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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三级综合医院等级复评审,标准解读及实施策略,谭申生,上海交通大学附属第六人民医院,2023年3月,报告提纲,一、三级综合医院评审标准解读,二、三级综合医院评审方法解析,三、三级综合医院评审中主要问题,四、迎接评审的应对策略,一、三级综合医院评审标准解读,1、评审标准实施细则根本构造,共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,第七章共,6,节,36,条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,2,、评审分类指标构成,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置,规划的定位和要求,二、医院内部治理机制科学标准,三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,四、应急治理,五、临床医学教育,六、科研及其成果推广,其次章 医院效劳,一、预约诊疗效劳,二、门诊流程治理,三、急诊绿色通道治理,四、住院、转诊、转科效劳流程治理,五、根本医疗保障效劳治理,六、患者的合法权益,七、投诉治理,八、就诊环境治理,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份,二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后,发生错误,四、执行手卫生标准，落实医院感染把握的根本要求,五、特殊药物的治理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外大事发生,八、防范与削减患者压疮发生,九、妥当处理医疗安全不良大事,十、患者参与医疗安全,一、质量与安全治理组织,二、医疗质量治理与持续改进,三、医疗技术治理,四、临床路径与单病种质量治理,与持续改进,五、住院诊疗治理与持续改进,六、手术治疗治理与持续改进,七、麻醉治理与持续改进,八、急诊治理与持续改进,九、重症医学科治理与持续改进,十、感染性疾病治理与持续改进,十一、中医治理与持续改进,十二、康复治疗治理与持续改进,十三、苦痛治疗治理与持续改进,、,十四、精神科疾病的治理与持续改进可选,十五、药事和药物使用治理与持续改进,十六、临床检验治理与持续改进,十七、病理治理与持续改进,十八、医学影像治理与持续改进,十九、输血治理与持续改进,二十、医院感染治理与持续改进,二十一、介入诊疗治理与持续改进,二十二、血液净化治理与持续改进,二十三、临床养分治理与持续改进,二十四、医用氧舱治理与持续改进可选,二十五、放射治疗治理与持续改进可选,二十六、其他特殊诊疗治理与持续改进,二十七、病历案治理与持续改进,第四章 医疗质量安全治理与持续改进,第五章 护理治理与质量持续改进,一、确立护理治理组织体系,二、护理人力资源治理,三、临床护理质量治理与改进,四、护理安全治理,五、特殊护理单元质量治理与监测,第六章 医院治理,一、依法执业,二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理问责制,三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划,四、人力资源治理,五、信息与图书治理,六、财务与价格治理,七、医德医风治理,八、后勤保障治理,九、医学装备治理,十、院务公开治理,十一、医院社会评价,第七章 日常统计学评价,第一节 医院运行根本监测指标,其次节 住院患者医疗质量与安全监测指标,第三节 单病种质量指标,第四节 重症医学ICU质量监测指标,第五节 合理用药监测指标,第六节 医院感染把握质量监测指标,3,、评审重点,1急危重症患者就诊治理：,预检、分诊治理；救治预案反响力气；重点病种,流程标准；紧急抢救及急会诊,2费用把握治理：,医保患者费用治理；药品占总收入比例,3患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满足,度调查,4投诉治理：,纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；,第三方调解,5严格执行查对制度：,患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前,患者、部位及术式核对,6关键交接流程治理：,产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续,7腕带识别治理：,制度及使用状况,8急危重患者抢救：,执行医嘱；病史记录,9手术安全核查：,术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士,三方核查记录,10手术部位识别治理：,制度；标识,11手卫生治理：,监管；流程；记录,12毒、麻、精、放等特殊药品治理：,制度；标识；标准,13“危急值”报告治理：,制度；流程；记录；评估,14预防削减患者跌倒：,制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录,15防范与削减患者压疮发生：,制度；预案；处理流程；自查记录,16主动报告医疗安全不良大事：制度；流程；途径；记录；评估,17帮助患方正确理解、选择治疗方案：,疾病防治、输血等学问宣教,18建立医疗质量治理组织：,质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质,量治理委员会；条例；会议记录；会议频率至,少2次/年,19建立医疗质量治理体系：,目标；方案；工作争论；工作措施；与科主任签,订责任书,20临床医技科室质量治理：,科室质量治理小组；科室质量治理工作目标和计,划；科室自评定向医院报告,21医疗质量治理制度：,制度更新完善；六本台账交接班、疑难、危重、,死亡、业务学习、过失登记本,22医疗质量治理与持续改进：,建立监控指标；过程治理；定期评价；改进措施；,科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部,门与岗位工作人员职责,23医疗风险治理：,制度；流程；培训；检查,24手术分级治理：,分级授权制度；考评与授权；院内公示状况,25院感重点部门治理：手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、,导管室等重点部门分区布局合理；治理措施,26医院感染监测：,制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管,感染等把握措施；院感报告预案；院感监测设施；,院感现患率不超过10%；对突出问题的把握措施,27消毒隔离治理：,符合标准要求,28门诊质量治理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书治理,29急诊人员资质与配置：,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职,称