易损病人与PCI手术策略及安全性评估

易 损 病 人 与 PCI手 术 策 略及 平 安 性 评 估北 京 市 第 六 医 院向 小 平 心 血 管 专 家 工 作 室 2 易 损 患 者 指 近 期 易 发 生 心 脏 事 件 的 人 。 对 易 损 患 者 的 筛 选评 估 及 治 疗 能 减 少 心 脏 事 件 的 发 生 。 传 统 的 危 险 评 估 方 案如 Framingham计 分 等 有 助 于 远 期 预 后 的 评 估 ， 缺 乏 以 预告 近 期 事 件 。 由 于 易 损 患 者 是 基 于 斑 块 、 血 液 或 心 肌 的 易 损 性 而 易 发 生心 脏 事 件 ， 因 此 提 出 新 的 危 险 评 估 方 针 ， 该 方 针 根 据 易 损斑 块 /动 脉 、 易 损 血 液 和 易 损 心 肌 这 三 项 提 出 一 个 易 损 累积 指 数 ， 期 望 能 量 化 地 计 算 近 期 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 。 3 1、 易 损 斑 块2、 易 损 血 管3、 易 损 血 液4、 易 损 心 肌 4 易 损 斑 块 易 损 斑 块 指 易 于 发 生 血 栓 的 斑 块 或 迅 速 进 展 成 为 罪 犯 病 变的 斑 块 ， 包 括 易 破 裂 的 斑 块 占 70% 、 易 糜 烂 的 斑 块 、内 有 出 血 、 钙 化 结 节 的 斑 块 以 及 重 度 狭 窄 的 斑 块 。 5 “罪 犯 病 变 与 易 损 斑 块 介 入 脏 病 学 把 引 起 冠 脉 闭 塞 和 死 亡 的 斑 块 称 为 “ 罪 犯 斑 块 ， 而 不 管 其 组 织 病 理 学 特 征 如 何 。 20世 纪 70年 代 以 后 ， 临 床 医 生 一 直 致 力 于 探 索 慢 性 动 脉 粥样 硬 化 转 变 为 急 性 冠 脉 综 合 征 的 机 制 。 随 着 对 这 一 病 理 生 理 过 程 及 其 发 生 机 制 的 深 入 了 解 ， 我 们用 “ 易 损 来 描 述 那 些 引 起 大 多 数 临 床 冠 脉 事 件 的 斑 块 。 6 易 损 斑 块 的 主 要 标 志 活 动 性 炎 症 ： 诊 断 方 法 有 温 度 图 、 显 影 剂 强 化 MRI、 氟 脱氧 葡 萄 糖 PET等 ； 薄 帽 、 大 脂 核 ： 诊 断 方 法 包 括 OCT、 IVUS、 MRI、 血 管 镜、 近 红 外 光 谱 和 射 频 IVUS分 析 等 ； 内 皮 剥 脱 ： 诊 断 方 法 有 血 管 镜 、 免 疫 闪 烁 法 、 OCT、 显 像剂 强 化 MRI和 SPECT； 裂 隙 ： 可 能 用 于 此 的 诊 断 方 法 有 ： OCT、 高 分 辨 率 IVUS、 血 管 镜 和 MRI； 重 度 狭 窄 狭 窄 90% ： 目 前 的 标 准 检 查 方 法 是 侵 入 性X光 血 管 影 像 ， 供 选 用 的 无 创 方 法 有 多 排 CT、 MRI和 电 子束 断 层 扫 描 。 7 易 损 斑 块 的 次 要 标 志 表 浅 钙 化 结 节 ： 可 供 选 用 的 诊 断 方 法 有 ： OCT、 IVUS、EBCT、 多 层 螺 旋 CT和 MRI； 黄 色 血 管 镜 下 ： 可 用 于 此 的 诊 断 技 术 有 血 管 镜 和 跨 导管 比 色 法 ； 斑 块 内 出 血 ： 诊 断 方 法 有 NIR分 光 镜 、 组 织 多 普 勒 方 法 、血 管 内 MRI； 内 皮 功 能 不 良 ： 诊 断 方 法 有 内 皮 依 赖 的 冠 脉 扩 张 和 血 流 介导 的 肱 动 脉 超 声 图 ； 扩 张 性 正 性 重 构 ： MRI和 CT可 能 提 供 诊 断 。 