医院抗菌药物实施方案

县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 根据县卫生局关于印发2011年全县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知的文件精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，特制定此方案。 一、指导思想 深入贯彻落实2011年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。 二、主要目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、组织领导 成立由院长任组长、分管院长任副组长，各相关股室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入年度考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。 （一）成立县中医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组。抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组下设办公室，办公室叶娘华同志兼任办公室主任。 （二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。领导小组负责制定医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。 四、专项整治工作内容 （一）开展抗菌药物应用基本情况调查。 医教股对我院院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前10名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。 （二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。规范化建设感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医教股要严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 （四）加强抗菌药物购用管理。 药剂科对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。并将抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）要向省卫生厅备案。 （五）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。 住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%， I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。 （六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 院感科要加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，应及时采取有效干预措施。 （七）加强临床微生物标本检测。 各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。药学部、微生物实验室按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应等相关数据信息，感控办加强督办管理。 （八）严格医师和药师资质管理。 医教股对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。 （九）落实抗菌药物处方点评制度。 医教股、药剂科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，抽查各临床科室以及类切口手术和介入手术治疗病例。对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。 （十）建立抗菌药物合理应用监管体系。 医教股建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。根据检测情况对各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。 （十一）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院将依法给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权，吊销医师执业证书等处理。对于存在严重问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改。 （十二）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。 医院通过宣传单、宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。 五、整治工作步骤 （一）自查自纠。要求各临床科室按照县卫生局2011年全县抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，对本科抗菌药物使用情况进行自查自纠。 （二）督导检查。按照省、市统一部署和要求，并结合2011年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动和医院等级评审组织开展抗菌药物临床应用专项检查，请各临床科室做好省、市检查组对我院督导检查的准备工作。 医院将组织人员对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。 加强抗菌药物应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，使我院抗菌药物临床应用能力和管理水平逐步转入制度化、规范化的轨道。