精神科药物的合理使用

2021-8-20 5-1 精 神 药 物 的 合 理 使 用 2021-8-20 5-2 什 么 是 合 理 用 药 ？WHO合 理 用 药 （ rational use of dyug,RUD）定 义 ： “ 要 求 患 者 接 受 的 药 物 适 合 他 们 的 临 床 需求 ， 药 物 的 剂 量 符 合 他 们 个 体 需 求 ， 疗 程足 够 ， 并 且 费 用 低 廉 。 ” 2021-8-20 5-3 WHO： 合 理 用 药 的 标 准p处 方 的 药 应 为 适 宜 的 药 物 ；p在 适 宜 的 时 间 ， 以 公 众 能 支 付 的 价 格 保 证药 物 供 应 ；p正 确 的 调 剂 处 方 ；p以 准 确 的 剂 量 ， 正 确 的 用 法 和 疗 程 服 用 药物 ；p确 保 药 物 质 量 安 全 有 效 。 2021-8-20 5-4 什 么 是 适 宜 地 合 理 用 药 ？药 物 剂 量 适 宜给 药 时 间 和 间 隔 适 宜给 药 途 径 适 宜给 药 疗 程 适 宜 2021-8-20 5-5 常 见 不 合 理 用 药 用 药 与 诊 断 不 符 ； 用 药 剂 量 或 用 法 不 正 确 ； 同 一 患 者 同 时 使 用 两 种 以 上 相 同 药 理 机 制 的 药 物 ； 用 有 潜 在 临 床 意 义 的 药 物 相 互 作 用 或 药 物 配 伍 禁 忌 ； 超 剂 量 用 药 ； 超 说 明 书 用 药 ； 盲 目 联 合 用 药 ； 不 按 疗 程 用 药 ， 频 繁 换 药 ； 随 意 增 减 剂 量 ； 用 药 时 机 不 对 ； 2021-8-20 5-6 怎 样 合 理 安 排 给 药 时 间 间 隔 ？药 物 清 除 半 衰 期治 疗 指 数 的 高 低 LD50/ED50药 物 特 点 ： 镇 静 作 用 强 的 可 晚 上 服 ； 激 活作 用 强 的 可 白 天 服 ； 起 效 快 的 镇 静 催 眠 药可 睡 前 服 （ 唑 吡 坦 ）食 物 的 影 响 ： 提 高 生 物 利 用 度 （ 舍 曲 林 30%、齐 拉 西 酮 100%） 2021-8-20 5-7 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p精 神 分 裂 症 阳 性 症 状疗 效 ： 氯 氮 平 奥 氮 平 利 培 酮 齐 拉 西 酮 喹 硫 平氯 氮 平 需 监 测 血 象药 物 受 体 D2 a1 M4 谷 氨 酸 r- 氨 基 丁酸 A 氯 氮 平 * * * * *利 培 酮 * *奥 氮 平 * * * *齐 拉 西 酮 * *喹 硫 平 * * 2021-8-20 5-8 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p精 神 分 裂 症 阴 性 症 状 疗 效 ： 齐 拉 西 酮 喹 硫 平 利 培 酮 奥 氮 平 氯 氮 平药 物 受 体 D1 5-HT2A氯 氮 平 * *利 培 酮 * *奥 氮 平 * *齐 拉 西 酮 * *喹 硫 平 * * 2021-8-20 5-9 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p精 神 分 裂 症 攻 击 行 为 DA能 升 高 可 引 起 攻 击 阻 断 D2受 体 由 强 到 弱 疗 效 ： 利 培 酮 齐 拉 西 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 氯 氮 平 阻 断 H1-R产 生 镇 静 阻 断 H1受 体 由 强 到 弱 疗 效 ： 氯 氮 平 奥 氮 平 喹 硫 平 利 培 酮 