8 易 损 斑 块 的 识 别 方 法 目 前 对 于 易 损 斑 块 的 识 别 可 以 采 用 有 创 和 无 创 两 种 检 测 方 法 。 其 中 有 创 检 查 包 括 血 管 内 超 声 ( US)、 血 管 镜 、 光 学 相 干断 层 扫 描 (OCT)、 温 度 描 记 法 、 分 光 镜 检 查 、 血 管 内 核 磁其 振 等 。 无 创 的 方 法 只 有 核 磁 共 振 (MRI)和 CT。 9 有 创 方 法1、 血 管 内 超 声 (IVUS)： 显 示 血 管 壁 结 构 的 断 层 影 象 ， 因 此 可 以 允 许 对 管 腔 狭窄 和 血 管 重 塑 进 行 精 确 评 估 。 在 ACS时 ， US可 以 看 到 “罪 犯 病 变 的 形 态 (斑 块 的 破 裂 、 血 栓 形 成 等 )。 US可 以发 现 血 管 壁 向 外 (正 性 )重 塑 ， 这 是 ACS时 “罪 犯 病 变 的 特征 之 一 ； 一 项 前 瞻 性 研 究 显 示 ， 血 管 造 影 无 明 显 异 常 但 可能 导 致 ACS的 病 变 有 大 的 偏 心 斑 块 。 同 时 ， 发 生 ACS的 病变 中 ， 有 60%有 外 向 性 重 塑 。 10 血 管 外 /血 管 内 境 界内 腔 /斑 块 境 界IVUS像 11 US弹 性 成 像 法 检 测 易 损 斑 块 的 特 异 性 为 89 ， 敏 感 性为 88 。 初 步 临 床 应 用 说 明 ， 使 用 该 技 术 可 以 区 分 富 含 脂肪 和 富 含 纤 维 的 组 织 。 超 声 相 关 的 伪 像 (如 外 表 钙 化 导 致的 声 影 )可 能 会 限 制 对 血 管 壁 构 成 的 进 一 步 分 析 。 12 2、 血 管 镜 ： 冠 脉 内 血 管 镜 可 以 直 接 观 察 斑 块 有 无 裂 隙 、 溃 疡 、 表面 血 栓 等 ； 也 可 以 观 察 斑 块 的 颜 色 通 常 血 管 镜 下 黄 色 的斑 块 提 示 高 浓 度 胆 固 醇 晶 体 透 过 薄 的 纤 维 帽 的 表 现 ， 通 常认 为 与 ACS的 开 展 相 关 。 但 进 行 血 管 镜 需 要 相 对 无 血 流区 ， 通 常 是 采 用 阻 塞 近 端 血 管 或 不 断 盐 水 冲 刷 来 完 成 ， 这些 会 产 生 一 定 的 并 发 症 ； 而 且 对 斑 块 的 描 述 存 在 一 定 的 主观 性 ， 分 辨 率 较 低 ， 不 能 对 斑 块 内 的 结 构 进 行 准 确 的 描述 ， 且 应 用 比 较 复 杂 。 13 3、 光 学 连 贯 断 层 扫 描 (OCT)： OCT是 一 项 新 的 成 像 技 术 ， 采 用 红 外 线 光 源 作 用于 血 管 壁 产 生 的 光 学 回 声 以 产 生 血 管 的 高 分 辨 断 层相 。 OCT 分 辨 率 为 2 lOmm， 与 U 目 比 ， OCT可 以 对 薄 的 纤 维 帽 进 行 高 质 量 的 描 述 ， 同 时 可 以 对斑 块 成 分 进 行 更 好 的 显 示 。 对 于 富 含 脂 质 的 斑 块 ，其 敏 感 性 可 达 92 ， 特 异 性 达 94 ； 对 纤 维 钙 化 的斑 块 ， 敏 感 性 可 达 95 ， 特 异 性 可 达 1O0 ； 对 纤维 性 斑 块 ， 敏 感 性 可 达 87 ， 特 异 性 达 97 。 14 4、 温 度 描 记 法 ： 巨 噬 细 胞 参 与 炎 性 反 响 ， 在 ACS中 有 重 要 的 作 用 。 