肿瘤患者的营养支持

肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗临 床 营 养 科 李 小 敏 背 景u 恶 性 肿 瘤 是 当 前 危 害 人 类 健 康 的 主 要 疾 病 之 一 ， 其 发 病 有 不 断 增 加 的 趋 势 ，目 前 已 占 人 类 死 亡 原 因 的 第 二 位 ， 占 我 国 城 市 地 区 居 民 死 因 第 一 位 ！u 约 31%-87%的 恶 性 肿 瘤 患 者 存 在 营 养 不 良 。u 约 15%的 恶 性 肿 瘤 确 诊 时 已 出 现 体 重 下 降u 研 究 报 道 约 20 的 恶 性 肿 瘤 病 人 的 直 接 死 亡 原 因 是 因 为 营 养 不 良 ， 而 不 是 疾病 本 身 1.Kapil U Nayar D,Chatudruedi S, et al. Assessment of nutritional status of hospitalized patients J .Tropical Gastroenterol.1994,15(3):135144 2. 临 床 诊 疗 指 南 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 2008版 3.中 国 卫 生 事 业 发 展 情 况 统 计 公 报 多 数 肿 瘤 患 者 的 病 情 进 展 过 程 中 ， 往 往 表 现 为 不 可 逆 的 食 欲 下 降、 体 重 丢 失 、 营 养 状 况 恶 化 、 直 至 最 后 患 者 死 亡 ， 这 就 是 肿 瘤 恶 液 质。 恶 液 质 常 伴 发 于 慢 性 疾 病 ， 其 中 恶 性 肿 瘤 的 恶 液 质 发 病 率 高 ， 有 报道 ， 进 展 期 肿 瘤 约 6 0 %-8 0 %出 现 恶 液 质 ， 实 际 上 ， 恶 液 质 在 肿 瘤 生 长的 早 期 阶 段 即 可 出 现 。 恶 液 质 并 不 是 指 传 统 思 想 上 的 枯 瘦 如 柴 、 病 入 膏 肓 ， 及 时 发 现 、越 早 干 预 ， 治 疗 效 果 越 好 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 肿 瘤 恶 液 质 的 定 义 恶 液 质 比 较 公 认 的 的 定 义 是 ： 在 2 0 1 1 年 肿 瘤 恶 液 质 国 际 共 识 中 提 出 的 以 持 续 性 骨 骼 肌 丢 失 （ 伴 有 或 不 伴 有 脂 肪 组 织 丢 失 ） 为 特 征 ， 不 能 被常 规 营 养 支 持 完 全 缓 解 ， 逐 步 导 致 功 能 损 伤 的 多 因 素 综 合 征 。 该 定 义 三 大 最 重 要 的 特 点 ： 骨 骼 肌 持 续 丢 失 、 常 规 营 养 支 持 不 能 完 全缓 解 、 功 能 损 伤 核 心 表 现 ： 骨 骼 肌 持 续 丢 失 病 历 生 理 改 变 ： 蛋 白 质 （ 肌 肉 蛋 白 ） 过 度 分 解 外 在 表 现 ： 体 重 丢 失 、 乏 力 当 患 者 的 体 重 丢 失 大 于 稳 定 体 重 的 3 0 %时 ， 则 死 亡 开 始 出 现 ， 而 且 不可 避 免 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 肿 瘤 恶 液 质 的 临 床 分 期恶 液 质 分 期 临 床 表 现恶 液 质 前 期 厌 食 、 代 谢 改 变 ； 如 果 有 体 重 丢 失 则 不 超 过 5 %恶 液 质 期 6 个 月 内 体 重 丢 失 大 于 5 %（ 排 除 单 纯 饥 饿 ） ； 或 者 BMI 1 8 .5 kg/m同 时 体 重 丢 失 大 于 2 % ； 或 者 四 肢 骨 骼 肌 指数 符 合 肌 肉 减 少 症 诊 断 标 准 （ 男 性 7 .2 6 kg/m ； 女 性 5 .4 5 kg/m） ， 同 时 体 重 丢 失 大 于 2 % ； 常 有 摄 食 减 少 或系 统 性 的 炎 症恶 液 质 难 治 期 肿 瘤 持 续 进 展 ， 对 治 疗 无 反 应 ， 活 跃 的 分 解 代 谢 ， 体 重持 续 丢 失 无 法 纠 正 。 