关于H7N9培训医疗救治学习

H7N9型 禽 流 感 培 训 H7 N9 型 禽 流 感 是 一 种 新 型 禽 流 感 ， 于 2 0 1 3 年 3 月 底 在上 海 和 安 徽 两 地 率 先 发 现 。 H7 N9 型 禽 流 感 是 全 球 首 次 发现 的 新 亚 型 流 感 病 毒 ， 尚 未 纳 入 我 国 法 定 报 告 传 染 病 监测 报 告 系 统 ， 并 且 至 2 0 1 3 年 4 月 初 尚 未 有 疫 苗 推 出 。 被 该病 毒 感 染 均 在 早 期 出 现 发 热 等 症 状 ， 至 2 0 1 3 年 4 月 尚 未 证实 此 类 病 毒 是 否 具 有 人 传 染 人 的 特 性 ， 上 海 2 名 患 者 抢 救无 效 死 亡 ， 安 徽 滁 州 1 名 患 者 正 在 南 京 抢 救 中 。 目 录l疾 病 简 介l症 状l治 疗l信 息l确 认 症 状l政 府 措 施l预 防 措 施l卫 生 措 施 病 毒 简 介 H7N9是 禽 流 感 的 一 种 亚 型 。 流 感 病 毒 颗 粒 外 腊 由 两 型 表 面糖 蛋 白 覆 盖 ， 一 型 为 植 物 血 凝 素 （ 即 H） ， 一 型 为 神 经 氨 酸 酶（ 即 N） ， H又 分 15个 亚 型 ， N分 9个 亚 型 。 所 有 人 类 的 流 感 病毒 都 可 以 引 起 禽 类 流 感 ， 但 不 是 所 有 的 禽 流 感 病 毒 都 可 以 引 起人 类 流 感 ， 禽 流 感 病 毒 中 ， H5、 H7、 H9可 以 传 染 给 人 ， 其 中H5为 高 致 病 性 。 依 据 流 感 病 毒 特 征 可 分 为 HxNx共 135种 亚 型 ，H7N9亚 型 禽 流 感 病 毒 是 其 中 的 一 种 ， 既 往 仅 在 禽 间 发 现 ， 未发 现 过 人 的 感 染 情 况 。 这 个 病 毒 的 生 物 学 特 点 、 致 病 力 、 传 播力 ， 还 没 有 依 据 进 行 分 析 判 断 。 症 状 发 热 、 咳 嗽 等 急 性 呼 吸 道 感 染 症 状 ， 尤 其 是 会 出 现 高 热 、 呼 吸 困 难 。应 对 措 施 病 例 出 现 后 ， 当 地 卫 生 部 门 高 度 重 视 ， 及 时 采 取 了 临 床 救 治 、 流 行 病学 调 查 、 标 本 采 集 与 送 检 、 密 切 接 触 者 医 学 观 察 等 措 施 ， 并 加 强 了 对 不 明原 因 肺 炎 病 例 的 监 测 工 作 。 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 对 此 次 疫 情 高 度 重 视 ， 接 到 重 症 不 明 原 因肺 炎 疫 情 报 告 后 ， 立 即 向 上 海 、 安 徽 和 江 苏 派 出 专 家 工 作 组 ， 指 导 当 地 开展 患 者 的 救 治 和 调 查 工 作 ， 召 开 多 部 门 会 商 会 ， 对 疫 情 性 质 进 行 分 析 研 判 ， 并 安 排 部 署 了 相 关 调 查 、 防 控 和 应 对 准 备 工 作 。 中 国 疾 控 中 心 接 到 病例 报 告 和 送 检 标 本 后 ， 及 时 开 展 了 疫 情 风 险 研 判 和 实 验 室 检 测 研 究 ， 明 确了 相 关 病 原 学 诊 断 。 治 疗 基 因 序 列 分 析 显 示 ， 该 病 毒 对 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 类抗 流 感 病 毒 药 物 敏 感 。 根 据 其 他 型 别 流 感 抗 病 毒 治 疗 的经 验 ， 发 病 后 早 期 使 用 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 类 抗 流 感 病 毒药 物 可 能 是 有 效 的 ， 但 对 人 类 新 发 现 的 H7N9禽 流 感 病毒 感 染 的 特 异 性 治 疗 手 段 仍 需 观 察 研 究 。 信 息 上 海 市 患 者 李 某 ， 男 ，87岁 ， 2013年 3月 4日 经 积极 抢 救 无 效 死 亡 ； 上 海 市 患 者 吴 某 ， 男 ，27岁 ， 2013年 3月 10日 经 积极 抢 救 无 效 死 亡 ； 安 徽 省 滁 州 市 患 者 韩 某 ，女 ， 35岁 ， 正 在 江 苏 南 京 积极 救 治 。 2013年 3月 30日 ，国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会组 织 专 家 ， 根 据 病 例 的 临 床表 现 、 实 验 室 检 测 和 流 行 病学 调 查 结 果 ， 诊 断 3名 患 者为 人 感 染 H7N9禽 流 感 确 诊病 例 。 