血液透析内瘘穿刺技巧

血液透析动静脉内瘘穿刺血液透析动静脉内瘘穿刺技巧及渗血的预防处理技巧及渗血的预防处理 透析室：侯园媛透析室：侯园媛 一.出血或渗血二.内瘘血管特点三.穿刺的技巧四.处理方法一一 出血或渗血出血或渗血 1.1.早期出血或渗血早期出血或渗血 内瘘术后内瘘术后2424小时内发生的出血或渗血可行局部轻压止血，小时内发生的出血或渗血可行局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况吻合口出血需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血 功能障碍及使功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血（如用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血（如 止酶）止酶）为避免上述情况出血，术前应检查患者凝血状态并安排为避免上述情况出血，术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。尽量避免手术当天行血液透析。以免好血液透析时间。尽量避免手术当天行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。确需透析时建议使用无透析是使用肝素引起切口出血。确需透析时建议使用无肝素透析。术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出肝素透析。术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。血。2.2.晚期出血或渗血晚期出血或渗血 11穿刺出血穿刺出血（1 1）内瘘过早使用：内瘘的成熟至少需要）内瘘过早使用：内瘘的成熟至少需要4 4周，过早使用是出血的周，过早使用是出血的发生率较高。一般建议至少发生率较高。一般建议至少4 4周以后开始使用，周以后开始使用，812812周后更佳。过周后更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确，也容易出血。确，也容易出血。（2 2）穿刺方法不当：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉。）穿刺方法不当：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉。出现穿刺针周围小量渗血时。多见于皮下脂肪较多。反复穿刺同一出现穿刺针周围小量渗血时。多见于皮下脂肪较多。反复穿刺同一针眼的患者，与改进穿刺技术。更换穿刺点。首先在静脉旁刺入皮针眼的患者，与改进穿刺技术。更换穿刺点。首先在静脉旁刺入皮下。与静脉平行向前推进下。与静脉平行向前推进0.5cm0.5cm左右再或角度斜刺静脉。在静脉内左右再或角度斜刺静脉。在静脉内至少推进至少推进0.5cm0.5cm。（3 3）穿刺失败：由于穿刺技术部良，多次穿刺失败。造成静脉壁）穿刺失败：由于穿刺技术部良，多次穿刺失败。造成静脉壁穿孔，撕裂。引起皮下出血和血肿。应立即压迫止血。不要注入肝穿孔，撕裂。引起皮下出血和血肿。应立即压迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。22透析中穿刺针脱出。患者已经肝素化，透析中穿刺针透析中穿刺针脱出。患者已经肝素化，透析中穿刺针脱皮，如不及时压迫，很容易出现血肿。因此透析时要脱皮，如不及时压迫，很容易出现血肿。因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。对神智不清或不合做的患者，固定好穿刺针及透析管路。对神智不清或不合做的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。压迫止血。需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。压迫止血。如需继续透析。必须等出血停止后。在另一部位重新穿如需继续透析。必须等出血停止后。在另一部位重新穿刺。刺。33压迫止血不充分，透析后压迫时间一般为压迫止血不充分，透析后压迫时间一般为15-3015-30分钟，分钟，不少于不少于1515分钟，对凝血机制差者，可适当延长压迫时间。分钟，对凝血机制差者，可适当延长压迫时间。4肝素剂量过大：可延长压迫止血时间。必要时用鱼精蛋白中和。5局部感染：感染侵蚀血管壁是可引起出血。需做内瘘结扎或 插式血管搭桥。二二.内瘘血管特点内瘘血管特点 尿毒症患者由于毒素积聚如透析不充分。患者食欲普遍尿毒症患者由于毒素积聚如透析不充分。患者食欲普遍欠佳。再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量。患者欠佳。再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量。患者普遍皮下脂肪少。