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 2021-8-20 5-10 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p精 神 分 裂 症 自 杀 行 为 5-HT能 低 下 可 引 起 冲 动 增 加 NE低 下 导 致 抑 郁 DA升 高 引 起 幻 觉 妄 想 疗 效 ： 有 高 度 自 杀 危 险 患 者 首 选 氯 氮 平 或 奥 氮 平 （ 多 受 体作 用 ) 自 杀 2021-8-20 5-11 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p抗 躁 狂药 物 受 体 D2 a1 H1 r- 氨 基 丁 酸 A 氯 氮 平 * * * *利 培 酮 * * *奥 氮 平 * * * *齐 拉 西 酮 * * *喹 硫 平 * * * 疗 效 ： 奥 氮 平 氯 氮 平 利 培 酮 齐 拉 西 酮 喹 硫 平 2021-8-20 5-12 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p抗 精 神 病 药 物 的 椎 体 外 系 反 应 (阻 断 黑 -纹 的 D2-R) 氟 哌 啶 醇 氯 丙 嗪 利 培 酮 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 奥 氮 平 喹硫 平 氯 氮 平p高 催 乳 素 血 症 （ 阻 断 结 -漏 的 D2-R） 利 培 酮 氟 哌 啶 醇 氯 丙 嗪 奥 氮 平 齐 拉 西 酮 喹 硫 平 氯 氮 平 阿 立 哌 唑 2021-8-20 5-13 根 据 药 物 作 用 机 制 选 药p抗 胆 碱 能 效 应 （ 阻 断 M1-R）氯 氮 平 奥 氮 平 喹 硫 平 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 利 培 酮p抗 a1-R效 应 镇 静 ： 氯 氮 平 奥 氮 平 喹 硫 平 利 培 酮 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑直 立 性 低 血 压 ： 氯 氮 平 氯 丙 嗪 利 培 酮 喹 硫 平 奥 氮 平 齐 拉 西 酮 p抗 D2-R效 应 急 性 椎 体 外 系 反 应 ： 利 培 酮 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 奥 氮 平 氯 氮 平 喹 硫 平p抗 H1-R效 应高 血 糖 高 血 脂 ： 氯 氮 平 奥 氮 平 喹 硫 平 利 培 酮 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 2021-8-20 5-14 根 据 药 物 特 点 选 药非 典 型 抗 精 神 病 药 齐 拉 西 酮 通 过 对 5-HT2A和 D2受 体 的 联 合 拮 抗 达 到 抗 精 神 病 效 应 。但 是 它 还 独 有 5-HT和 NE再 摄 取 抑 制 作 用 ，起 到 抗 抑 郁 的 作 用 。