中国高血压防治指南规范

2019 版中国高血压防治指南2019 版 中国高血压防治指南 要点 我国人群高血压患病率仍是增长态势， 每 5 个成人中 2 人患高血压； 估计目前全国高血压患者至少 2 亿； 但高血压知晓率、 治疗率和控制率较低。 高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中， 控制高血压是预防脑卒中的关键。 降压治疗要使血压达标， 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。 高血压是一种心血管综合征， 需根据心血管总危险度， 决定治疗措施。应关注多种危险因素的综合干预。 我国每年新发生高血压1000 万人， 对正常高值血压等高血压的易患人群， 应改善不良生活方式， 预防高血压的发生。 一般高血压患者降压目标为 140/90 mmHg 以下； 高危患者血压标是 130/80 mmHg 以下。在可耐受前提下， 逐步降压达标。 我国常用的钙拮抗剂、 ACEI 、 ARB 、 利尿剂、 受体阻滞剂及 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 高血压是一种生活方式病， 认真改变不良生活方式， 限盐限酒， 控制体重，有利于预防和控制高血压。 关注少儿高血压， 预防关口前移； 重视继发性高血压的筛查与 诊治。 加强高血压的社区防治工作， 定期测量血压、 规范化管理和合理用药， 是改善我国人群高血压知晓率、 治疗率和控制率的根本。高血压已纳入社区卫生服务范畴新指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局、 中国高血压联盟、 国家心血管病中心。卫生部疾控局的加入， 体现了政府对中国高血压指南修订的重视， 表明了 政府对高血压防治的重视。我国高血压患病率持续增加， 部分省市调查目前成人患病率达25% ， 全国至少有2 亿高血压患者。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素， 70% 脑卒中和 50%心肌梗死的 发病与高血压相关。政府主导的新医改中， 已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴， 表明了 政府对控制高血压的决心和具体措施。中国人群特点：高盐饮食、 卒中高发 我国居民是高盐饮食人群， 高钠低钾是主 要特点。2002 年全国调查显示， 我国平均每人每日摄入食盐12 g ， 比 WHO 要求的每人 5 g 高出 1 倍。研究表明， 我国系高钠低钾人群， 我国人群钠/ 钾比例比欧美国家高出12倍。我国是脑卒中高发区。我国上世纪80 年代中期高血压试验中脑卒中与心肌梗死发病比例是 8:1 ；九五 FEVER 研究的高血压人群和十一五CHIEF 研究高血压人群中的比例是5：1， 而欧美发达国家这一比例为 1：1。我国高血压的主要并发症是脑卒中， 治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病， 但主要目标是脑卒中。国内外研究均表明， 降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。需要指出， 新指南还强调了我国高血压与心血管风险的关联性更强。我国心脏血管病死亡占总死亡的 40% 以上。我国每年心血管病死亡300 万人， 其中至少一半与高血压有关。主要包括中国 13 个人群在内的亚太队列研究表明， 我国人群血压水平与脑卒中、 冠心病事件关系密切， 东亚人群血压升高与脑卒中、 冠心病事件的关系比西方人群更强， 收缩压每升高10 mmHg ， 东亚人群发生脑卒中和心肌梗死事件风险增加 53% 和 31% ， 而西方人群仅增加24% 和 21% 。诊断检查新指标及更新点 危险分层指标危险因素中新增加糖耐量受损和/ 或空腹血糖受损，去掉 C 反应蛋白。靶器官损害中新增颈 -股动脉脉搏波传导速度（ PWV ） 、踝/臂血压指数和eGFR 。腹型肥胖的腰围修改为男 90 cm女 85 cm 。将糖尿病纳入临床疾患项目中， 这是因为糖尿病是冠心病的等危症。强调规范测量血压 要用经国际标准（ ESH ， BHS ，AAMI ） 验证的血压计。