由于 炎 性 反 响 会 在 局 部 产 生 热 量 ， 测 量 斑 块 外 表 的 温 度 可 以评 价 局 部 炎 性 反 响 的 程 度 。 体 外 研 究 显 示 温 度 探 针 可 恿过 测 量 斑 块 的 温 度 来 判 断 其 未 来 发 生 破 裂 的 可 能 性 。 研 究说 明 ， 敏 感 的 温 度 探 针 可 以 区 分 斑 块 外 表 的 温 度 差 异 ，从 而 对 斑 块 的 稳 定 性 做 出 推 测 。 15 5、 分 光 镜 呈 像 ： 通 过 分 析 不 同 化 学 成 分 对 光 的 不 同 波 长 的 散 射 和 吸 收， 分 光 镜 可 以 准 确 分 析 血 管 壁 的 组 织 构 成 。 目 前 ， 有 两 种方 法 采 用 该 技 术 ， 即 Raman分 光 镜 呈 像 和 近 红 外 线 (NIR)分 光 镜 呈 像 。 与 US相 比 ， Raman分 光 镜 呈 像 可 以 更 好的 检 测 出 胆 固 醇 。 同 样 ， 在 近 期 的 一 项 体 外 研 究 中 ， NIR分 光 镜 呈 像 对 于 脂 质 核 心 的 探 测 ， 其 敏 感 性 可 达 90 ， 特异 性 达 93 ； 对 纤 维 帽 探 测 ， 敏 感 性 可 达 77 ， 特 异 性达 93 。 16 6、 血 管 内 核 磁 共 振 ： 现 有 的 无 创 性 核 磁 共 振 (MRI)通 过 表 浅 血 管 的 生 物 物 理和 生 物 化 学 的 特 性 来 表 现 斑 块 的 特 点 。 但 是 体 外 核 磁 的 分辨 率 低 (300um)， 同 时 干 扰 多 ， 无 法 探 及 深 部 血 管 的 病变 ； 血 管 内 显 像 线 圈 的 使 用 可 以 克 服 上 述 的 缺 乏 。 但 是 ，仍 然 有 一 些 技 术 限 制 需 要 解 决 ， 例 如 由 于 心 脏 活 动 导 致 的伪 差 ， 以 及 检 查 时 间 较 长 等 。 17 无 创 方 法1、 电 子 光 束 CT (EBCT)： EBCT是 定 量 检 测 冠 状 动 脉 钙 化 的 一 项 高 敏 感 性 显 像 技术 。 钙 化 通 常 只 发 生 于 粥 样 硬 化 的 动 脉 。 目 前 EBCT钙 化 定 量检 测 用 于 筛 查 无 病 症 但 可 能 发 生 冠 状 动 脉 疾 病 的 患 者 ， 也 以用 于 有 病 症 患 者 的 阻 塞 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 诊 断 。 冠 状 动 脉 化的 存 在 及 范 围 与 粥 样 硬 化 斑 块 的 总 负 荷 相 关 ， 因 此 可 能 间 提示 易 损 斑 块 存 在 的 可 能 性 大 。 但 是 ， 钙 化 在 易 损 斑 块 中 的 用尚 不 清 楚 ， 因 此 钙 化 对 斑 块 破 裂 危 险 或 进 程 的 影 响 尚 未 有 定论 。 18 2、 核 磁 共 振 成 像 (MRI)： 与 有 创 技 术 和 CT相 比 ， 无 创 MRI可 以 更 好 的 显 示 血 管 壁成 份 和 评 价 管 腔 的 狭 窄 程 度 。 而 且 可 以 重 复 进 行 评 估 动 脉粥 样 硬 化 的 进 展 ， 而 不 存 在 有 创 检 查 的 并 发 症 和 CT检 查的 射 线 问 题 。 最 近 ， 又 有 高 分 辨 率 MRI的 出 现 ， 可 以 显 示颈 动 脉 状 动 脉 斑 块 的 成 份 。 