（优质课件）肾肿瘤

1 肾肿瘤的诊断与治疗大纲 1.掌握：肾癌、肾盂癌的病理分期、临床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉：肾癌、肾盂癌的病因、病理特点和治疗原则。 3.了解：肾母细胞瘤的临床表现、诊断和治疗。 2 教材 教材：外科学（第7版） 性质：全国高职高专院校教材“十二五”职业教育国家规划教材、高职高专院校教材 主编：龙明 王立义 出版社：人民卫生出版社 出版时间：2014年8月第7版 3 教学重点、难点 1.肾癌、肾盂癌的诊断标准及临床表现和病理分期。 2.肾癌、肾盂癌的治疗原则。 4 提问什么是肿瘤？实体肿瘤如何治疗？举例目前学习过的外科肿瘤疾病？ 5 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生增生与异常分化所形成的新生物。乳腺 癌 甲状腺癌 脂肪瘤 皮下纤维瘤 6 肾透明细胞癌 7 8 肾癌只是肾肿瘤的常见表现肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。 9 常见良性肾肿瘤肾血管平滑肌瘤（错构瘤）肾腺瘤（肾皮质腺瘤）与肾癌较难区别。多为尸检发现。 肾嗜酸细胞瘤 不能通过影像学来确诊，穿刺活检也难确诊。占肾肿瘤的3-5%其它 血管瘤；脂肪瘤；纤维瘤；肾球旁细胞瘤（肾囊肿 内容物为清亮的浆液性液体） 10 肾癌的病因及病理引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。 肾癌常累及一侧肾脏，多单发。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，经血液和淋巴转移。 11 肾 癌 的 病 理 分 型肾 透 明 细 胞 癌乳 头 状 肾 细 胞 癌肾 嫌 色 细 胞 癌Bellini集 合 管 癌未 分 类 肾 细 胞 癌 12 临床表现 肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1.血 尿 、 疼 痛 和 肿 块 (肾癌三联征） 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。 13 副瘤综合征10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征， 常见有发热、高血压、血沉增快等。 发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起； 高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。 14 转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状如、咳嗽、咯血、病理骨折、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。 15 辅助检查诊断特点1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查。 16 17 18 19 20 辅助检查诊断特点3. CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。 21 22 23 肾透明细胞癌 24 肾透明细胞癌大体呈实性双侧或多中心病灶 5%癌细胞含有脂质，呈黄色。肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化，切面呈五彩状着色。钙化和骨化见于坏死区域，10%-15影像学上可以显示钙化影。肾透明细胞癌 25 肾 透 明 细 胞 癌 病 理 26 这又会是肾癌中的那种类型？ 27 28 乳头状肾细胞癌 29 乳头状肾细胞癌 30 31 乳头状肾细胞癌 32 33 肾嫌色细胞癌 34 35 肾嫌色细胞癌36 ） 37 38 Bellini集合管癌 39 40 髓样癌 41 肾髓样癌 42 新分类更符合肾癌发生和转归规律嗜 酸 细 胞 瘤I型 乳 头 状 肾 癌 嫌 色 细 胞 癌低 危 组 透 明 细 胞 癌II型 乳 头 状 肾 癌 高 危 组 透 明 细 胞 癌含 肉 瘤 样 成 分 的 混 合 癌肾 集 合 管 癌预 后 好预 后 差 43 44 45 46 肾 癌 诊 断 注 意 要 点l早 期 诊 断 极 其 重 要 ， 常 规 体 检 是 主 要 手 段1. 早 期 肾 癌 无 症 状 ， 出 现 症 状 至 少 1/3伴 转 移2. 早 期 肾 癌 治 愈 率 80%， 甚 至 可 以 保 留 患 侧 肾 脏 ； 晚 期肾 癌 生 存 期 1年 左 右 ， 且 无 治 愈 药 物l 80%以 上 体 检 发 现l 诊 断 流 程 ： B超 -强 化 CT-MRI、 B超 造 影 、 PET-CTl 3CM以 上 肾 癌 CT诊 断 率 90%以 上l 常 见 症 状 ： 血 尿 、 肿 块 、 腰 痛 、 消 瘦 47 根 治 性 肾 切 除 是 标 准 外 科 治 疗腹腔镜肾癌根治术 48 为 什 么 选 择 肾 部 分 切 除 术 ? 