WHO 体 力 评 分 3 或 4 分 ， 生 存 期 预计 不 足 3 个 月进 展 风 险 取 决 于 肿 瘤 类 型 和 分 期 、 系 统 性 炎 症 的存 在 、 低 摄 入 量 、 对 抗 癌 治 疗 的 无 反 应 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2015;2(3):27-31 肿 瘤 恶 液 质 的 发 生 机 制 目 前 认 为 肿 瘤 恶 液 质 是 油 肿 瘤 因 素 、 机 体 因 素 、 肿 瘤 和 机 体 的 相 互 作 用而 导 致 机 体 厌 食 ， 糖 类 、 蛋 白 质 、 脂 肪 代 谢 紊 乱 引 起 的 代 谢 综 合 征 。1 、 厌 食 食 欲 丧 失 是 恶 性 肿 瘤 病 人 常 见 症 状 ， 也 是 引 起 肿 瘤 病 人 营 养 不 良的 主 要 因 素 之 一 。2 、 代 谢 异 常（ 1 ） 蛋 白 质 和 氨 基 酸 代 谢 ， 主 要 表 现 为 骨 骼 肌 蛋 白 分 解 增 加 和 合 成 减 少 ，蛋 白 质 转 换 率 升 高 ， 低 蛋 白 血 症 ， 急 性 期 反 应 蛋 白 升 高 血 浆 氨 基 酸 谱 异常 以 及 机 体 呈 现 负 氮 平 衡 。 癌 性 恶 病 质 发 生 机 制 及 防 治 对 策 中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 1 5 ;3 5 (1 ):3 6 -3 9 代 谢 异 常（ 2 ） 脂 类 代 谢 改 变 ： 主 要 是 脂 肪 动 员 增 加 ， 脂 肪 合 成 减 少 ， 脂 肪 转 换 率增 加 ， 高 甘 油 三 脂 血 症 。（ 3 ） 糖 类 代 谢 改 变 ： 主 要 是 糖 酵 解 增 强 ， 葡 萄 糖 氧 化 和 利 用 降 低 ， 糖 异生 增 强 ， 胰 岛 素 抵 抗 。（ 4 ） 能 量 消 耗 变 化 ： 机 体 代 谢 率 增 高 ， 是 导 致 机 体 进 行 性 热 卡 缺 乏 和 自身 组 织 不 断 消 耗 ， 最 终 导 致 恶 液 质 的 主 要 原 因 之 一 。（ 5 ） 炎 性 介 质 及 其 它 调 控 因 子 的 作 用 ： 在 肿 瘤 的 发 生 过 程 中 ， 慢 性 炎 症起 着 重 要 的 作 用 ， 肿 瘤 细 胞 的 生 长 、 凋 亡 逃 避 、 血 管 新 生 及 转 移 都 可能 依 赖 于 促 炎 因 子 的 产 生 。 癌 性 恶 病 质 发 生 机 制 及 防 治 对 策 中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 1 5 ;3 5 (1 ):3 6 -3 9 在 恶 液 质 前 期 及 恶 液 质 期 ， 营 养 支 持 不 仅 可 以 增 加 患 者 能 量 及 各 种 营养 素 的 摄 入 ， 改 善 患 者 营 养 状 况 ， 还 可 以 调 节 肿 瘤 患 者 的 异 常 代 谢 ，有 益 于 抗 肿 瘤 治 疗 。 从 临 床 结 局 来 看 ， 营 养 支 持 能 提 高 患 者 生 活 质 量 ， 甚 至 延 长 生 存 期 。而 在 难 治 性 恶 液 质 期 ， 尽 管 营 养 治 疗 可 能 无 法 完 全 逆 转 其 体 重 丢 失 及代 谢 异 常 ， 且 要 考 虑 营 养 支 持 带 来 的 风 险 和 负 担 可 能 超 过 其 潜 在 的 益处 ， 但 部 分 营 养 的 摄 入 仍 可 能 改 善 患 者 生 活 质 量 ， 并 给 患 者 及 家 属 带来 安 慰 。 恶 液 质 营 养 治 疗 的 最 终 目 标 是 逆 转 体 重 丢 失 和 肌 肉 丢 失 ； 对 难 治 性恶 液 质 主 要 是 减 轻 恶 液 质 相 关 症 状 、 提 高 整 体 生 活 质 量 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 肿 瘤 患 者 的 营 养 支 持 肿 瘤 患 者 营 养 不 良 的 危 害u 术 后 死 亡 率 和 并 发 症 的 发 生 率 升 高u 放 化 疗 不 良 反 应 发 生 率 和 抑 郁 症 发 生 率 升 高u 对 抗 癌 治 疗 的 耐 受 性 降 低 ， 疗 效 降 低 u 住 院 时 间 延 长 和 短 期 内 再 入 院 增 多u 严 重 的 影 响 患 者 的 生 活 质 量 ， 甚 至 缩 短 其 生 存 期 临 床 诊 疗 指 南 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 （ 2008版 ） 肿 瘤 营 养 疗 法肿 瘤 营 养 疗 法 是 与 手 术 、 放 疗 、 化 疗 、 靶 向 治 疗 、 免 疫 治 疗 等 疗 法 并 重 的 另 外 一种 治 疗 方 法 。 