3例 确 诊 病 例 主 要 表现 ： 典 型 的 病 毒 性 肺 炎 ，起 病 急 ， 病 程 早 期 均 有高 热 （ 38 以 上 ） 、 咳嗽 等 呼 吸 道 感 染 症 状 。起 病 5-7天 出 现 呼 吸 困难 ， 重 症 肺 炎 并 进 行 性加 重 ， 部 分 病 例 可 迅 速发 展 为 急 性 呼 吸 窘 迫 综合 症 并 死 亡 。确 认 症 状 政 府 措 施 2 0 1 3 年 3 月 2 9 日 ， 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 从 患 者 的 标 本中 分 离 到 H7 N9 禽 流 感 病 毒 。 3 月 3 0 日 ， 中 国 国 家 卫 生 和 计 划生 育 委 员 会 组 织 专 家 ， 依 据 病 例 的 临 床 表 现 、 实 验 室 检 测 和流 行 病 学 调 查 结 果 ， 诊 断 为 人 感 染 H7 N9 禽 流 感 确 诊 病 例 。 疫 情 发 生 后 ， 当 地 政 府 已 按 照 相 关 预 案 和 方 案 开 展 防 控工 作 ， 开 展 医 务 人 员 培 训 和 预 检 分 诊 工 作 ， 对 密 切 接 触 者 进行 医 学 观 察 ， 对 相 关 疫 点 进 行 终 末 消 毒 ， 并 储 备 必 要 的 药 品、 器 械 ， 做 好 病 例 救 治 准 备 工 作 。 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员会 将 继 续 密 切 关 注 疫 情 进 展 ， 根 据 疫 情 形 势 及 时 采 取 有 效 措施 ， 切 实 保 障 公 众 健 康 。 上 述 病 例 有 关 情 况 已 及 时 向 世 界 卫 生 组 织 、 港 澳 台 地 区和 有 关 国 家 通 报 。 安 徽 省 此 外 ， 安 徽 省 卫 生 厅 下 发 紧 急 通 知 ， 要 求 各 地 医 疗 机 构 进 一 步 加 强 对不 明 原 因 肺 炎 和 流 感 样 病 例 监 测 。 截 至 2 0 1 3 年 4 月 1 日 ， 当 地 与 患 者 有 过 密 切 接 触 的 人 员 均 未 出 现 临 床 异常 表 现 。北 京 市 北 京 市 疾 控 中 心 副 主 任 庞 星 火 表 示 ， 北 京 市 流 感 发 病 已 成 下 降 趋 势 ， 从实 验 室 监 测 情 况 来 看 并 未 发 现 有 H7 系 列 病 原 出 现 ， 根 据 卫 生 委 昨 天 对 人 感 染禽 流 感 的 通 报 ， 将 于 2 0 1 3 年 4 月 1 日 起 加 强 对 该 流 感 病 原 的 监 测 ， 就 各 级 各 类医 疗 机 构 而 言 ， 将 加 强 对 不 明 原 因 肺 炎 患 者 的 关 注 ， 一 旦 发 现 疑 似 该 病 毒 感染 者 的 患 者 须 及 时 上 报 。 针 对 H7 N9 病 毒 不 在 本 市 日 常 检 测 体 系 中 的 现 状 ， 庞 星 火 透 露 ， 卫 生 委 将于 今 日 起 向 各 地 疾 控 部 门 下 发 针 对 该 病 原 的 检 测 试 剂 ， 因 尚 未 有 实 验 室 证 明该 类 病 原 体 在 人 际 间 传 播 ， 尚 只 在 禽 类 间 传 播 ， 因 此 市 民 无 需 恐 慌 。 卫 生 措 施 据 专 家 介 绍 ， 流 感 是 由 流 感 病 毒 引 起 的 一 种 急 性 呼 吸 道 传 染 病 。 流 感 病毒 可 分 为 甲 （ A） 、 乙 （ B） 、 丙 （ C） 三 型 。 其 中 ， 甲 型 流 感 依 据 流 感 病 毒特 征 可 分 为 HxNx共 1 3 5 种 亚 型 ， H7 N9 亚 型 禽 流 感 病 毒 只 是 其 中 的 一 种 ， 既 往仅 在 禽 间 发 现 ， 未 发 现 过 人 的 感 染 情 况 。 据 中 国 疾 控 中 心 报 告 ， 未 发 现 全 国流 感 活 动 水 平 异 常 升 高 。 专 家 认 为 ， 根 据 对 密 切 接 触 者 医 学 观 察 结 果 ， 未 提示 该 病 毒 具 有 较 强 的 人 传 人 能 力 。 专 家 提 示 ， 一 旦 出 现 发 热 、 咳 嗽 等 急 性 呼吸 道 感 染 症 状 ， 尤 其 是 出 现 高 热 、 呼 吸 困 难 者 ， 应 及 时 就 医 。 保 持 勤 洗 手 、咳 嗽 和 打 喷 嚏 时 遮 掩 口 鼻 等 个 人 卫 生 习 惯 ， 能 够 有 效 预 防 流 感 等 呼 吸 道 传 染疾 病 。 同 时 还 应 避 免 接 触 和 食 用 病 （ 死 ） 禽 、 畜 。