皮肤松弛，血管易流动，老年患者尤普遍皮下脂肪少。皮肤松弛，血管易流动，老年患者尤其明显又由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，其明显又由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低，穿刺不当。会引起局部渗血肿胀。造致血管弹性减低，穿刺不当。会引起局部渗血肿胀。造成血管硬化。管腔狭窄。成血管硬化。管腔狭窄。三三.穿刺技巧穿刺技巧 1.1.穿刺的选择：选择相对较直的血管，而有弹性的血管穿刺的选择：选择相对较直的血管，而有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。2.2.穿刺点选择穿刺点选择 动脉穿刺点至少应离开吻合口动脉穿刺点至少应离开吻合口2cm2cm（最好（最好5m5m）以上并且要求该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺）以上并且要求该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般点离开动脉穿刺点一般8cm-10cm8cm-10cm以上。最好勿与动脉以上。最好勿与动脉穿刺在一血管上；动脉穿刺针应你血流方向穿刺，静脉穿刺在一血管上；动脉穿刺针应你血流方向穿刺，静脉穿刺顺血流方向。目的是减少再循坏。穿刺点距上次进穿刺顺血流方向。目的是减少再循坏。穿刺点距上次进针点至少针点至少1cm1cm或选用纽扣法穿刺，忌用定点穿刺。（纽或选用纽扣法穿刺，忌用定点穿刺。（纽扣法扣法 绳梯法）绳梯法）3.3.进针方法：做一般静脉穿刺进针的角度为进针方法：做一般静脉穿刺进针的角度为2020度。但内度。但内瘘血管管壁较厚。进针角度在瘘血管管壁较厚。进针角度在3030度到度到4040度。穿刺前先用度。穿刺前先用是指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮是指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。刺点要选近心端再做穿刺。4.4.固定：先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布固定：先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做做“y”y”字固定，以防针头滑落，再用另一条胶布将穿刺字固定，以防针头滑落，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平横，这样针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平横，这样既起固定作用又美观。用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。既起固定作用又美观。用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触是否有针透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触是否有针头斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更头斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。5.5.拔针方法拔针方法;血液透析用内瘘穿刺针管径大血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利针刃锋利,似似一个双面刮刀一个双面刮刀,穿刺后若用力按压穿刺点快速拔针穿刺后若用力按压穿刺点快速拔针,锋利锋利的针头会使较薄的血管壁造成切割性损伤的针头会使较薄的血管壁造成切割性损伤.如血管出现机如血管出现机械性损伤械性损伤,会导致血液成分漏出血管周围会导致血液成分漏出血管周围,出现局部血肿出现局部血肿淤血淤血,渗血渗血.为此为此,应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在穿刺针上穿刺针上,右手以拇指与食指持针柄在上下面右手以拇指与食指持针柄在上下面,针头纵轴针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外拔针与血管纵轴平行慢慢向外拔针,当针头即将拔出体外时当针头即将拔出体外时,左手压住穿刺点左手压住穿刺点,快速拔出快速拔出.注注;此法拔针时针柄固定此法拔针时针柄固定,并并施以相同的压法施以相同的压法,可保持针尖在管腔内与之平行可保持针尖在管腔内与之平行,明显减明显减轻针刃对血管壁造成损伤或机械性切割及疼痛轻针刃对血管壁造成损伤或机械性切割及疼痛,从而减少从而减少穿刺针眼渗血的发生穿刺针眼渗血的发生.6.6.