急性心梗的病情观察及护理

急 性 心 肌 梗 死 的病 情 观 察 及 护 理郑 州 大 学 附 属 洛 阳 中 心 医 院 心 内 科陈 艳 1 21 关 于 急 性 心 肌 梗 死2 病 情 的 判 断3 一 般 护 理 与 观 察4 溶 栓 剂 抗 凝 血 治 疗 后 的 观 察5 症 状 观 察6 并 发 症 的 观 察 目 录 3概 念急 性 心 肌 梗 死 是 冠 状 动 脉 急 性 、 持 续 性 缺 血 缺氧 所 引 起 的 心 肌 坏 死 。 临 床 上 多 有 剧 烈 而 持 久的 胸 骨 后 疼 痛 ， 休 息 及 硝 酸 酯 类 药 物 不 能 完 全缓 解 ， 伴 有 血 清 心 肌 酶 活 性 增 高 及 进 行 性 心 电图 变 化 ， 可 并 发 心 律 失 常 、 休 克 或 心 力 衰 竭 ，常 可 危 及 生 命 。 病 因1.过 劳2.激 动3.暴 饮 暴 食4.寒 冷 刺 激5.便 秘6.吸 烟 、 大 量 饮 酒 4 临 床 表 现 51.突 然 发 作 剧 烈 而 持 久 的 胸 骨 后 或 心 前 区 压 榨性 疼 痛休 息 和 含 服 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解 ， 常 伴 有 烦 躁不 安 、 出 汗 、 恐 惧 或 濒 死 感 。2.少 数 患 者 无 疼 痛一 开 始 即 表 现 为 休 克 或 急 性 心 力 衰 竭 。 63.部 分 患 者 疼 痛 位 于 上 腹 部可 能 误 诊 为 胃 穿 孔 、 急 性 胰 腺 炎 等 急 腹 症 ；少 数 患 者 表 现 颈 部 、 下 颌 、 咽 部 及 牙 齿 疼 痛 ，易 误 诊 。4.神 志 障 碍可 见 于 高 龄 患 者 。 75.全 身 症 状难 以 形 容 的 不 适 、 发 热 。6.胃 肠 道 症 状表 现 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 等 ， 下 壁 心 肌 梗 死 患者 更 常 见 。 87.心 律 失 常见 于 75% 95%患 者 ， 发 生 在 起 病 的 1 2周 内 ，以 24小 时 内 多 见 ， 前 壁 心 肌 梗 死 易 发 生 室 性 心律 失 常 ， 下 壁 心 肌 梗 死 易 发 生 心 率 减 慢 、 房 室传 导 阻 滞 。8.心 力 衰 竭主 要 是 急 性 左 心 衰 竭 ， 在 起 病 的 最 初 几 小 时 内易 发 生 ， 也 可 在 发 病 数 日 后 发 生 ， 表 现 为 呼 吸困 难 、 咳 嗽 、 发 绀 、 烦 躁 等 症 状 。 99.低 血 压 、 休 克急 性 心 肌 梗 死 时 由 于 剧 烈 疼 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、出 汗 、 血 容 量 不 足 、 心 律 失 常 等 可 引 起 低 血 压 ，大 面 积 心 肌 梗 死 （ 梗 死 面 积 大 于 40%） 时 心 排血 量 急 剧 减 少 ， 可 引 起 心 源 性 休 克 ， 收 缩 压80mmH g， 面 色 苍 白 ， 皮 肤 湿 冷 ， 烦 躁 不 安 或神 志 淡 漠 ， 心 率 增 快 ， 尿 量 减 少 （ 20ml/h） 。 实 验 室 检 查1.心 电 图特 征 性 改 变 为 新 出 现 Q波 及 ST段 抬 高 和 ST-T动 态 演 变 。2.心 肌 坏 死 血 清 生 物 标 志 物 升 高肌 酸 激 酶 同 工 酶 （ CK-MB） 及 肌 钙 蛋 白 （ T或 I） 升 高是 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 的 重 要 指 标 。 可 于 发 病 3 6小 时 开始 增 高 ， CK-MB于 3 4d恢 复 正 常 ， 肌 钙 蛋 白 于 11 14天 恢 复 正 常 。 G OT和 LDH 诊 断 特 异 性 差 ， 目 前 已 很 少应 用 。 10 实 验 室 检 查3.