目前诊室使用水银柱血压计，自测血压推荐家庭电子血压计； 推荐上臂式血压计。诊室血压、 动态血压、 家庭自测血压是目前常用的三种测量血压方式。现有研究提示自测血压及动态血压可更好地预测心血管发生风险。血压变异性是近年关注点， 长时血压变异可能是心血管风险的预测指标。危险分层有所争论根据大多数专家意见， 仍沿用 2005 年指南推荐的分层方法， 分为低、 中、 高、 很高危 4 层。高血压伴糖尿病定义为很高危。新增少儿高血压和继发性高血压新指南新增少儿高血压章节， 调查表明， 我国学龄前儿童高血压患病率为 2%4% ，学龄儿童4%9% 。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。新指南新增继发性高血压章节， 估计继发性高血压占高血压总人数的 5%10% ， 对初诊高血压患者， 应考虑筛查继发性高血压。我国常见的继发性高血压是肾实质性高血压、肾血管性高血压、 原发性醛 固酮增多症等。高血压治疗强调综合干预理念 高血压是一种进行性心血管损害的疾病， 常伴有其他危险因素， 伴靶器官损害、 其他临床疾患。综合评估后依据低、 中、 高、 很高危决定治疗措施。高危 /很高危者应立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。所有高血压患者均需长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式） ， 而大多数 患者需要终身药物治疗。新指南强调， 大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对 2 级高血压， 高于目标血压20/10 mmHg 以上的高危患者， 初始可用低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。联合治疗参考方案见表1 ， 还应尽可能选用长效制剂。CCB、 ACEI 、 ARB、 利尿剂、 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗。其中， CCB 、 利尿剂可用于一般高血压， 老年高血压等； ACEI 、 ARB 可用伴代谢异常的高血压（糖尿病、 肾脏病、 血脂异常、 代谢综合征、 蛋白尿等） ； 受体阻滞剂可用于伴心绞痛、 心动过速的高血压患者。特殊人群高血压应遵循个体化 对老年收缩期高血压者，SBP 升高， 而 DBP 不高甚至低者， 目前无足够证据表明如何处理。建议对 DBP60 mmHg 而 SBP150 mmHg 者行谨慎的小剂量利尿剂、ACEI 、 ARB 、 CCB 治疗。糖尿病、 肾脏病及代谢综合征者首选 ACEI 、 ARB ， 往往需加 CCB 或利尿剂。妊娠高血压患者的治疗应谨慎， 必要时用小剂量 受体阻滞剂、 血管扩张剂对难治性高血压首先鉴别诊断， 明确原因， 可用利尿剂 +CCB+ARB 或ACEI+ 受体阻滞剂或 受体阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛、 心动过速者首选 受体阻滞剂。对心血管高风险者， 可用 ARB 或 ACEI 等预防心血管事件的发生。高危患者的血压目标证据不足。指南修订委员会利用 1 年多时间， 联合糖尿病、 肾脏病、 神经科、 老年科等专业学会召开多次研讨会， 最后以大多数专家意见为共识。一般高血压患者降压目标为 140/90 mmHg 以下； 高危患者血压目标是130/80 mmHg 以下。在可耐受前提下， 逐步降压达标。血压级别调整的管理对初期明确诊断为高血压者， 根据血压水平、 伴发危险因素、 靶器官损害、 临床疾患进行危险分层。对已诊断为高血压者， 现无法确定以往情况的则根据实际情况进行危险分 层。一般情况下， 伴心脑肾疾病、 糖尿病者被为高危或很高危者， 危险分层与管理级别长期不变； 伴有靶器官损害而分为高危者， 一般不做变动；对仅根据血压水平或（和） 12 个可改变的危险因素被归为中危或少数高危的分级管理者， 在管理 1 年后视实际情况调整管理级别； 血压长期控制好者， 可谨慎降低血压分级及危险分层级别和管理级别； 对新发生靶器官损害、 心脑血管病或肾病及糖尿病者， 应及时评估， 如原来为低危或中危而现分为高危或很高危者， 同时升高管理级别。