而 且 ， 使 用 造 影 剂 后 可 以 显 示与 斑 块 易 损 相 关 的 成 份 ， 如 新 生 血 管 和 巨 噬 细 胞 的 聚 集 ，从 而 可 以 识 别 出 破 裂 高 危 斑 块 。 但 是 ， 为 临 床 提 供 有 用的 帮 助 仍 需 解 决 一 些 问 题 ， 如 分 辨 率 低 和 呼 吸 、 心 脏 运 动导 致 的 伪 差 。 19 3 、 血 清 指 标 ： 反 映 易 损 性 的 血 清 标 志 (反 映 代 谢 性 和 免 疫性 疾 病 ) 代 谢 综 合 征 的 血 清 标 志 (如 糖 尿 病 或 高 甘 油 三 酯 血 症 ) 免 疫 激 活 的 特 异 性 指 标 (如 打 乱 DL一 抗 体 抗 -HSP抗 体 ) 脂 质 过 氧 化 标 志 (如 ox DL和 oxu+ ) 高 同 型 半 胱 氨 酸 PPARA 循 环 细 胞 凋 亡 指 标 (Fas Fas配 体 对 斑 块 不 特 异 ) 循 环 非 酯 化 脂 肪 酸 20 易 损 斑 块 的 处 理 1、 药 物 干 预 ： 一 些 药 物 可 以 起 到 稳 定 斑 块 的 作 用 ， 如 -受 体 阻 滞 剂 ，血 管 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI)， 抗 血 小 板 药 物 和 降 脂 药 物 等 。 -受 体 阻 滞 剂 ： 可 以 降 低 心 律 和 血 压 ， 从 而 减 少 血 管 壁外 周 切 应 力 ， 特 别 是 在 心 律 快 和 有 左 室 肥 厚 的 患 者 中 。 一项 研 究 显 示 左 室 肥 厚 与 冠 心 病 及 斑 块 破 裂 有 关 ， 原 因 可 能是 肥 厚 的 左 室 使 冠 脉 壁 增 厚 。 21 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI)： 近 期 的 研 究 显 示 肾 素 一血 管 紧 张 素 系 统 在 动 脉 粥 样 硬 化 的 开 展 和 ACS的 开 展 中 有重 要 的 作 用 。 有 试 验 显 示 在 心 肌 梗 死 后 使 用 ACEI类 药 物不 仅 可 以 减 少 心 衰 的 发 生 ， 而 且 可 以 降 低 心 梗 的 复 发 。 试验 研 究 显 示 ACEI有 抗 粥 样 硬 化 和 抗 增 殖 的 作 用 。 22 阿 司 匹 林 ： 阿 司 匹 林 不 仅 能 够 抑 制 环 氧 合 酶 的 活 性 ， 减 少血 小 板 激 活 物 TXA2的 合 成 ， 而 且 能 够 通 过 降 低 I L-6、CRP、 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 水 平 来 抑 制 炎 症 反 响 ， 从 而降 低 斑 块 易 损 性 。 23 他 汀 类 药 物 ： 他 汀 类 是 稳 定 斑 块 最 重 要 和 研 究 最 深 入 广 泛的 药 物 。 既 往 的 试 验 说 明 他 汀 类 药 物 能 够 使 初 次 ACS事 件减 少 30 最 近 认 为 他 汀 类 药 物 减 少 急 性 心 脏 事 件 的 机 制可 能 有 以 下 机 制 ： (1)改 善 内 皮 功 能 ； (2)减 少 全 身 及 斑 块 局 部 的 炎 症 ； (3)降 低 血 栓 形 成 ， 提 高 纤 溶 。 他 汀 类 药 物 可 以 减 少 氧 化 低 密 度 脂 蛋 白 (ox-LDL)的 形 成 ，从 而 可 以 减 少 巨 噬 细 胞 的 增 殖 和 胆 固 醇 酯 在 巨 噬 细 胞 中 的聚 集 。 