普 通 人 员 流 感 是 一 种 急 性 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 。 勤 洗 手 、 室 内 勤 通 风 换 气 、 注 意营 养 、 保 持 良 好 体 质 有 利 于 预 防 流 感 等 呼 吸 道 传 染 病 。 出 现 打 喷 嚏 、 咳 嗽 等呼 吸 道 感 染 症 状 时 ， 要 用 纸 巾 、 手 帕 掩 盖 口 鼻 ， 预 防 感 染 他 人 。 此 外 ， 还 要 特 别 注 意 尽 量 避 免 直 接 接 触 病 死 禽 、 畜 。 医 务 人 员 由 于 医 务 人 员 比 普 通 公 众 接 触 患 有 感 染 性 疾 病 病 人 的 机 会 更 多 ， 建 议 医务 人 员 在 诊 治 病 人 过 程 中 采 取 必 要 的 防 护 措 施 。 在 接 诊 疑 似 或 确 诊 H7 N9 禽流 感 病 例 时 ， 应 采 取 有 效 的 防 护 措 施 ， 即 标 准 预 防 、 飞 沫 传 播 预 防 和 接 触 传播 预 防 措 施 。 人 感 染 H7N9禽 流 感 病 毒 病 原 学 特 点 及 实 验 室 检 测中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 卫 生 应 急 中 心 既 往 禽 H7 Nx病 毒 简 介 HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1LPAI H7Nx、 H7N2、 H7N3、H7N1、 H7N9 HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4HPAI H7N3（ Pakistan） HPAI H7N3LPAI H7N9 HPAI H7N3LPAI H7N9 禽 中 暴 发 的 H72006年 前 暴 发 的 均 为 HPAI H7欧 洲 ： 意 大 利 、 英 国 、 德 国 、 比 利 时 、 荷 兰 、 丹 麦 、 挪 威 、 捷 克 、 西 班 牙 、 瑞 典LPAI H7N8、 H7N9（ Korea） LPAI H7N9 近 年 来 人 感 染 禽 流 感 病 毒 病 例病 毒 亚 型 病 原 来 源 时 间 /国 家 病 例 数 /临 床 表 现A/H7N7 鸥 1980/美 国 3/结 膜 炎A/H7N7 鸭 1996/英 国 1/结 膜 炎A/H5N1 禽 1997/香 港 18/ILI， 肺 炎A/H9N2 鸡 1998/中 国 广 东 5/ ILI， 肺 炎A/H9N2 禽 1999/香 港 2/ILIA/H7N2 禽 2002/北 美 （ Virginia） 1/ILI， 血 清 学 诊 断A/H9N2 禽 2003/香 港 1/ILIA/H5N1 禽 2003/香 港 2/ ILI， 肺 炎 A/H7N7 禽 2003/荷 兰 89/结 膜 炎 、ILI、肺 炎 ; 1名 死 亡 病 例A/H5N1 禽 2003至 今 , 15个 国 家 602/ ILI, 肺 炎A/H7N2(NY/107) 来 源 不 清 2003/北 美 (New York)， 1/肺 炎A/H7N3 禽 2004/加 拿 大 2/结 膜 炎 、ILI; 1名 LPAI； 1名 HPAIA/H5N2 禽 2005/日 本 (Ibaraki) 13/无 临 床 症 状 ， 血 清 学 诊 断A/H7N2 禽 2007/英 国 (Wales) 1/结 膜 炎 、ILIA/H9N2 来 源 不 清 2007/香 港 1/ ILIA/H10N7 鸭 2004/埃 及 ( Ismaillia) 2/ ILIA/H10N7 来 源 于 疫 区 的 鸟 2010/悉 尼 (New South Wales) 7/上 呼 吸 道 感 染 症 状 、结 膜 炎 CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. http:/www.cdc.gov/flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm. 