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低 灌 注机 械 通 气 炎 症 因 子 高 血 糖电 解 质 紊 乱疾 病 本 身儿 茶 酚 胺 、 阿 片 类 、 丙 泊 酚 等 1.动 力 障 碍 : 胃 轻 瘫 、 反 流 、 肠 麻 痹 、 肠 内 营 养 不 耐 受2.屏 障 受 损 机 械 屏 障 :化 学 屏 障:生 物 屏 障:免 疫 屏 障:缺 血 -再 灌 注 肠 粘 膜 损 伤 通 透 性 增 加胃 酸 、 胆 汁 、 溶 菌 酶 、 粘 多 糖 、 水 解 酶 等 减 少菌 群 失 调SIgA减 少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 急 性 胃 肠 损 伤 重 症 患 者 肠 道 功 能 障 碍 ESICM推 荐 意 见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 4 AG I 级有 明 确 病 因 , 胃 肠 道 功 能 部 分 受 损 。 基 本 原 理 : 胃 肠 道 症 状 常 常 发 生 在 机 体 经 历 一 个 打 击( 如 手 术 、 休 克 等 ) 之 后 , 具 有 暂 时 性 和 自 限 性的 特 点 。 举 例 : 腹 部 术 后 早 期 恶 心 、 呕 吐 ; 休 克 早 期 肠 鸣 音消 失 、 肠 动 力 减 弱 。 AG I 级 的 处 理n 建 议 损 伤 后 24-48小 时 尽 早 给 予 肠 内 营 养 (1B)。n 尽 可 能 减 少 损 伤 胃 肠 动 力 的 药 物 ( 如 儿 茶 酚 胺 、 阿 片类 药 物 ) 的 使 用 (1C)。 AG I 级胃 肠 道 不 具 备 完 整 的 消 化 和 吸 收 功 能 , 无 法 满 足机 体 对 营 养 物 质 和 水 的 需 求 。 胃 肠 功 能 障 碍 未 影 响 患者 一 般 状 况 。 基 本 原 理 : AG I通 常 发 生 在 没 有 针 对 胃 肠 道 的 干 预 的 基 础 上 ,或 者 当 腹 部 手 术 造 成 的 胃 肠 道 并 发 症 较 预 期 更 严 重 时 ,此 时 亦 认 为 发 生 AG I 级 。 AG I 级举 例 : 胃 轻 瘫 伴 大 量 胃 潴 留 或 返 流 、 下 消 化 道 麻 痹 、 腹泻 、 腹 腔 内 高 压 (IAH ) 级 ( 腹 内 压 (IAP) 12-15mmH g) 、 胃 内 容 物 或 粪 便 中 可 见 出 血 、 存 在 喂 养不 耐 受 ( 尝 试 肠 内 营 养 途 径 72小 时 未 达 到 20kcal/kg BW/day目 标 ) 。 AG I 级 的 处 理n IAH 的 治 疗 (1D);n 恢 复 胃 肠 道 功 能 , 如 应 用 胃 肠 动 力 药 (1C);n 开 始 或 维 持 肠 内 营 养 ; 如 果 发 生 大 量 胃 潴 留 或 返 流 ,或 喂 养 不 耐 受 , 可 尝 试 给 予 少 量 的 肠 内 营 养 (2D); n 胃 轻 瘫 患 者 , 当 促 动 力 药 无 效 时 , 考 虑 给 予 幽 门 后 营养 (2D)。 AG I 级给 予 干 预 处 理 后 , 胃 肠 功 能 仍 不 能 恢 复 , 整 体 状况 没 有 改 善 。临 床 常 见 于 肠 内 喂 养 ( 红 霉 素 、 放 置 幽 门 后 管 等 )后 , 喂 养 不 耐 受 持 续 得 不 到 改 善 , 导 致 MODS进 行 性恶 化 。 AG I 级持 续 喂 养 不 耐 受 大 量 胃 潴 留 、 持 续 胃 肠 道 麻痹 、 肠 道 扩 张 出 现 或 恶 化 、 IAH 进 展 至 级 (IAP 15-20mmH g) 、 腹 腔 灌 注 压 下 降 (APP) ( 60mmH g) 。喂 养 不 耐 受 状 态 出 现 , 可 能 与 MODS的 持 续 或 恶 化 相关 。 AG I 级n 监 测 和 处 理 IAH (1D)。n 排 除 其 他 腹 腔 疾 病 , 如 胆 囊 炎 、 腹 膜 炎 、 肠 道 缺 血 。n 尽 早 停 用 导 致 胃 肠 道 麻 痹 的 药 物 (1C)。 n 避 免 给 予 早 期 的 肠 外 营 养 ( 住 ICU前 7天 ) 以 降 低 院内 感 染 发 生 率 (2B)。n 需 常 规 尝 试 性 给 予 少 量 的 肠 内 营 养 (2D)。 AG I 级AG I逐 步 进 展 , MODS和 休 克 进 行 性 恶 化 , 随 时有 生 命 危 险 。患 者 一 般 状 况 急 剧 恶 化 , 伴 远 隔 器 官 功 能 障 碍 。 AG I 级肠 道 缺 血 坏 死 、 导 致 失 血 性 休 克 的 胃 肠 道 出 血 、Ogilvies 综 合 征 、 需 要 积 极 减 压 的 腹 腔 间 隔 室 综 合 症 (ACS) 。保 守 治 疗 无 效 , 需 要 急 诊 剖 腹 手 术 或 其 他 急 救 处 理 ( 如结 肠 镜 减 压 ) (1D)。 重 症 患 者 肠 道 功 能 障 碍 ESICM推 荐 意 见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 4 1.重症患者急性胃肠损伤 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 成年危重患者营养评估与支持治疗指南(2009)美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009; 37(5):17571761 早 期 肠 内 营 养 的 临 床 意 义n 恢 复 正 常 的 肠 道 通 透 性n 防 止 肠 源 性 感 染n 提 高 免 疫 力n 纠 正 代 谢 紊 乱n 避 免 肠 功 能 衰 竭 的 发 生n 改 善 危 重 病 人 的 预 后 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 早 期 喂 养 提 高 应 用 血 管 活 性 药 物 患 者 的 生 存 率 Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268707 patients467 patients 使 用 血 管 加 压 素 两 天 以 上 患 者前 瞻 性 数 据 的 回 顾 性 分 析生 存 率 成年危重患者营养评估与支持治疗指南(2009)美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009; 37(5):17571761 n不 提 倡 常 规 进 行 幽 门 后 喂 养n如 果 单 次 残 留 超 过 500ml, 建 议 暂 停 胃 内 营 养 , 考虑 给 予 幽 门 后 喂 养 (2D)。