齐 拉 西 酮 影 响 QTc间 期 2021-8-20 5-15 治 疗 精 神 分 裂 症 认 知 障 碍 不 考 虑 经 济 问 题 ： 齐 拉 西 酮 阿 立 哌 唑 利 培 酮 考 虑 经 济 问 题 ： 阿 立 哌 唑 利 培 酮 齐 拉 西 酮治 疗 精 神 分 裂 症 抑 郁 症 状 精 神 分 裂 症 伴 抑 郁 、 焦 虑 和 失 眠 ： 喹 硫 平 或 奥 氮 平 精 神 分 裂 症 伴 阻 滞 性 抑 郁 ： 齐 拉 西 酮 或 阿 立 哌 唑根 据 药 物 特 点 选 药 2021-8-20 5-16 精 神 药 物 的 药 动 学 相 互 作 用 合 用 药 物 作 用 结 果 产 生 原 因氯 丙 嗪 +阿 米 替 林 CPZ浓 度 增 加 抑 制 CYP2D6酶奋 乃 静 +帕 罗 西 汀 奋 乃 静 浓 度 增 加 2-21倍 ， 椎体 外 系 不 良 反 应 增 加 抑 制 CYP2D6酶氯 氮 平 +氟 西 汀 氯 氮 平 浓 度 增 加 50%以 上 ，导 致 镇 静 、 抽 搐 等 后 者 抑 制 CYP1A2、CYP2D6、 CYP3A4酶氯 氮 平 +氟 伏 沙 明 氯 氮 平 浓 度 增 加 5-10倍 ， 导致 镇 静 、 抽 搐 等 后 者 抑 制 CYP1A2酶奥 氮 平 +氟 伏 沙 明 奥 氮 平 浓 度 增 加 1倍 后 者 抑 制 CYP1A2酶利 培 酮 +氟 伏 沙 明 利 培 酮 浓 度 明 显 增 加 ， 可 发 生 神 经 毒 性 综 合 症 后 者 抑 制 CYP2D6酶 2021-8-20 5-17 精 神 药 物 的 药 动 学 相 互 作 用合 用 药 物 作 用 结 果 产 生 原 因利 培 酮 +氟 西 汀 利 培 酮 和 代 谢 物 血 药 浓 度 升 高75%， 产 生 EPS和 催 乳 素 增 加 后 者 抑 制 CYP2D6酶利 培 酮 +帕 罗 西 汀 利 培 酮 和 代 谢 物 血 药 浓 度 升 高75%， 产 生 EPS和 催 乳 素 增 加 后 者 抑 制 CYP2D6酶氟 伏 沙 明 +米 氮 平 米 氮 平 浓 度 增 加 4倍 ， 5-HT综合 症 风 险 增 加 前 者 CYP1A2、CYP2D6、 CYP3A4酶拉 莫 三 嗪 +舍 曲 林 拉 莫 三 嗪 浓 度 升 高 1倍 ， 面 部潮 红 后 者 抑 制 UGT1A4酶碳 酸 锂 +髓 袢 利 尿 剂 血 锂 浓 度 多 变 ， 注 意 监 测 2021-8-20 5-18 精 神 药 物 的 药 动 学 相 互 作 用 环 丙 沙 星 抑 制 CYP1A2， 理 论 上 增 加 奥 氮 平 血 药 浓 度 一 倍 以上 卡 马 西 平 诱 导 CYP1A2和 CYP3A4， 加 速 奥 氮 平 代 谢 ， 降 低奥 氮 平 血 药 浓 度 吸 烟 诱 导 CYP1A2， 加 速 奥 氮 平 代 谢 ， 降 低 奥 氮 平 血 药 浓 度 食 物 ： 四 蔬 （ 青 菜 、 萝 卜 、 大 白 菜 和 荠 菜 ） 、 一 荤 （ 碳 烤肉 ） 、 两 饮 料 （ 柠 檬 汁 和 葡 萄 柚 汁 ） 诱 导 CYP1A2， 理 论 上降 低 奥 氮 平 血 药 浓 度 2021-8-20 5-19 抗 精 神 病 药 物 选 择 与 比 较 （ 1）典 型 抗 精 神 病 药受 体 结 合 特 征 ： D2受 体疗 效 ： 仅 对 阳 性 症 状 有 效副 作 用 ：EPS心 动 过 速 、 ST改 变 、 QT延 长 、 猝 死体 重 增 加 ， 性 欲 减 退 ， 认 知 损 害继 发 阴 性 症 状 2021-8-20 5-20 比 较 ： （ 2）典 型 抗 精 神 病 药 的 不 足 ， 相 当 比 例 的 病 人 疗 效 不 佳对 阴 性 、 认 知 和 情 感 症 状 疗 效 差副 反 应 多 ， 有 些 相 当 严 重 甚 至 致 命应 用 不 方 便依 从 性 低 2021-8-20 5-21 分 三 组非 典 型 抗 精 神 药 多 受 体 结 合 ： 氯 氮 平 、 奥 氮 平 、 喹 硫 平主 要 作 用 于 5-HT2： 利 培 酮 、 齐 拉 西 酮选 择 性 作 用 于 D2： 阿 米 舒 必 利 （ 氨 磺 必 利 ）非 典 型 抗 精 神 药 的 结 合 特 性5-HT2 