血 清 学 证 据 ： 人 感 染 H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs. H7感 染 人 （ 100人 ）美 国 、 英 国 、 意 大 利 、 荷 兰 、 加 拿 大 HPAILPAI19591/USA H7N7 19771/USA H7N71979-19804/USAH7N7 19961/EnglandH7N7 20021/ USAH7N2 20031/ USAH7N27/ ItalyH7N389/ NetherlandsH7N71 died 20041/ CanadaH7N31/ CanadaH7N3 20061/ NorfolkH7N3 20074/ WalesH7N22/ MexicoH7N3 美 洲 , 13欧 洲 , 5亚 洲 , 7共 25株均 为 LPAI无 感 染 人 病 例 亚 洲 ： 7株均 来 自 野 禽5株 韩 国2株 蒙 古 LPAI H7N9Nose (white bars) , lung (black bars)HPAI H7N3和 LAPI H7N9均 不 需 经 过 适 应 便 可 在 小 鼠 体内 有 效 复 制 ， 且 均 能 在 雪 貂 上 下 呼 吸 道 有 效 复 制 。HPAI H7N3LPAI H7N9 LPAI H7N9HPAI H7N3高 致 病 性 的 HPAI H7N3致 小 鼠 死 亡 ， 在 雪 貂模 型 中 可 通 过 接 触 传 播 ， 但 LAPI H7N9在 雪貂 模 型 中 不 传 播 。 A/Baers pochard/HuNan/414/2010(H7N1)A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7) 亚 型 ： H7N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N8野 禽 居 多LPAI 核 酸 检 测 从 3个 病 例 中 分 离 到 3株 病 毒 A/Shanghai/1 /2 0 1 3 (H7 N9 ) A/Shanghai/2 /2 0 1 3 (H7 N9 ) A/Anhui/1 /2 0 1 3 (H7 N9 )病 毒 分 离 三 株 H7N9病 毒 为 同 一 基 因 类 型PB2PB1HANPNAMPNSPA 6个 内 部 片 段 来 源 于 H9N2 序 列 测 定 序 列 特 点l 耐 药 性 分 析 对 烷 胺 类 药 物 是 耐 药 的 ， 即 M2蛋 白 25-42位 氨 基 酸 发 生 S31N突 变 。 均 对 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 类 药 物 ， 如 奥 斯 他 韦 （ 达 菲 ） 和 扎 那 米 韦 （ 依 乐 韦 ） 敏 感 。l HA连 接 肽 分 析 HA蛋 白 339位 连 接 肽 由 单 个 （ PKGRGLFG） 碱 性 氨 基 酸 组 成 ， 根 据 既 往 研 究 ， 具 有 这 种 序 列 特 点 的病 毒 对 禽 类 呈 低 致 病 性 。l 受 体 结 合 位 点 及 其 它 重 要 位 点 分 析 Shanghai/1/2013的 HA蛋 白 226-228位 氨 基 酸 属 于 禽 源 受 体 结 合 位 点 （ 为 QSG） 。 Shanghai/2/2013和 Anhui/1/2013的 HA蛋 白 226-228位 氨 基 酸 受 体 结 合 位 点 （ 为 LSG）l PB2蛋 白 627位 氨 基 酸 为 K， 提 示 致 病 性 增 强 。l NS1蛋 白 92位 氨 基 酸 为 D， 与 禽 流 感 病 毒 一 致 ， 而 与 人 流 感 病 毒 不 同 。 HA核 酸 同 源 性 比 较 A/northern_pintail/Akita/1370/2008_H7N7_Japan A/mallard/Korea/GG3/2007_H7N7_South_Korea A/environment/Mongolia/1-51/2007_H7N7_Mongolia A/duck/Korea/BC10/2007_H7N3_South_Korea A/duck/Mongolia/119/2008_H7N9_Mongolia A/duck/Korea/A349/2009_H7N2_South_Korea A/duck/Thailand/CU-LM7291T/2010_H7N6_Thailand A/quail/Thailand/CU-J2882/2009_H7N1_Thailand A/wild_bird/Korea/5-77/2005_H7N8_South_Korea A/duck/Zhejiang/12/2011_H7N3_China A/Shanghai/1/2013 A/Shanghai/2/2013 A/Anhui/1/2013 A/duck/Jiangxi/1742/03_H7N7_China A/wild_bird_feces/Korea/HDR16/2003_H7N2_South_Korea A/duck/Mongolia/867/2002_H7N1_Mongolia AY338455_A/Netherlands/127/03_H7N7_Netherlands