49 什 么 是 肾 部 分 切 除 术 ?切 除 肿 瘤 及 临 近 肾 组 织 ,同 时 保 留 大 部 分 正 常 肾 组 织的 手 术 方 式 50 51 哪 些 患 者 适 宜 肾 部 分 切 除 术 ? NSS绝 对 适 应 证 ： 肾 癌 发 生 于 解 剖 性 或 功 能 性 的 孤 立 肾 ，根 治 性 肾 切 除 术 将 会 导 致 肾 功 能 不 全 或 尿 毒 症 的 患 者 ， 如先 天 性 孤 立 肾 、 对 侧 肾 功 能 不 全 或 无 功 能 者 、 以 及 双 侧 肾癌 等 。 52 NSS相 对 适 应 证 ： 肾 癌 对 侧 肾 存 在 某 些 良 性 疾 病 ，如 肾 结 石 、 慢 性 肾 盂 肾 炎 或 其 他 可 能 导 致 肾 功 能 恶化 的 疾 病 （ 如 高 血 压 ， 糖 尿 病 ， 肾 动 脉 狭 窄 等 ） 患者 。 53 NSS选 择 适 应 证 ： 临 床 分 期 T1a期 （ 肿 瘤 4cm） ，肿 瘤 位 于 肾 脏 周 边 ， 单 发 的 无 症 状 肾 癌 ， 对 侧 肾 功能 正 常 者 可 选 择 实 施 NSS。 54 肾 部 分 切 除 术 （ PN） 后 总 生 存 率 优 于 根 治 性 肾 切除 术 （ RN) 与 肾 切 除 术 比 较 ， PN术 后 患 者 出 现 心 血 管 疾 病 、 肾 功 能 损 害 的 几 率 分 别减 少 28 和 35 。 Huang WC from USA,AUA 2 0 0 7 Abs4 9 3RN 2 ,5 4 7 ； PN 5 4 9 cases5 年 生 存 率 RN 6 8 %； PN 7 5 % P0 .0 0 1RN:PN 术 后 死 亡 风 险HR1 .2 9 ， P 0 .0 1RN增 加 心 血 管 疾 病 发生 几 率 ： HR 1 .1 9 P0 .0 0 1 55 56 病理多数为尿路上皮细胞肿瘤，可单发、亦可多发。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。 临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。 57 肾 盂 癌 体 征 常 不 明 显 ， 尿 细 胞 学检 查 可 以 发 现 癌 细 胞 。 尿 路 造影 。 膀 胱 镜 检 查 ， 必 要 时 逆 行肾 盂 造 影 ， 输 尿 管 镜 检 查 ， 组织 活 检 。 B超 、 CT、 MRI检 查 对肾 盂 癌 的 诊 断 及 与 其 他 疾 病 的鉴 别 诊 断 有 重 要 价 值 。 诊 断 58 59 60 61 62 治疗原则标 准 的 手 术 方 法 是 切 除 患 肾 及 全 长 输 尿管 ， 包 括 输 尿 管 开 口 部 位 的 膀 胱 壁 切除 。 部 分 小 的 肿 瘤 也 可 以 通 过 内 镜 手 术 切 除或 电 灼 烧 凝 固 ， 术 后 行 膀 胱 灌 注 化 疗药 物 ， 预 防 膀 胱 的 种 植 转 移 。 63 64 肾 母 细 胞 瘤 （ nephroblastoma） 又 称肾 胚 胎 瘤 或 Wilms瘤肾 母 细 胞 瘤 （ nephroblastoma） 又 称 肾 胚 胎瘤 或 Wilms瘤 ， 是 小 儿 泌 尿 系 统 中 最 常 见 的恶 性 肿 瘤 ， 约 占 小 儿 恶 性 实 体 肿 瘤 的 8%24%。病 理 肾 母 细 胞 瘤 可 发 生 于 肾 实 质 的 任 何 部位 ， 增 长 迅 速 ， 有 纤 维 假 膜 。 肾 母 细 胞 瘤 从胚 胎 性 肾 组 织 发 生 ， 由 间 质 、 上 皮 和 胚 芽 三种 成 分 组 成 的 恶 性 混 合 瘤 。 65 临 床 表 现 90%在 7岁 以 前 发 病 ， 诊 断 时年 龄 1 5岁 占 75%，腹 部 肿 块 是 最 常 见 也 是 最 重 要 的 症状 表 面 光 滑 ， 中 等 硬 度 ， 无 压 痛 ，有 一 定 活 动 度 。 66 诊 断 小 儿 发 现 上 腹 部 较 光 滑 肿 块 ，即 应 想 到 肾 母 细 胞 瘤 的 可 能 。 B超 、X线 检 查 、 CT及 MRI对 诊 断 有 决 定意 义 。 肾 母 细 胞 瘤 须 与 巨 大 肾 积 水 、肾 上 腺 神 经 母 细 胞 瘤 鉴 别 。 67 治 疗 肾 母 细 胞 瘤 是 应 用 手 术 、 化 疗和 放 疗 综 合 治 疗 效 果 最 好 的 小 儿 恶性 实 体 肿 瘤 ， 综 合 治 疗 可 显 著 提 高术 后 生 存 率 。 2-3年 内 无 复 发 可 以 认为 治 愈 。 68 69 70 71 讨论 讨论肾盂癌与肾癌的鉴别点？ 肾母细胞瘤属于肾盂癌还是肾癌？下课后思考题： 思考肾癌和肾盂癌为何常见单发一侧肾脏，为何少见双侧同时发病？ 提前预先自学膀胱癌并思考为何肾盂癌可合并膀胱种植转移，而膀胱癌极少见合并肾盂癌，肾盂癌时需切除患侧部分膀胱，而膀胱癌不需要切除肾脏？ 72 Thank you for attendance 73