D2比 较 ： （ 3） 2021-8-20 5-22 比 较 （ 4）阳 性 症 状 ， 非 难 治 性 病 人非 典 型 抗 精 神 病 药 的 疗 效AA更 有 效 阴 性 症 状AA肯 定 优 于 CA对 原 发 性 阴 性 症 状 有 效其 他 症 状抑 郁 、 焦 虑 症 状 和 自 杀认 知 症 状 2021-8-20 5-23 比 较 （ 5）优 点缺 点 无 EPS或 很 少 EPS奥 氮 平 、 利 培 酮 无 严 重 心 血 管 的 不 良 反 应至 今 未 发 现 有 过 量 中 毒 的 报 道较 少 增 加 泌 乳 素 的 分 泌 （ 除 外 利 培 酮 和 阿 米 舒 必 利 ）较 少 性 功 能 方 面 的 副 作 用体 重 增 加 5 HT 2阻 断 作 用 氯 氮 平 奥 氮 平 利 培 酮 体 位 性 低 血 压 （ a1-R阻 断 作 用 ） AA的 安 全 性 2021-8-20 5-24 减 少 TD的危 险 性减 少运 动 症 状减 轻烦 躁 不 安改 善认 知 功 能减 轻阴 性 症 状 EPS发 生率 低 的 好 处增 加 服药 依 从 性EPS发 生 率 低是 非 典 型 抗 精 神 病 药 的 共 同 特 征 2021-8-20 5-25 比 较 （ 6） 药 价 -AA CA 经 济 学 评 价 -AA等 于 或 优 于 CA 费 用 AA使 用 前 后 ， 每 年 经 济 开 支 费 用 的 对 照 研 究直 接 药 费 上 升患 者 依 从 性 提 高 ， 生 活 质 量 改 善住 院 天 数 缩 短 20-60%， 住 院 次 数 和 费 用 减 少 60%间 接 支 出 显 著 减 少 ， 包 括 缺 勤 或 劳 动 力 丧 失 ， 家 庭 负担 与 照 料 ， 伴 发 躯 体 疾 病 ， 违 法 行 为 和 社 会 福 利 与 救 助的 支 出 等 2021-8-20 5-26Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214.K ane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8. 选 择 典 型 的 还 是 非 典 型 的 ？ 阴 性 症 状 抑 郁 症 状 和 认 知 损 害对 阳 性 症 状 疗 效 相 似更 易 耐 受 EPS少 疗 效 更 优 ：直 接 药 费 支 出 高 ， 间 接 支 出 显 著 减 少选 择 ： 非 典 型 2021-8-20 5-27 美 国 首 发 精 神 分 裂 症 的 治 疗 规 范第 一 步 ： 非 典 型 抗 精 神 病 药第 二 步 ： 第 二 种 非 典 型 抗 精 神 病 药第 三 步 ： 氯 氮 平 2021-8-20 5-28 非 典 型 抗 精 神 病 药 作 为一 线 药 物 (除 外 氯 氮 平 ) 起 始 剂 量 最 小 的 有 效 剂 量 根 据 个 体 反 应 逐 渐 增 加 确 实 需 要 时 ， 在 治 疗 4周 后 才 将 剂 量 增 加 到 较 高 的 有 效 剂 量剂 量 和 剂 量 的 递 增合 并 用 药 通 常 为 单 用 普 通 剂 量 无 效 且 未 出 现 EPS， 可 考 虑 合 并 用 药 2021-8-20 5-29 结 论 适 合 长 期 应 用 ， 巩 固 疗 效 ， 预 防 复 发 有 助 于 病 人 康 复 ， 回 归 社 会 ， 提 高 病 人 的 生 活 质 量首 先 使 用 AA （ 不 包 括 氯 氮 平 ）从 急 性 期 的 早 期 就 开 始 有 效 治 疗 阴 性 和 阳 性 症 状 ， 提 高 疗 效 ， 作 用 谱 广 没 有 或 很 少 EPS， 安 全 性 高 ， 更 好 的 依 从 性精 神 分 裂 症 患 者 有 更 多 康 复 的 机 会 2021-8-20 5-30 非 典 型 抗 精 神 病 药 作 为 一 线 药 物根 据 疗 效 ： 奥 氮 平 、 利 培 酮 、 奎 硫 平 和 氨 磺 必 利选 择 哪 一 种 ？