AY338457_A/Netherlands/33/03_H7N7_Netherlands AY338459_A/Netherlands/219/2003_H7N7_Netherlands A/chicken/Italy/444/99_H7N1_Italy A/chicken/Italy/322/2001_H7N1_Italy A/quail/Italy/4610/2003_H7N2_Italy A/turkey/Italy/5425/2007_H7N3_Italy A/mallard/Sweden/100993/2008_H7N7_Sweden A/mute_swan/Hungary/5973/2007_H7N7_Hungary A/mallard/Italy/497-35/2006_H7_Italy A/goose/Czech_Republic/1848-K9/2009_H7N9_Czech_Republic A/mallard/Korea/822/2010_H7N7_South_Korea A/duck/Thailand/CU-10507T/2011_H7N4_Thailand A/wild_goose/Dongting/PC0360/2012_H7N7_China A/spot-billed_duck/Korea/447/2011_H7N9_South_Korea A/parrot/England/1174/94_H7N1_United_Kingdom A/ostrich/South_Africa/5352/92_H7N1_South_Africa AF028020_A/England/268/1996_H7N7_United_Kingdom GU053110_A/England/AV877/1996_H7N7_United_Kingdom A/England/AV877/1996_H7N7_United_Kingdom A/chicken/Pakistan/16/99/95_H7N3_Pakistan A/chicken/Karachi/NARC-23/2003_H7N3_Pakistan A/quail/Aichi/1/2009_H7N6_Japan A/duck/Hong_Kong/301/1978_H7N2_Hong_Kong A/black_kite/Egypt/054/2004_H7N7_Egypt A/chicken/Jena/1816/87_H7N7_Germany A/chicken/Hebei/1/2002_H7N2_China A/African_starling/England-Q/983/1979_H7N1_United_Kingdom A/duck/Vietnam/OIE-0178/2012_H7N1_Viet_Nam Eurasian A/mallard/New_Zealand/1365-355/2005_H7N7_New_Zealand A/equine/Prague/1/1956_H7N7_Czech_Republic A/equine/Cambridge/1/63_H7N7_United_Kingdom A/equine/Argentina/1/1977_H7N7_Argentina Equine A/chicken/Chile/184240-1/2002_H7N3_Chile A/cinnamon_teal/Bolivia/4537/2001_H7N3_Bolivia A/turkey/Oregon/1971_H7N3_USA A/shorebird/Delaware_Bay/274/1994_H7N5_USA A/mallard/Delaware/418/2005_H7N3_USA A/blue-winged_teal/Ohio/566/2006_H7N9_USA A/green-winged_teal/MD/648/2004_H7N3_USA CY015006_A/Canada/rv504/2004_H7N3_Canada A/goose/Nebraska/17097-4/2011_H7N9_USA CY125728_A/Mexico/InDRE7218/2012_H7N3_Mexico A/chicken/Jalisco/CPA1/2012_H7N3_Mexico A/pheasant/Minnesota/917/1980_H7N3_USA A/green-winged_teal/ALB/228/1985_H7N3_Canada A/laughing_gull/Delaware/22/2002_H7N3_USA A/duck/Guangdong/1/1996_H7N3_China A/turkey/New_York/Sg-00255/1994_H7N2_USA