检 测 心 肌 坏 死 血 清 生 物 标 志 物采 用 心 肌 钙 蛋 白 I/肌 红 蛋 白 /肌 酸 激 酶 同 工 酶（ CK-MB） 的 快 速 诊 断 试 剂 ， 可 作 为 心 肌 梗 死突 发 时 的 快 速 的 辅 助 诊 断 ， 被 越 来 越 多 的 应 用 。4.其 他 11 并 发 症1.心 脏 破 裂2.室 壁 瘤 可 发 生 在 心 肌 梗 死 早 期 或 梗 死 灶 已 纤维 化 的 愈 合 期3.附 壁 血 栓 形 成4.心 律 失 常5.心 力 衰 竭 和 心 源 性 休 克6.心 肌 梗 死 后 综 合 征 12 病 情 的 判 断1. 意 识应 特 别 注 意 是 否 有 突 然 的 意 识 丧 失 、 尖 叫 、 鼾声 等 异 常 反 应 。 若 发 现 异 常 ， 应 及 时 通 知 医 师 ，并 积 极 配 合 检 查 ， 直 至 病 人 脱 离 危 险 ， 否 则 可造 成 不 良 后 果 ， 如 心 室 颤 动 、 心 搏 骤 停 等 ， 危及 生 命 。 13 2 胸 痛为 最 早 、 最 突 出 的 临 床 症 状 。 其 部 位 、 性 质 与 心绞 痛 相 似 ， 但 程 度 更 剧 烈 ， 持 续 时 间 更 长 ， 休 息和 含 服 硝 酸 甘 油 不 易 缓 解 ， 常 伴 有 出 汗 、 烦 躁 、恐 惧 、 濒 死 感 等 。 在 实 际 的 临 床 实 践 中 ， 要 注 意与 心 绞 痛 的 区 别 。 14 153 心 功 能 及 生 命 征(1)呼 吸 严 重 呼 吸 困 难 ， 端 坐 呼 吸 ， 咳 粉 红 色泡 沫 样 痰 ， 两 肺 布 满 哮 鸣 音 和 大 、 小 水 泡 者 ，应 迅 速 报 告 医 师 ， 并 协 同 及 时 处 理 。(2)血 压 若 收 缩 压 90mmHg或 比 心 肌 梗 死 前 血压 低 45mmHg以 上 时 ， 提 示 有 心 源 性 休 克 存 在 。 (3)体 温 四 肢 是 否 温 暖 ， 来 判 断 是 否 四 肢 末梢 循 环 良 好 。 出 冷 汗 时 ， 说 明 末 梢 循 环 不良 ， 很 可 能 是 心 排 血 量 低 或 者 是 血 容 量 不足 。 同 时 应 密 切 观 察 中 心 静 脉 压 。(4)脉 搏 若 有 室 性 期 前 收 缩 (早 搏 )应 注 意 每分 钟 期 前 收 缩 次 数 ， 及 时 报 告 医 师 ， 并 进行 相 应 的 紧 急 处 理 。 P-R间 期 ： 0.28sP P P 16 (5)尿 量 是 反 映 末 梢 循 环 的 敏 感 指 标 ， 若 尿 量 5次 min， 并 且 期 前 收 缩 落 在 前 一 个心 搏 的 易 损 期 ， 则 常 为 心 室 颤 动 的 先 兆 ， 易 造成 心 搏 骤 停 。 28 (3)呼 吸 若 发 现 病 人 有 呼 吸 急 促 ， 不 能 平 卧 、烦 躁 不 安 、 冷 汗 、 咳 嗽 、 咳 泡 沫 血 痰 ， 提 示 有急 性 左 心 衰 ， 应 立 即 通 知 医 师 及 时 处 理 。 (4)体 温 病 人 体 温 如 持 续 增 高 ， 1周 后 仍 不 下降 ， 提 示 有 继 发 肺 部 及 其 他 部 位 的 感 染 。 29 并 发 症 的 观 察若 病 人 突 然 意 识 丧 失 ， 血 压 测 不 到 ， 脉 搏 摸 不到 ， 心 音 听 不 清 ， 可 能 是 心 脏 破 裂 、 心 室 颤 动 、心 搏 骤 停 。若 病 人 的 心 功 能 在 短 期 内 明 显 降 低 ， 心 前 区 听到 杂 音 ， 可 能 是 乳 头 肌 缺 血 坏 死 等 所 致 ， 应 积极 与 B超 室 联 系 ， 明 确 诊 断 。 30 IIV1 31若 病 人 出 现 偏 瘫 、 呼 吸 困 难 可 能 是 因 为 左 室 附壁 血 栓 诱 发 脑 血 栓 ； 同 时 也 能 引 起 其 他 如 肾 、脾 动 脉 及 四 肢 动 脉 损 害 或 梗 死 等 ， 也 需 要 及 时对 症 处 理 。 谢 谢 ！ 32