agi和肠内营养PPT课件

低 灌 注机 械 通 气 炎 症 因 子 高 血 糖电 解 质 紊 乱疾 病 本 身儿 茶 酚 胺 、 阿 片 类 、 丙 泊 酚 等 1.动 力 障 碍 ： 胃 轻 瘫 、 反 流 、 肠 麻 痹 、 肠 内 营 养 不 耐 受2.屏 障 受 损 机 械 屏 障 ：化 学 屏 障：生 物 屏 障：免 疫 屏 障：缺 血 -再 灌 注 肠 粘 膜 损 伤 通 透 性 增 加胃 酸 、 胆 汁 、 溶 菌 酶 、 粘 多 糖 、 水 解 酶 等 减 少菌 群 失 调SIgA减 少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 急 性 胃 肠 损 伤 重 症 患 者 肠 道 功 能 障 碍 ESICM推 荐 意 见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 4 AG I 级有 明 确 病 因 ， 胃 肠 道 功 能 部 分 受 损 。 基 本 原 理 ： 胃 肠 道 症 状 常 常 发 生 在 机 体 经 历 一 个 打 击（ 如 手 术 、 休 克 等 ） 之 后 ， 具 有 暂 时 性 和 自 限 性的 特 点 。 举 例 ： 腹 部 术 后 早 期 恶 心 、 呕 吐 ； 休 克 早 期 肠 鸣 音消 失 、 肠 动 力 减 弱 。 AG I 级 的 处 理n 建 议 损 伤 后 24-48小 时 尽 早 给 予 肠 内 营 养 (1B)。n 尽 可 能 减 少 损 伤 胃 肠 动 力 的 药 物 （ 如 儿 茶 酚 胺 、 阿 片类 药 物 ） 的 使 用 (1C)。 AG I 级胃 肠 道 不 具 备 完 整 的 消 化 和 吸 收 功 能 ， 无 法 满 足机 体 对 营 养 物 质 和 水 的 需 求 。 胃 肠 功 能 障 碍 未 影 响 患者 一 般 状 况 。 基 本 原 理 ： AG I通 常 发 生 在 没 有 针 对 胃 肠 道 的 干 预 的 基 础 上 ，或 者 当 腹 部 手 术 造 成 的 胃 肠 道 并 发 症 较 预 期 更 严 重 时 ，此 时 亦 认 为 发 生 AG I 级 。 AG I 级举 例 ： 胃 轻 瘫 伴 大 量 胃 潴 留 或 返 流 、 下 消 化 道 麻 痹 、 腹泻 、 腹 腔 内 高 压 (IAH ) 级 （ 腹 内 压 (IAP) 12-15mmH g） 、 胃 内 容 物 或 粪 便 中 可 见 出 血 、 存 在 喂 养不 耐 受 （ 尝 试 肠 内 营 养 途 径 72小 时 未 达 到 20kcal/kg BW/day目 标 ） 。 AG I 级 的 处 理n IAH 的 治 疗 (1D)；n 恢 复 胃 肠 道 功 能 ， 如 应 用 胃 肠 动 力 药 (1C)；n 开 始 或 维 持 肠 内 营 养 ； 如 果 发 生 大 量 胃 潴 留 或 返 流 ，或 喂 养 不 耐 受 ， 可 尝 试 给 予 少 量 的 肠 内 营 养 (2D)； n 胃 轻 瘫 患 者 ， 当 促 动 力 药 无 效 时 ， 考 虑 给 予 幽 门 后 营养 (2D)。 AG I 级给 予 干 预 处 理 后 ， 胃 肠 功 能 仍 不 能 恢 复 ， 整 体 状况 没 有 改 善 。临 床 常 见 于 肠 内 喂 养 （ 红 霉 素 、 放 置 幽 门 后 管 等 ）后 ， 喂 养 不 耐 受 持 续 得 不 到 改 善 ， 导 致 MODS进 行 性恶 化 。 AG I 级持 续 喂 养 不 耐 受 大 量 胃 潴 留 、 持 续 胃 肠 道 麻痹 、 肠 道 扩 张 出 现 或 恶 化 、 IAH 进 展 至 级 (IAP 15-20mmH g) 、 腹 腔 灌 注 压 下 降 (APP) ( 60mmH g) 。喂 养 不 耐 受 状 态 出 现 ， 可 能 与 MODS的 持 续 或 恶 化 相关 。 AG I 级n 监 测 和 处 理 IAH (1D)。n 排 除 其 他 腹 腔 疾 病 ， 如 胆 囊 炎 、 腹 膜 炎 、 肠 道 缺 血 。n 尽 早 停 用 导 致 胃 肠 道 麻 痹 的 药 物 (1C)。 n 避 免 给 予 早 期 的 肠 外 营 养 （ 住 ICU前 7天 ） 以 降 低 院内 感 染 发 生 率 (2B)。n 需 常 规 尝 试 性 给 予 少 量 的 肠 内 营 养 (2D)。 AG I 级AG I逐 步 进 展 ， MODS和 休 克 进 行 性 恶 化 ， 随 时有 生 命 危 险 。患 者 一 般 状 况 急 剧 恶 化 ， 伴 远 隔 器 官 功 能 障 碍 。 AG I 级肠 道 缺 血 坏 死 、 导 致 失 血 性 休 克 的 胃 肠 道 出 血 、Ogilvies 综 合 征 、 需 要 积 极 减 压 的 腹 腔 间 隔 室 综 合 症 (ACS) 。保 守 治 疗 无 效 ， 需 要 急 诊 剖 腹 手 术 或 其 他 急 救 处 理 （ 如结 肠 镜 减 压 ） (1D)。 重 症 患 者 肠 道 功 能 障 碍 ESICM推 荐 意 见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 4 1.重症患者急性胃肠损伤 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 早 期 肠 内 营 养 的 临 床 意 义n 恢 复 正 常 的 肠 道 通 透 性n 防 止 肠 源 性 感 染n 提 高 免 疫 力n 纠 正 代 谢 紊 乱n 避 免 肠 功 能 衰 竭 的 发 生n 改 善 危 重 病 人 的 预 后 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 早 期 喂 养 提 高 应 用 血 管 活 性 药 物 患 者 的 生 存 率 Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268707 patients467 patients 使 用 血 管 加 压 素 两 天 以 上 患 者前 瞻 性 数 据 的 回 顾 性 分 析生 存 率 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 n不 提 倡 常 规 进 行 幽 门 后 喂 养n如 果 单 次 残 留 超 过 500ml， 建 议 暂 停 胃 内 营 养 ， 考虑 给 予 幽 门 后 喂 养 (2D)。