A/quail/PA/20304/1998_H7N2_USA A/Guinea_fowl/New_York/10196-7/2005_H7N2_USA A/chicken/New_York/63806-12/2005_H7N2_USA A/turkey/VA/66/02_H7N2_USA EU587368_A/New_York/107/2003_H7N2_USA A/Guinea_fowl/New_York/31621-8/2005_H7N2_USA American A/chicken/Victoria/1976_H7N7_Australia A/duck/Tasmania/277/2007_H7N2_Australia A/duck/Victoria/512/2007_H7N6_Australia A/chicken/Queensland/1994_H7N3_Australia A/chicken/New_South_Wales/2/1997_H7N4_Australia A/fowl/Egypt/45_H7N1_Egypt A/chicken/Japan/1925_H7N7_Japan A/duck/Taiwan/33/1993_H7N7_Taiwan A/chicken/Rostock/45/1934_H7N1_Germany A/FPV/Dutch/1927_H7N7_United_Kingdom A/chicken/Brescia/1902_H7N7_Italy 100 100 99 100 100 1001001008182887399100 10091 100 100100 100 100100 78 100 92 100 1009994 99 89 100 78 10087 8410087 78 917896 71100 9888 98 100 100 76989798 100 98 8699 92 89937099 0.05 H7进 化 树红 色 标 记 为 本 次 病 例 H7 人 感 染 病 例 A/mallard/Minnesota/Sg-00177/2007_USA_H12N9 A/mallard/Ohio/2033/2009_USA_H4N9 A/American_black_duck/New_Brunswick/03451/2009_Canada_H3N9 A/mallard/Alberta/64/2000_Canada_H11N9 A/mallard/MN/158/2000_USA_H3N9 A/northern_shoveler/California/8675/2008_USA_H11N9 A/ruddy_turnstone/Delaware_Bay/220/1995_USA_H7N9 A/mallard/Alberta/193/2000_Canada_H11N9 A/black_duck/Ohio/161/1999_USA_H11N9 A/ruddy_turnstone/DE/1538/2000_USA_H7N9 A/American_black_duck/New_Brunswick/02485/2007_Canada_H11N9 A/American_white_pelican/Minnesota/Sg-0611/2008_USA_H13N9 A/shorebird/Delaware_Bay/424/2007_USA_H13N9 A/shorebird/Delaware_Bay/48/2002_USA_H11N9 A/ruddy_turnstone/New_Jersey/980/2002_USA_H2N9 A/ruddy_turnstone/Delaware_Bay/96/2002_USA_H1N9 A/thick-billed_murre/Alaska/44085-090/2006_USA_H11N9 A/glaucous_gull/Alaska/44199-104/2006_USA_H13N9 A/guinea_fowl/Nebraska/17096-1/2011_USA_H7N9 A/northern_shoverl/Mississippi/11OS145/2011_USA_H7N9 A/king_eider/Alaska/44397-858/2008_USA_H10N9 A/blue-winged_teal/Guatemala/CIP049-01/2008_Guatemala_H7N9 A/turkey/Minnesota/1/1988_USA_H7N9 A/gull/Maryland/18/1977_USA_H2N9 A/pintail/Alberta/293/1977_Canada_H2N9 A/Black_Duck/Ohio/239/1986_USA_H11N9 