n如 果 误 吸 危 险 性 很 大 或 经 胃 喂 养 后 表 现 不 耐 受 , 则应 通 过 留 置 在 小 肠 的 营 养 管 进 行 喂 养 ( C 级 ) 成 年 危 重 患 者 营 养 评 估 与 支 持 治 疗 指 南 ( 2 0 0 9 )美 国 危 重 病 医 学 会 、 美 国 肠 内 肠 外 营 养 学 会 制 订Crit Care Med 2 0 0 9 ; 3 7 ( 5 ) : 1 7 5 7 1 7 6 1 复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 Bengmark tube1 双 重 功 能 快 速 移 动 : 胃 动 力 正 常 时 , 在 8-12小 时 内 通 过 幽 门 安 全 固 定 : 具 有 专 利 的 螺 旋 形 管 道 将 其 自 身 固 定 在 空 肠 锚 定 效 果 : 减 少 自 发 的 移 位 胃 动 力 正 常 时 , 鼻 肠 管 将 自 行 通 过 幽 门 ;在 没 有 胃 动 力 的 情 况 下 , 可 用 药 物 激 发 , 如 胃 复 安 ,红 霉 素鼻 肠 管 也 可 在 X线 透 视 下 或 在 内 窥 镜 ( 如 十 二 指 肠 镜 ,胃 镜 ) 的 帮 助 下 通 过 幽 门2.具 有 记 忆 功 能 的 螺 旋 型 管 道 ,有 利 于 通 过 幽 门 ,并 能 以 理 想 的 状 态 停 留 在 小 肠 肠 腔 内 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 4.肠内营养不耐受的对策 n目的:避 免 营 养 支 持 相 关 的 并 发 症 , 如 高 血 糖 、高 碳 酸 血 症 、 淤 胆 与 脂 肪 沉 积 等n急性应 激期热量供给:20-25千卡/Kg/日 (C级)n应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)n如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值),可考虑补充静脉营养(E级)。 成年危重患者营养评估与支持治疗指南(2009)美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009; 37(5):17571761 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . 胃肠道不耐受患者的发生率 P0 .0 0 1 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . P0 .0 5 P0 .0 5 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . P0 .0 5 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2 0 1 2 2 2 ;3 0 7 (8 ):7 9 5 -8 0 3 . ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2 0 1 0 ,2 5 (4 ):4 0 3 -4 1 4AGI 1-3AGI 0 AGI 4 胃 : 胃 动 力 减 退胃 潴 留反 流 误 吸肠 :消 化 吸 收 能 力 下 降肠 屏 障 功 能 损 伤 胃 排 空 快易 消 化 吸 收有 效 维 护 肠 屏 障促 进 肠 功 能 恢 复 百 普 力三 大 营 养 物 质 供 能 比 80%短 肽 +15%氨 基 酸低 脂 肪 , 其 中 50%为 MCT不 含 膳 食 纤 维 67%33% 1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%), 其次为游离氨基酸(33%)。 胃 排 空 快 , 减 少 腹 胀 、 反 流 、 误 吸 风 险有 效 维 护 肠 道 屏 障 , 降 低 肠 源 性 感 染 发 生 率消 化 吸 收 利 用 率 高 , 高 效 补 充 蛋 白 质减 轻 胃 肠 道 负 担 , 耐 受 性 更 好 Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and G LP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion 预 消 化 ( 短 肽 )配 方整 蛋 白 配 方 n Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 n Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition.2002 n Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005n Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2006 n Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2011 胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂! 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 常 见 表 现n 腹 泻 、 腹 胀n 恶 心 、 呕 吐n 胃 肠 道 出 血n 肠 瘘 病 理 生 理 基 础肠 道 水 肿 : 低 蛋 白 血 症 、 输 注 大 量 晶 体菌 群 失 调 : 抗 生 素 相 关 腹 泻肠 内 营 养 输 注 技 术 不 良药 物 : 导 泻 剂 等n肠粘膜结构改变:坏死脱落、糜烂n消化酶减少n肠系膜血流减少:缺血缺氧 改 进 肠 内 营 养 耐 受 的 策 略优 化 输 注 技 术幽 门 后 喂 养病 因 处 理监 测选 择 适 当 的 制 剂 和 消 化 液 /酶 补 充 加 热 器控 制 速 度逐 渐 加 大 浓 度保 证 无 菌 、 不变 质消 化 液 回 输 、添 加 消 化 酶 谢 谢 !
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