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合,资质要求；抢救室医护人员娴熟把握抢救设备,30急诊科室质量治理：制度；岗位职责；标准流程；质量讲评,31急救设施和药品治理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度,与程序；急诊通讯联络,32落实三级查房、标准诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制,品、养分品等；病史书写标准；医患沟通,33手术质量治理：,制度；岗位职责；诊疗标准；操作常规；重大手,术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；,主动报告手术医疗安全大事,34择期手术治理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、,争论、小结、告知及记录；,35“非预备”再次手术治理：监管、分析、反响、制度,36麻醉病情评估：,麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉,访视记录,37重症医学科人员资质治理：医护人员配置；技术力气；仪器设备使用娴熟,38重症医学科收住病种和治理：收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,39处方治理和用药安全：处方工程齐全、标准、签名、审核、询问、点评,40输血治理：,制度、流程、监控、贮存、输血材料治理,41病案输血质量治理：,治理制度；入院录、首次病程录、病程录准时、,完整、准确，医师签名准时间，符合病历书写标准,42护理人员配置：,护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士,与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；,ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术,台比例等,43护理重点部门、重点环节治理：,重点部门治理制度、治理流程；病人转移护理交接,记录；标本采集与运输标准；“危急值”报告和处,理流程,44危重患者护理常规：,制订常规；护理记录；护士准时推断患者病情变化,并报告,45护理操作及常见病发症预防和处理：娴熟把握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；,病发症的预防与处理措施,46依法开展诊疗活动：,无违法、违规、违纪大事；不擅自开展三类医疗技,术；有全院性法律法规和执行记录,47院长治理责任制：,院长主要精力用于医院治理；领导班子每年两次专,题争论医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医,院治理人员职业化,48院科两级负责制：,每年院科签订目标责任治理文件，突出质量和安全；,院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协,调工作；实行治理问责制；临床医技科室每月上报,质量自查表,49人力资源配备：,卫生技术人员配置及构造；院外聘用人员按规定注册,50卫技人员资质治理：,建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士,专业技术档案；治理部门存有医师和医技人员执业,证、注册证等；临床医师构造合理，本科以上100%；,护士大专以上70%,51应急治理：,建立应急指挥系统；有工作预备和规划；报告制度,52突发大事应急预案：制定预案，准时处理各种大事,53经济活动决策机制和程序：,制定集体决策制度；重大经济大事过程监控；重大,经济大事分级负责、跟踪记录和效益分析,54后勤保障治理：水、电、气和物资供给满足医院运行需要；相关设,施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部,位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全标准；,物资选购招投标进展；仓库治理和物资领用治理,55医疗废弃物治理：,有制度、标准、监管并有记录,56设备保养、修理：有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；,有应急替代制度,二、三级综合医院评审方法解析,1,、院长总体汇报,评审专家、医院中层以上干部全部到场,汇报内容：医院建设状况、迎评预备状况,评审分组状况，组长介绍,院方对接待人员分别引领,2,、各类资料检查,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册,全院职工花名册、人员分类、技术职称,科室设置、中层以上干部聘任文件,党政班子会议记录,医院建设五年规划、三年工作预备、总结,大型仪器设备清单、配置分布,三年财务报表、职工工资奖金安排,各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,3,、现场实地查看,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程,床位设置、人员配备、人员资质、医护排班,设备完好、使用记录、安全防护、维护保养,制度落实、流程连接、人员在岗、原始记录,4,、人员座谈、访谈,对医院建设规划、预备知晓度,对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度,全体员工参与医院治理、职代会提案落实状况,职工对“三重一大”信息知晓状况,5,、理论技术考试,理论考：临床医疗、护理,技能考：各类操作要求与把握,设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等,急救考：心肺复苏、插管、静脉开放,治理考：核心制度、岗位职责、法律法规,6,、医疗文书检查,病案质量：住院运行、终末，门急诊,各类告知：知情同意、授权托付,“六本台账”：交班本、疑难病例争论本、危重病,例争论记录本、死亡病例争论本、业务学习记录本、,过失登记本,各类检查检验报告标准、人员资质、签名,7,、追踪方法检查,跨越多个效劳工程患者,当日手术、有创操作或特殊检查者,当日或其次天马上出院患者,急诊救治患者,患者追踪法,工作环节追踪法,跨越多部门的医疗行为,各类信息传递、交接、记录,应急预案流程启动,8,、日常统计学评价,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、,工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,医院运行根本监测指标七方面,住院患者医疗质量与安全监测指标,住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、,平均住院日及平均住院费用,住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、,平均住院日与平均住院费用,麻醉指
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