A/ruddy_turnstone/Delaware/2368/1988_USA_H4N9 A/redhead_duck/Alberta/357/1983_Canada_H11N9 A/turkey/Wisconsin/1/1968_USA_H5N9 A/tern/Australia/G70C/1975_Australia_H11N9 American A/duck/Vietnam/OIE-2386/2009_Viet_Nam_H11N9 A/duck/Vietnam/OIE-3301/2011_Viet_Nam_H6N9 A/goose/Zambia/09/2009_Zambia_H11N9 A/mallard/New_Zealand/1440-365/2005_New_Zealand_H11N9 A/mallard/Czech_Republic/15902-18K/2009_Czech_Republic_H6N9 A/goose/Czech_Republic/1848-K9/2009_Czech_Republic_H7N9 A/mallard/Switzerland/WV1071028/2007_Switzerland_H11N9 A/Duck/Nanchang/2-0492/2000_China_H2N9(2) A/mallard/Sweden/48/2002_Sweden_H11N9 A/gadwall/Mongolia/OIE-191/2012_Mongolia_H2N9 A/duck/Hunan/1590/2007_China_H6N9 A/duck/Mongolia/119/2008_Mongolia_H7N9 A/mallard/Czech_Republic/13438-29K/2010_Czech_Republic_H11N9 A/Anas_crecca/Spain/1460/2008_Spain_H7N9 A/duck/Vietnam/LBM81/2012_Viet_Nam_H11N9 A/wild_duck/Korea/SH20-27/2008_South_Korea_H7N9 A/shorebird/Korea/S8/2006_South_Korea_H11N9 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A/Anas_crecca/Spain/1460/2008_H7N9 A/mallard/Sweden/105/2002_Sweden_H7N7 A/gadwall/Netherlands/1/2006_H9N2 A/Netherlands/219/2003_Netherlands_H7N7 A/chicken/Netherlands/2586/2003_Netherlands_H7N7 A/England/AV877/1996_United_Kingdom_H7N7 A/chicken/Israel/184/2009_H9N2 A/chicken/Korea/MS96-CE6/1996_H9N2 A/chicken/China/Guangxi14/2000_H9N2 A/chicken/Guangdong/6/97_H9N2 A/chicken/Pakistan/4/99_H9N2 A/chicken/Pakistan/UDL-03/2008_H9N2 A/duck/Zhejiang/12/2011_H7N3 A/swine/Hong_Kong/9/98_H9N2 A/swine/Guangxi/7/2007_H9N2 A/chicken/Yokohama/aq120/2001_H9N2 A/wild_bird/Korea/A9/2011_H7N9 A/chicken/Korea/A146/2009_H9N2 A/chicken/Guangxi/55/2005_H9N2 A/duck/Nanchang/4-361/2001_H9N2 A/chicken/Shandong/KD/2009_H9N2 A/chicken/Hebei/A/2007_H9N2 A/duck/Fujian/FQ2/2007_H9N2 A/swine/Guangxi/S11/2005_H9N2 A/chicken/Yokohama/aq134/2002_H9N2 A/turkey/Minnesota/1/1988_H7N9 A/Canada/rv504/2004_Canada_H7N3 A/New_York/107/2003_USA_H7N2 A/ruddy_turnstone/Delaware_Bay/220/1995_H7N9 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