当 营 养 支 持 不 仅 仅 是 补 充 营 养 素 不 足 ， 而 是 被 赋 予 治 疗 营 养 不 良 、调 节 代 谢 、 调 理 免 疫 等 使 命 时 ， 营 养 支 持 则 升 华 为 营 养 治 疗 。 营 养 疗 法 贯 穿 于 肿瘤 治 疗 的 全 过 程 ， 融 汇 于 其 它 治 疗 方 法 之 中 。肿 瘤 营 养 疗 法 （ cancer nutrition therapy， CNT)是 计 划 、 实 施 、 评 价 营 养 干预 ， 以 治 疗 肿 瘤 及 其 并 发 症 或 身 体 状 况 ， 从 而 改 善 肿 瘤 患 者 预 后 的 过 程 ， 包 括 营养 诊 断 （ 筛 查 /评 估 ） 、 营 养 干 预 、 疗 效 评 价 （ 包 括 随 访 ） 三 个 阶 段 。 石 汉 平 中 国 肿 瘤 临 床 .2014;41(18):1141-5 第 一 阶 段 营 养 诊 断尚 缺 乏 统 一 标 准 ；中 国 抗 癌 协 会 肿 瘤 营 养 与 支 持 治 疗 专 业 委 员 会 综 合 现 有 的 营 养不 良 诊 断 方 法 ， 分 析 不 同 方 法 的 适 用 范 围 ， 遵 循 集 成 创 新 的 原则 ， 提 出 营 养 不 良 的 三 级 诊 断 体 系 。 营 养 不 良 的 三 级 诊 断 及 其 干 预 流 程 图 幻 大 湘 雅 二 医 院2 (3 ):2 7 -3 1 肿 瘤 患 者 的 肠 内 营 养以 下 三 种 情 况 建 议 给 予 肠 内 营 养 从 而 提 高 或 维 持 营 养 状 况 ：1 、 摄 入 不 足 导 致 的 体 重 丢 失 ；2 、 预 计 7 天 不 能 进 食 ；3 、 超 过 1 0 天 进 食 量 不 足 每 日 消 耗 量 6 0 %。 另 外 ， 对 于 无 法 治 愈 的 患 者 ， 只 要 患 者 同 意 ， 并 且 未 进 入 濒 死 阶段 ， 建 议 给 予 肠 内 营 养 以 减 轻 症 状 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 肿 瘤 患 者 的 肠 外 营 养 肠 外 营 养 有 营 养 不 良 的 肿 瘤 患 者 ， 在 进 行 化 疗 的 同 时 ， 如 果 无 法 实 施 肠 内营 养 ， 建 议 给 予 TPN或 补 充 性 肠 外 营 养 （ supplemental parenteral nutrition， SPN） 针 对 进 展 期 肿 瘤 患 者 ， PN 在 极 少 数 情 况 下 需 要 应 用 ， 大 部 分 情况 不 推 荐 使 用 ， 特 别 是 对 于 难 治 性 恶 液 质 ， PN 所 带 来 的 不 良 反 应 往往 大 于 益 处 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 CNT并 非 仅 仅 提 供 能 量 及 营 养 素 、 治 疗 营 养 不 良 ， 其 更 加 重 要 的 目 标 在于 调 节 代 谢 、 控 制 肿 瘤 。基 本 要 求 ： 满 足 90%液 体 目 标 需 求 、 70%(70% 90%)能 量 目 标 需 求 、 100%蛋 白 质目 标 需 求 及 100%微 量 营 养 素 目 标 需 求 ， 即 要 求 四 达 标 ；最 终 目 标 ： 调 节 异 常 代 谢 、 改 善 免 疫 功 能 、 控 制 疾 病 （ 如 肿 瘤 ） 、 提 高 生 活 质 量 、延 长 生 存 时 间 。肿 瘤 患 者 营 养 治 疗 的 目 标 营 养 支 持 原 则一 、 评 估 病 情 ： 决 定 能 量 供 给 、 营 养 时 机 、 支 持 途 径二 、 关 注 营 养 底 物 对 患 者 机 体 的 影 响三 、 根 据 患 者 器 官 功 能 调 整 营 养 供 给四 、 监 测 营 养 的 耐 受 情 况 、 营 养 的 并 发 症 、 营 养 的 效 果 ， 调 整 、 优 化 营 养 支 持 方 案 每 日 能 量 需 要 量 每 日 蛋 白 质 需 要 量 三 大 产 能 营 养 素 供 能 比 营 养 干 预 五 阶 梯 模 式当 下 一 阶 梯 不 能 满 足 60%目 标 能 量 需 求 3 5天 时 ，应 该 选 择 上 一 阶 梯 。 营 养 干 预 五 阶 梯 模 式中 国 抗 癌 协 会 肿 瘤 营 养 与 支 持 治 疗 专 业 委 员 会 幻 湘 雅 二 医院291-295.2. Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl );47-51. 特 殊 营 养 素 的 应 用1 、 -3 PUFA 炎 症 反 应 在 恶 液 质 的 发 生 发 展 中 起 作 用 ， 尤 其 在 体 重 丢 失 肿 瘤 患者 中 炎 症 进 程 非 常 强 烈 ， 炎 症 状 态 所 介 导 的 高 分 解 代 谢 大 量 消 耗 了 患 者 的 营养 摄 入 。 二 十 碳 五 烯 酸 (EPA) 具 有 抗 炎 ， 降 低 蛋 白 水 解 诱 导 因 子 (PIF)产 生 ， 阻 止 骨 骼 肌分 解 的 效 果 。 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN)指 南 推 荐 使 用 。2 、 支 链 氨 基 酸 BCAA 抑 制 蛋 白 分 解 ， 同 时 促 进 蛋 白 合 成 ， 具 有 改 善 食 欲 缺 乏 的效 果 。 3 、 L- 左 旋 肉 碱 一 项 研 究 对 1 2 名 进 展 期 肿 瘤 患 者 每 天 给 予 肉 碱 6 g， 连 续 4 周 ，发 现 肉 碱 可 改 善 患 者 食 欲 、 瘦 体 组 织 和 疲 倦 。4 、 谷 氨 酰 胺 肠 道 粘 膜 的 特 殊 能 源 ， 可 以 刺 激 肠 道 的 固 有 粘 膜 免 疫 ， 对 维 护 肠 道 的 正 常 生 理 结 构 、 维 护 肠 道 吸 收 和 屏 障 功 能 、 防 止 细 菌 和 毒 素 移 位 具 有 重要 意 义 。 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 外 源 营 养 基 质 不 足 ， 肿 瘤 仍 能从 体 内 不 断 获 取 所 需 营 养 物 质提 供 足 够 营 养 物 质 ， 肿 瘤 细 胞仍 基 本 按 其 生 物 学 特 性 而 增 殖无 临 床 资 料 表 明 营 养 治 疗 可导 致 肿 瘤 细 胞 生 长 速 度 加 快 支 持 对 肿 瘤患 者 进 行 营养 治 疗 ， 而且 应 当 早 期干 预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论） ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology, Aug 2009有 证 据 表 明 营 养 支 持 (EN 2 (3 ):2 7 -3 1 推 荐 意 见 ： 恶 液 质 患 者 表 现 为 低 摄 入 量 以 及 代 谢 异 常 ， 均 能 导 致 的 蛋 白 及 能 量 负 平 衡 ， 需 要增 加 能 量 及 营 养 素 摄 入 以 纠 正 能 量 及 蛋 白 质 的 负 平 衡 。 (A) 密 切 的 营 养 随 访 、 营 养 咨 询 和 对 患 者 的 营 养 教 育 是 预 防 及 治 疗 恶 液 质 的 重 要 措 施， 仅 仅 是 对 食 物 的 不 同 选 择 ， 以 及 对 食 物 摄 入 量 的 认 识 ， 就 能 使 患 者 摄 入 更 多 的能 量 及 营 养 素 ， 从 而 可 能 有 助 于 改 善 患 者 营 养 状 况 。 (A) 对 于 患 者 不 能 摄 入 足 够 食 物 满 足 营 养 需 求 时 ， 建 议 补 充 营 养 剂 ， 以 口 服 肠 内 营 养制 剂 （ ONS） 为 首 选 。 （ A） 饮 食 调 整 及 ONS 总 能 量 摄 入 不 及 标 准 量 的 6 0 % 达 到 7 天 时 ， 建 议 管 饲 EN， 不 能 增加 进 食 相 关 的 痛 苦 。 （ B） 推 荐 增 加 蛋 白 质 摄 入 ， 尤 其 是 富 含 支 链 氨 基 酸 BCAA 的 必 需 氨 基 酸 的 摄 入 。 (B) 恶 液 质 的 预 防 ： 进 展 期 肿 瘤 患 者 ， 无 论 恶 液 质 前 期 或 恶 液 质 期 的 高 危 人 群 ， 均 应进 行 营 养 、 药 物 及 非 药 物 治 疗 ， 包 括 通 过 营 养 咨 询 、 营 养 教 育 等 预 防 营 养 不 良 ，以 及 治 疗 引 起 营 养 不 良 的 原 发 疾 病 。 （ C） 肿 瘤 恶 液 质 营 养 治 疗 指 南 肿 瘤 代 谢 与 营 养 电 子 杂 志 2 0 1 5 ;2 (3 ):2 7 -3 1 THANKS FOR YOUR LISTENING