n如 果 误 吸 危 险 性 很 大 或 经 胃 喂 养 后 表 现 不 耐 受 ， 则应 通 过 留 置 在 小 肠 的 营 养 管 进 行 喂 养 （ C 级 ） 成 年 危 重 患 者 营 养 评 估 与 支 持 治 疗 指 南 （ 2 0 0 9 ）美 国 危 重 病 医 学 会 、 美 国 肠 内 肠 外 营 养 学 会 制 订Crit Care Med 2 0 0 9 ； 3 7 （ 5 ） ： 1 7 5 7 1 7 6 1 复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 Bengmark tube1 双 重 功 能 快 速 移 动 ： 胃 动 力 正 常 时 ， 在 8-12小 时 内 通 过 幽 门 安 全 固 定 ： 具 有 专 利 的 螺 旋 形 管 道 将 其 自 身 固 定 在 空 肠 锚 定 效 果 ： 减 少 自 发 的 移 位 胃 动 力 正 常 时 ， 鼻 肠 管 将 自 行 通 过 幽 门 ；在 没 有 胃 动 力 的 情 况 下 ， 可 用 药 物 激 发 ， 如 胃 复 安 ，红 霉 素鼻 肠 管 也 可 在 X线 透 视 下 或 在 内 窥 镜 （ 如 十 二 指 肠 镜 ，胃 镜 ） 的 帮 助 下 通 过 幽 门2.具 有 记 忆 功 能 的 螺 旋 型 管 道 ,有 利 于 通 过 幽 门 ，并 能 以 理 想 的 状 态 停 留 在 小 肠 肠 腔 内 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 4.肠内营养不耐受的对策 n目的：避 免 营 养 支 持 相 关 的 并 发 症 ， 如 高 血 糖 、高 碳 酸 血 症 、 淤 胆 与 脂 肪 沉 积 等n急性应 激期热量供给：20-25千卡/Kg/日 (C级)n应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)n如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)。 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . 胃肠道不耐受患者的发生率 P0 .0 0 1 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . P0 .0 5 P0 .0 5 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . P0 .0 5 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2 0 1 0 ,2 5 (4 ):4 0 3 -4 1 4AGI 1-3AGI 0 AGI 4 胃 ： 胃 动 力 减 退胃 潴 留反 流 误 吸肠 ：消 化 吸 收 能 力 下 降肠 屏 障 功 能 损 伤 胃 排 空 快易 消 化 吸 收有 效 维 护 肠 屏 障促 进 肠 功 能 恢 复 百 普 力三 大 营 养 物 质 供 能 比 80%短 肽 +15%氨 基 酸低 脂 肪 ， 其 中 50%为 MCT不 含 膳 食 纤 维 67%33% 1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)。 胃 排 空 快 ， 减 少 腹 胀 、 反 流 、 误 吸 风 险有 效 维 护 肠 道 屏 障 ， 降 低 肠 源 性 感 染 发 生 率消 化 吸 收 利 用 率 高 ， 高 效 补 充 蛋 白 质减 轻 胃 肠 道 负 担 ， 耐 受 性 更 好 Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and G LP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion 预 消 化 （ 短 肽 ）配 方整 蛋 白 配 方 n Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 n Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition.2002 n Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005n Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2006 n Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2011 胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！ 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 常 见 表 现n 腹 泻 、 腹 胀n 恶 心 、 呕 吐n 胃 肠 道 出 血n 肠 瘘 病 理 生 理 基 础肠 道 水 肿 ： 低 蛋 白 血 症 、 输 注 大 量 晶 体菌 群 失 调 ： 抗 生 素 相 关 腹 泻肠 内 营 养 输 注 技 术 不 良药 物 ： 导 泻 剂 等n肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂n消化酶减少n肠系膜血流减少：缺血缺氧 改 进 肠 内 营 养 耐 受 的 策 略优 化 输 注 技 术幽 门 后 喂 养病 因 处 理监 测选 择 适 当 的 制 剂 和 消 化 液 /酶 补 充 加 热 器控 制 速 度逐 渐 加 大 浓 度保 证 无 菌 、 不变 质消 化 液 回 输 、添 加 消 化 酶 谢 谢 ！