根 据 安 全 性 ：奥 氮 平 ： 体 重 增 加 氟 哌 啶 醇利 培 酮 、 氨 磺 必 利 ： EPS， 泌 乳 素 分 泌齐 拉 西 酮 ： 恶 心 ， 呕 吐 ， QT延 长 2021-8-20 5-31 闭 经泌 乳骨 质 疏 松 症阳 痿男 子 乳 房 女 性 化 催 乳 素 的持 续 升 高性 功 能 障 碍血 浆 催 乳 素 的 持 续 升 高 -引 起 的 可 能 后 果 2021-8-20 5-32奥 氮 平 的疗 效 和 安 全 性 有 效 控 制 兴 奋 激 越 阳 性 症 状 有 效 阴 性 症 状 有 效 改 善 抑 郁 症 状改 善 生 活 质 量不 影 响 催 乳 素不 增 加糖 尿 病 风 险可 控 制 的体 重 增 加心 脏 安 全 性 高发 生 急 性 EPS和 TD少 或 无有 效 预 防 复 发有 效 改 善 认 知 功 能奥 氮 平 能 有 效 治 疗 精 神 分 裂 症 2021-8-20 5-33 恶 性 综 合 征 发 病 率 ： 0.02%2.4% 病 因 ： 抗 精 神 病 药 剂 量 过 大 ， 阻 断 黑 质 -纹 状 体 通 路 的 D2受体 ， 引 起 严 重 椎 体 外 系 反 应 ； 阻 断 下 丘 脑 -脊 髓 交 感 神 经 通路 的 D2受 体 ， 引 起 交 感 神 经 节 前 神 经 元 脱 抑 制 性 兴 奋 ， 引起 震 颤 产 热 大 汗 脱 水 高 热 。 典 型 症 状 ： 1.严 重 椎 体 外 系 反 应 ： 包 括 肌 张 力 升 高 、 震 颤和 吞 咽 困 难 ； 2.交 感 神 经 功 能 亢 进 ： 包 括 心 动 过 速 、 大 汗和 发 热 ， 高 热 可 伴 意 识 障 碍 。 治 疗 ： 1.对 因 治 疗 ： 停 用 抗 精 神 病 药 和 碳 酸 锂 ， 选 用 多 巴胺 部 分 激 动 剂 金 刚 烷 胺 200300 mg/d.2.对 症 治 疗 ： 物 理降 温 、 补 液 、 维 持 酸 碱 和 电 解 质 平 衡 。 2021-8-20 5-34 非 典 型 抗 精 神 病 药 的 撤 药 综 合 征 D2-R超 敏 综 合 征 表 现 为 突 然 撤 药 后 1-2天 内 精 神 症 状 快 速 发 作 ， 可 伴 有 椎 体 外 系 反 应 和 高 催 乳素 血 症 。 5-HT2A-R超 敏 综 合 征 表 现 为 突 然 撤 药 时 ， 出 现 神 经 症 状 （ 震 颤 、 肌 阵 挛 和 反 射 亢 进 ） 、 精 神 症 状（ 激 越 ） 、 交 感 神 经 症 状 （ 寒 战 、 发 热 、 出 汗 、 血 压 升 高 ） 、 副 交 感 神 经 症状 （ 腹 泻 ） 。 胆 碱 受 体 超 敏 综 合 征 表 现 为 突 然 撤 药 时 ， 引 起 拟 胆 碱 能 效 应 ， 出 现 失 眠 、 坐 立 不 安 、 鼻 漏 、 胃 肠 蠕动 增 加 （ 恶 心 、 呕 吐 和 腹 泻 ） 。 H 1-R超 敏 综 合 征 表 现 为 突 然 撤 药 时 ， 引 起 拟 H1-R效 应 ， 出 现 焦 虑 、 失 眠 、 激 越 、 坐 立 不 安 。 2021-8-20 5-35 抑 郁 障 碍 的 药 物 治 疗通 过 提 高 5-HT和 NE能 ， 抗 抑 郁 ； 通 过 抗 a1 受 体 、 抗 胆 碱 受 体 、 抗 组 织胺 H1受 体 效 应 产 生 镇 静 ， 治 疗 焦 虑 。 