24 易 损 斑 块 的 处 理2、 介 入 治 疗 ： 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 (PCI)： 短 期 内 稳 定 已 经 破 裂 的 或 和 血 栓 性 斑 块 ， 经 皮 冠状 动 脉 介 入 (PCI)放 置 支 架 ， 并 同 时 使 用 血 小 板 糖 蛋 白 b llla受 体 抑 制 剂 的 治 疗 方 法 非 常 有 效 ， 而 且 很 快 成 为 标 准的 治 疗 方 法 。 理 论 上 支 架 可 以 修 复 内 膜 的 撕 裂 并 扩 张 管 腔以 恢 复 血 流 ， 减 少 管 腔 局 部 的 机 械 压 力 ， 从 而 短 时 间 减 少局 部 的 血 栓 形 成 。 药 物 涂 层 支 架 在 很 大 程 度 了 减 轻 了 再 狭窄 的 发 生 。 25 其 它 稳 定 斑 块 的 方 法 ： 一 些 以 导 管 为 根 底 的 稳 定 易 损 斑 块 的 方 法 正 在 研 究 中。 低 温 成 形 术 使 用 充 满 液 氮 的 球 囊 ， 可 以 在 扩 张 的 同时 冷 却 斑 块 。 在 适 宜 的 温 度 下 可 以 诱 发 组 织 中 细 胞 的凋 零 ， 并 促 进 细 胞 衰 老 ， 从 而 使 纤 维 帽 的 厚 度 发 生 不同 程 度 的 变 化 。 低 温 成 形 术 中 采 用 较 低 的 气 压 进 行 扩张 ， 可 以 对 周 围 组 织 产 生 轻 微 的 影 响 ， 而 通 过 温 度 来修 饰 易 损 斑 块 。 血 管 内 声 波 治 疗 是 另 一 项 以 导 管 为 根底 的 治 疗 方 法 。 既 往 的 细 胞 培 养 研 究 显 示 高 能 量 的 超声 可 以 改 变 细 胞 的 通 透 性 、 细 胞 迁 移 和 粘 附 ， 因 此 通过 改 变 易 损 斑 块 的 细 胞 成 分 来 稳 定 斑 块 。 最 后 ， 光 力学 治 疗 结 合 全 身 和 局 部 方 法 来 抑 制 斑 块 的 形 成 ， 并 可 识 别 和 稳 定 易 损 斑 块 。 此 方 法 包 括 使 用 化 学 光 敏 感 器和 特 殊 波 长 的 可 见 光 来 产 生 单 线 氧 基 ， 从 而 诱 导 细 胞调 亡 。 26 从 易 损 斑 块 到 易 损 患 者 易 损 斑 块 不 是 引 起 急 性 冠 脉 综 合 征 、 心 肌 梗 死 和 心 脏 猝 死的 唯 一 因 素 。 易 损 血 液 和 易 损 心 肌 对 预 后 均 起 重 要 作 用 因 此 易 损 患 者 这 一 定 义 可 能 更 确 切 ， 并 建 议 用 于 鉴 定 易 在近 期 发 生 心 脏 事 件 的 患 者 。 应 建 立 评 估 易 损 患 者 总 体 危 险的 定 量 方 法 ， 该 方 法 应 包 含 能 够 表 达 斑 块 、 血 液 和 心 肌 易损 的 参 数 。 27 血 管 病 变 特 征 A型 病 变 85 成 功 率 ，低 危 险 性 B 型 病 变 60 85 中等 成 功 率 和 危 险 率 型 病 变 60 成 功 率 和高 危 险 性1.病 变 范 围 局 限 10m m 中 央 型 管 状 10 20m m 偏 心型 广 泛 ， 20 m m 偏 心的 钙 化 斑 块2.病 变 性 质 中 央 型 偏 心 型 偏 心 的 钙 化 型3.导 管 扦 入 可 能 性 容 易 可 能 ， 近 端 血 管 弯曲 难 ， 近 端 血 管 极 度 弯曲4.病 变 血 管 的 弯 曲 度 45 45 ， 90 905.外 形 及 轮 廓 光 滑 不 规 则 彻 底 闭 塞6.有 无 钙 化 无 或 轻 中 度 重 度7.是 否 完 全 闭 塞 不 完 全 完 全 3个 月 完 全 3个 月 8.