按压技巧按压技巧;右手拔针后左手用纱布卷或纸垫以大拇指立右手拔针后左手用纱布卷或纸垫以大拇指立即压迫穿刺点即压迫穿刺点,压力已不出血能触及血管震颤为宜压力已不出血能触及血管震颤为宜,按压按压同时上举患者肢体约同时上举患者肢体约2 2分钟分钟,利用重力及心脏泵的作用促利用重力及心脏泵的作用促进穿刺点近心端的血液回流进穿刺点近心端的血液回流,在单位时间内减少局部静脉在单位时间内减少局部静脉压压,然后用弹力绷带包扎继续按压然后用弹力绷带包扎继续按压,静脉端按静脉端按1010分钟分钟,动动脉端按压脉端按压20302030分钟分钟,压迫压迫1 1小时后取下胶布卷小时后取下胶布卷.7.7.按压方式按压方式;拔针止血包含了两个止血机制拔针止血包含了两个止血机制.一是生理止一是生理止血机制血机制,二是压迫止血机制二是压迫止血机制.生理止血是小血管损伤后局生理止血是小血管损伤后局部血管收缩及血管内膜损伤激活血小板粘附部血管收缩及血管内膜损伤激活血小板粘附,聚集聚集,同时同时血浆中凝血系统形成或血栓填塞伤口血浆中凝血系统形成或血栓填塞伤口,有伤口的制止出血有伤口的制止出血.压迫止血是对局部血管压迫压迫止血是对局部血管压迫,暂时阻断血流暂时阻断血流.所以由护理所以由护理人员进行全程操作使局部血流形成阻断人员进行全程操作使局部血流形成阻断-凝血过程能有效凝血过程能有效避免穿刺针眼渗血的发生避免穿刺针眼渗血的发生.四四.处理方法处理方法 1.1.当渗血点为静脉端时，且渗血少时，立即用消毒的干当渗血点为静脉端时，且渗血少时，立即用消毒的干棉签按压出血点棉签按压出血点5-10min,5-10min,大部分病人的渗血点可以终止。大部分病人的渗血点可以终止。如早期可以用冰袋冷敷，但需要随时触摸动脉端有无震如早期可以用冰袋冷敷，但需要随时触摸动脉端有无震颤音和有无脉搏跳动感，并且每隔颤音和有无脉搏跳动感，并且每隔5-10min5-10min松开一次，松开一次，以免局部寒冷导致血管收缩影响血流或内瘘堵塞以免局部寒冷导致血管收缩影响血流或内瘘堵塞 2.2.当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管内，将流量再调至大一些内，将流量再调至大一些180-220ml/min180-220ml/min，这样可以减，这样可以减轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使透析正常进行透析正常进行 3.3.如果渗血时间超过半个小时或者更长，应该减少肝素如果渗血时间超过半个小时或者更长，应该减少肝素用量或停止追加肝素半个小时，看血液透析情况来决定用量或停止追加肝素半个小时，看血液透析情况来决定肝素的用量或使用另外一个方法就是纱线拧绳法。操作肝素的用量或使用另外一个方法就是纱线拧绳法。操作者先用无菌干棉签擦净穿刺针周围的渗血，再用安尔碘者先用无菌干棉签擦净穿刺针周围的渗血，再用安尔碘对穿刺点周围皮肤进行消毒，消毒范围以穿刺点为中心对穿刺点周围皮肤进行消毒，消毒范围以穿刺点为中心2 2当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管内，将流量再调至大一些内，将流量再调至大一些180-220ml/min180-220ml/min，这样可以减，这样可以减轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使透析正常进行，直径透析正常进行，直径 10cm10cm，以便于无菌操作。戴无菌，以便于无菌操作。戴无菌手套，取无菌纱布手套，取无菌纱布1 1块块(长长30cm30cm，宽，宽26cm)26cm)，从一侧拆下，从一侧拆下4 46 6根纱线并束在一起，线的一端从穿刺针下方通过，根纱线并束在一起，线的一端从穿刺针下方通过，移至针眼处，两端对折，在穿刺针的前上方呈绳状拧紧，移至针眼处，两端对折，在穿刺针的前上方呈绳状拧紧，然后用然后用2 2条胶布将拧紧的线绳固定在穿刺点前方皮肤上条胶布将拧紧的线绳固定在穿刺点前方皮肤上(一条胶布贴在线绳远端，另一条胶布贴在距穿刺点一条胶布贴在线绳远端，另一条胶布贴在距穿刺点5cm5cm处处)，确保线绳不易松弛，然后用无菌纱布覆盖穿刺点。，确保线绳不易松弛，然后用无菌纱布覆盖穿刺点。4.4.如果渗血点很大，就用消过毒的小纱布放在针头上方，如果渗血点很大，就用消过毒的小纱布放在针头上方，用拇指和食指捏住用拇指和食指捏住5-10min5-10min，轻轻按压，压力不可过大，轻轻按压，压力不可过大，以免影响血流量，如果纱布不能止血，就用明胶海棉放以免影响血流量，如果纱布不能止血，就用明胶海棉放在出血部位按压或者在出血部位撒上云南白药。在出血部位按压或者在出血部位撒上云南白药。5.5.如果用以上几种方法时依旧有渗血，那么立即关闭血如果用以上几种方法时依旧有渗血，那么立即关闭血泵，重新拿内瘘针进行穿刺，选择弹性好而且充盈的血泵，重新拿内瘘针进行穿刺，选择弹性好而且充盈的血管进行穿刺，并且固定好血管的位置血液透析动静脉内管进行穿刺，并且固定好血管的位置血液透析动静脉内瘘穿刺技巧及渗血的预防处理瘘穿刺技巧及渗血的预防处理 谢谢！