三 环 类 抗 抑 郁 药 （ TCAs） ： 阿 米 替 林 多 虑 平 老 年 病 人 慎 用 SSRI: 5-HT 五 朵 金 花 一 线 药 物 SNRI:文 拉 法 辛 度 洛 西 汀 一 线 药 物 米 氮 平 如 何 选 择 :症 状 躯 体 疾 病 及 使 用 的 药 物 起 效 时 间 如 果 无 效 :时 间 剂 量 诊 断 （ 双 相 ？ 有 精 神 病 性 症 状 ？ ）抗 抑 郁 效 果 ;文 拉 法 辛 米 氮 平 SSRI大 剂 量 或 联 合 使 用 多 种 抗 抑 郁 剂 要 注 意 5-HT综 合 征 的 风 险 2021-8-20 5-36 焦 虑 障 碍 的 药 物 治 疗 焦 虑 障 碍 的 一 线 药 物 选 择 SSRI SNRI 丁 螺 环 酮焦 虑 障 碍 的 二 线 药 物 选 择 BDZ 避 免 滥 用 ！ 5-HT 1A受 体 部 分 激 动 剂 ： 坦 度 螺 酮 TCA 2021-8-20 5-37 焦 虑 障 碍 的 药 物 治 疗强 迫 症 的 药 物 治 疗 美 国 规 则 系 统 推 荐 ： 当 第 一 种 SSRI 无 效 时 ， 换 第 二 种 SSRI， 当 第 二 种SSRI无 效 时 ， 换 氯 丙 咪 嗪 。 抗 强 迫 效 应 ： 氯 丙 咪 嗪 氟 伏 沙 明 舍 曲 林 氟 西 汀 2021-8-20 5-38 催 眠 药 的 合 理 使 用 第 一 代 ： 巴 比 妥 类 药 物 、 水 合 氯 醛 和 导 眠 能 第 二 代 ： 苯 二 氮 卓 类 药 物 第 三 代 ： 唑 吡 坦 、 佐 匹 克 隆 、 扎 来 普 隆 2021-8-20 5-39 使 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 注 意 事 项 老 人 跌 倒 和 髋 部 骨 折 资 料 显 示 ： 65岁 以 上 的 失 眠 老 人 ， 服 与 不 服 BZDs的 跌 倒率 都 高 ， 但 不 失 眠 的 老 人 服 BZDs不 增 加 跌 倒 率 。 但 65岁 以 上 的 老 人 ， 服 长 效 BZDs（ 如 安 定 、 氟 西 泮和 氯 硝 西 泮 ） ， 显 著 增 加 跌 倒 和 髋 部 骨 折 率 ， 是 老 人 的 致死 原 因 之 一 。 短 效 药 （ 如 咪 达 唑 仑 ） 更 容 易 出 现 跌 倒 和 髋 部 骨 折 。 调 查 显 示 ： 1222例 髋 部 骨 折 手 术 的 病 人 ， 其 中 病 人 在 髋部 骨 折 前 180天 内 使 用 的 镇 静 催 眠 药 和 其 他 药 物 ， 结 果 服唑 吡 坦 的 髋 部 骨 折 差 异 比 为 ： 唑 吡 坦 1.95、 BZDs1.46、抗 精 神 病 药 1.61， 抗 抑 郁 药 1.46 2021-8-20 5-40 第 三 代 催 眠 药 使 用 注 意 事 项 诱 发 抑 郁 Z字 催 眠 药 激 动 a1亚 单 位 上 的 BZD受 体 ， 引 起 镇 静 /催 眠 效应 ， 后 者 引 发 抑 郁 。 2021-8-20 5-41 三 种 非 苯 二 氮 卓 类 药 物 比 较扎 来 普 隆 唑 吡 坦 佐 匹 克 隆化 学 结 构 吡 唑 嘧 啶 咪 唑 嘧 啶 环 吡 咯结 合 受 体 均 为 BZ1起 效 时 间 15 - 30 分 钟 1.2小 时 1.52小 时服 用 时 间 入 睡 前 、 夜 半 醒 来 时 、 午 休 、旅 途 （ 按 需 ） 入 睡 前 入 睡 前半 衰 期 1小 时 2.5小 时 5小 时宿 醉 效 应 最 小 较 小 小停 药 反 弹 无 有 有影 响 驾 驶 几 乎 没 有 有 有 副 反 应 更 少 少 少 2021-8-20 5-42