病 变 与 冠 脉 开 口 分叉 关 系 远 离 开 口 或 分 叉 处 位 于 开 口 或 分 叉 处 位 于 开 口 或 分 叉 处9.分 支 血 管 有 无 病 变 无 有 ， 但 可 以 保 护 有 ， 无 法 保 护10.有 无 血 栓 无 有 有 ， 非 血 管 桥 纤 维 化变 性 易 损 冠 脉 1988年 ， 美 国 ACC/HHA将 冠 脉 病 变 划 分 三 种 类 型 28 局 限 性 长 度 10mm 向 心 性 狭 窄容 易 通 过非 球 角 病 变 （ 45 ） ，血 管 壁 光 滑无 或 有 轻 度 钙 化未 完 全 闭 塞非 开 口 病 变未 累 及 主 要 边 支无 血 栓 管 状 狭 窄 长 度 10 20mm偏 心 性 狭 窄近 端 血 管 中 度 扭 曲中 度 球 角 病 变 ， （ 450， 90 ） 管 壁 不 规 则中 或 重 度 钙 化完 全 闭 塞 3个 月开 口 病 变分 叉 处 病 变 放 置 双 导 丝含 血 栓 病 变 弥 漫 长 度 20mm近 端 血 管 严 重 扭 曲严 重 球 角 病 变 （ 90 )完 全 闭 塞 3个 月 ， 或 已形 成 桥 状 侧 支有 重 要 边 支 不 能 保 护易 碎 的 大 隐 静 脉 桥 病 变2001年 ACC/AHA工 作 组 修 订 的 冠 脉 病 变 分 类 系 统 29 发 生 心 血 管 事 件 危 险 的 患 者 不 只 有 一 个 易 损 斑 块 ， 都 有 多个 易 破 或 已 破 斑 块 ， 因 此 要 评 估 整 个 冠 状 动 脉 树 ， 评 估 方法 包 括 ： 血 清 易 损 标 志 细 胞 因 子 、 粘 附 因 子 、 温 度 等 的 跨 冠 脉 浓 度 阶 差 ； 冠 脉 钙 总 负 荷 。 30 易 损 血 液易 损 血 液 指 易 致 血 栓 形 成 的 血 液 。反 映 易 损 性 的 血 清 标 志 反 映 代 谢 性 和 免 疫 性 疾 病 有 ： 脂 蛋 白 谱 异 常 ； 非 特 异 炎 症 指 标 如 hs-CRP、 CD40L、 ICAM-1、 VCAM-1和 P选 择 素 等 ； 代 谢 综 合 征 的 血 清 标 志 物 糖 尿 病 或 高 TG血 症 ； 免 疫 活 化 的 特 异 标 志 如 抗 LDL抗 体 和 抗 HSP抗 体 ； 脂 质 过 氧 化 标 志 如 ox-LDL和 ox-HDL ； 高 半 胱 氨 酸 、 PPAR-A、 ADMA/DDAH以 及 血 中 的 非 酯 化脂 肪 酸 等 。 31 反 映 易 损 性 的 血 液 标 志 血 液 高 凝 性 的 指 标 纤 维 蛋 白 原 、 D-dimer、 Leiden 因子 ； 血 小 板 活 性 及 聚 集 增 加 ； 凝 血 因 子 增 加 、 抗 凝 因 子 减 少 ； 内 源 性 纤 溶 活 性 降 低 ； 血 粘 稠 度 增 加 ； 一 过 性 高 凝 状 态 如 吸 烟 、 脱 水 、 感 染 及 餐 后 等 。 32 易 损 心 肌 指 易 发 生 恶 性 致 命 性 心 律 失 常 的 心 肌 ， 是 心 源 性猝 死 的 主 要 机 制 。 易 损 心 肌 包 括 缺 血 性 易 损 心 肌 和 非 缺 血 性 易 损 心 肌 。 缺 血 性 易 损 心 肌 中 ， 冠 状 动 脉 急 性 闭 塞 引 起 恶 性 心 律 失 常是 心 源 性 猝 死 的 常 见 原 因 ， 此 外 慢 性 心 肌 损 伤 缺 血 、 陈旧 性 心 肌 梗 死 和 纤 维 化 等 均 可 能 增 加 患 者 对 心 律 失 常 和猝 死 的 易 损 性 。 非 缺 血 易 损 心 肌 指 发 生 致 命 心 律 失 常 而 非 冠 脉 粥 样 硬 化 所致 ， 包 括 有 各 种 心 肌 病 、 原 发 性 电 紊 乱 、 心 肌 炎 以 及 肌 桥等 。 33 易 损 心 肌 的 各 种 情 况 和 标 志 因 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 心 肌 缺 血 即 缺 血 性易 损 心 肌 ：心 电 图 不 正 常 静 息 、 应 激 试 验 、 无 病 症 缺血 ；灌 注 心 肌 存 活 不 正 常 PET、 SPET ；室 壁 活 动 不 正 常 超 声 、 MR、 X-心 室 图MSCT 。 34 易 损 心 肌 的 各 种 情 况 和 标 志 无 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 心 肌 缺 血 即 非 缺 血性 易 损 心 肌 ： 交 感 神 经 活 化 过 度 ， 自 主神 经 系 统 反 响 不 正 常 ， 左 室 肥 大 ， 心 肌 病 扩 张 性 、 肥 厚 性 、 缩 窄 性 ， 瓣 膜 病 主 动 脉 狭 窄 、 二 尖 瓣 脱 垂 ， 电 生 理 不 正常 长 QT综 合 征 、 Brugada综 合 征 、WPW综 合 征 、 窦 房 及 房 室 传 导 障 碍 、 拟儿 茶 酚 胺 多 形 室 速 、 T波 交 替 以 及 药 物 性尖 端 扭 转 性 室 速 ， TdP ， 冠 脉 起 源 异 常， 心 肌 炎 ， 心 肌 桥 等 。 35 易 损 心 肌 电 生 理 危 险 的 分 层 方 法 诊 断 标 准 ： 包 括 心 律 失 常 、 QT离 散 度 、 QT dynamic、 T波交 替 、 心 室 晚 电 位 以 及 心 率 变 异 。 诊 断 技 术 ： 包 括 无 创 性 和 有 创 性 ， 无 创 性 诊 断 技 术 有 静 息心 电 图 、 应 激 心 电 图 、 连 续 记 录 心 电 图 、 信 号 平 均 心 电 图、 体 表 高 分 辨 率 心 电 图 ， 有 创 性 技 术 有 程 序 心 室 刺 激 、 实时 3D Magnetic-Navigated activation map。 36 危 险 分 层 轻 轻 低 危 轻 中 /中 中 中 危 中 重 /重 重 高 危 37 危 险 分 层 的 PCI手 术 策 略 和 平 安 评 估危 险 分 层 ： 低 分 子 肝 素 、 普 通 肝 素 、 拜 阿 司 匹 灵 、 波 立 维 、 欣 维 宁 PCI策 略 平 安 性低 危 0.4 6000 0.1 0.075 全 血 管 化 高中 危 0.6 8000 0.3 0.3 双 支 较 高高 危 0.6 10000 0.3 0.6 单 侧 低极 高 危 0.6 10000 0.3 0.6 单 侧 低 38 动 脉 粥 样 硬 化 是 弥 漫 和 多 系 统 的 慢 性 炎 症 疾 病 ， 累 及 血 管、 代 谢 和 免 疫 系 统 ， 其 局 部 和 全 身 表 现 多 样 。 因 此 重 要 的是 测 定 总 体 易 损 负 荷 而 非 检 测 单 一 的 不 稳 定 斑 块 。 包 含 冠脉 (激 主 动 脉 和 颈 动 脉 、 股 动 脉 等 )动 脉 粥 样 硬 化 和 易 损 斑块 的 总 体 负 荷 以 及 包 括 血 液 和 心 肌 易 损 因 子 的 复 合 危 险 评分 应 该 是 更 准 确 的 危 险 分 层 方 法 。 这 种 易 损 指 数 可 预 测 有某 些 特 定 因 素 的 患 者 将 来 发 生 临 床 事 件 的 危 险 性 。 39