儿童癫痫持续状态的处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童癫痫持续状态,Status Epilepticus(SE)in Children,.,儿童癫痫持续状态Status Epilepticus(SE,癫痫发作,Epileptic seizure,任何原因导致大脑神,经元异常过度、同步化,放电活动所造成的一过,性临床症状和/或体征,癫痫,Epilepsy,是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病,惊厥性癫痫发作,Convulsive epileptic seizure,伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作,非惊厥性癫痫发作,Nonconvulsive epileptic seizure,不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作,癫痫发作癫痫惊厥性癫痫发作非惊厥性癫痫发作,SE,定义,SE定义,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,时间定义,(,治疗目的,操作性,),时间定义,(,流行病学,病生,理和预后目的,),儿童SE的定义,与成人定义一致,:,一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001),争议 30min?5min?,儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,时间定义(治疗目的,操作性)时间定义(流行病学,病生儿童SE,脑损伤,SE,第一天后,SE,第一周后,SE,第一月后,脑损伤SE 第一天后SE 第一周后SE 第一月后,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,SE,的分类,根据持续时间及治疗反应,根据发作类型,根据病因,SE的分类根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因,SE,的分类,根据持续时间及治疗反应,Impending SE(early SE)5min,Established SE 30min,Refractory SE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,Super RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,早期SE,确定性,SE,难治性SE,超级难治性SE,5min,30min,60-120min,SE的分类根据持续时间及治疗反应早期SE确定性SE难治性SE,SE,的分类,根据发作类型,惊厥性,SE Convulsive SE(CSE),全面性,Generalized CSE(GCSE),局灶性,Focal CSE(FCSE),非惊厥性,SE Non-convulsive SE(NCSE),可以活动的患者,Ambulatory NCSE,全面性,Generalized,局灶性,Focal,危重患儿,NCSE in criNcally ill children,SE的分类根据发作类型,SE的分类,:,根据病因,类型,比例,定义,举例,急性症状性,26%,急性脑病或脑损伤,脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、,低氧、外伤、中毒等,远期症状性,33%,既往有,CNS,损伤、无急性病,CNS,畸形、既往脑外伤、围,变,产期脑损伤、染色体病等,远期症状性,1%,慢性脑病伴急性诱因,CNS,畸形、既往脑损伤伴合,伴急性诱因,并感染、低血糖、低钙或者,中毒,进行性脑病,3%,有潜在进行性,CNS,疾病,线粒体病、,CNS,脂类贮积症，,有机酸或氨基酸病,热性,22%,发热性疾病是唯一诱因，,上呼吸道感染，鼻窦炎，败,除外了,CNS,感染,血症,隐源性,/,特发,15%,无急性病因及全身代谢紊,未发现病因,性,乱等情况,Neurology 2006;67:1542,1550,SE的分类:根据病因类型比例定义举例 急性症状性2,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,儿童,SE,的预后（,CSE,）,死亡,近期死亡（SE后30天内）35%,热性惊厥SE(0.2%),急性症状性 CSE(12.5%16%),远期神经系统后遗症,继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害,癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36%,可能更主要取决于潜在病因,SE复发,Semin Pediatr Neurol 2010,17:195-200,儿童SE的预后（CSE）死亡Semin Pediatr Ne,儿童,SE,的预后（,CSE,）,死亡,远期神经系统后遗症,SE复发,16%患儿在1年内复发,另一项研究的复发率,17%（2年内）,20%（4 年内）,10%（10年后）,本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）,特发性SE和热性SE复发率分别为4%和 3%,儿童SE的预后（CSE）死亡,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,对儿童,SE,诊断评估的循证医学证据,(2093 children from 20 class III studies),血培养、腰穿,AEDs,血浓度,毒物检测,遗传代谢筛查,EEG,CT/MRI,Neurology 2006,67:1542,1550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093 childre,对儿童,SE,诊断评估的循证医学证据,血培养、腰穿,血培养阳性,2.5%,，,CNS,感染,12.8%,推荐,对于未怀疑,CNS,或全身感染的患儿无证据 建议或否定常规进行血培养及腰穿（,Level U,）,AEDs,血浓度,32%,癫痫患儿存在血浓度低,推荐,对于癫痫患儿应常规进行（,Level B,）,Neurology 2006,67:1542,1550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿Neurolo,对儿童,SE,诊断评估的循证医学证据,毒物检测,阳性率,3.6%,遗传代谢筛查,阳性率,4.2%,推荐,对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（,Level C),Neurology 2006,67:1542,1550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据毒物检测Neurology,对儿童,SE,诊断评估的循证医学证据,EEG,推荐,对于判断,SE,儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑,NCSE,者（,Level C,）,CT/MRI,8%,可提示病因,推荐,临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行,(Level C,）,Neurology 2006,67:1542,1550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据EEGNeurology 2,儿童,SE,儿童,SE,概述,定义,流行病学,分类,预后,儿童,SE,的处理,对,SE,儿童的诊断评估,儿童,SE,的治疗,药物治疗流程,难治性及超级难治性,SE,治疗进展,儿童SE儿童SE概述,SE,的药物治疗,院前治疗,Out-of-hospital managements,苯二氮卓类,地西泮,(,直肠）,咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）,国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用的地西泮,Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175,SE的药物治疗院前治疗 Out-of-hospital ma,SE,的院内治疗,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,或其他治疗,SE的院内治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治,SE的药物治疗,院内治疗 In-hospital managements,一线治疗 苯二氮卓类,IV,通路未建立,地西泮,(DZP)0.3-0.5mg/kg,直肠,咪达唑仑,(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔,IV,通路已建立,劳拉西泮,(LZP)0.1mg/kg(,最大,5mg)iv 1min,地西泮,(DZP)0.2-0.3mg/kg(,最大,10mg)iv,给药后观察,5min,，如仍发作可重复一次,40%,患儿一线治疗可终止发作,Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175,SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital,SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital managements,二线治疗,苯妥英或磷苯妥英,PHT 15-30 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min),FosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min(max 150 mg PE/min),MDZ+PHT,可使,89%SE,终止发作,注意：心血管不良反应、监测血药浓度,Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175,SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital,SE的药物治疗 In-hospital managements,二线治疗,苯巴比妥,20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg/min),新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究,注意：镇静、低血压、呼吸抑制,丙戊酸,20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）,RSE终止率65%-100%,注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用,左乙拉西坦,40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min),小样本前瞻性研究表明对于RSE有效,安全性较好,Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175,SE的药物治疗 In-hospital managemen,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗,(,难治性,SE),咪达唑仑,戊巴比妥,硫喷妥,丙泊酚,发作终止后维持至少,24,小时（,EEG,达到暴发抑制状态）,添加口服抗癫痫药物（,TPM,，,VPA,，,LEV,，,PB,）（美国费城儿童医院,）,Brain 2012,135;2314,2328 Brain 2011,134;2802,2818,Semin Pediatr Neurol 2010,17:169-175 Neurol Clin 2012,30:11,41,SE的药物治疗 In-hospital manageme,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗,(,难治性,SE),咪达唑仑,剂量,0.1-0.3mg/kg iv,，继之,1-10g/kg/min,0.2 mg/kg,负荷,(max 10mg)over 2 min,，继之,0.1 mg/kg/hr,，可重复负荷量，最大,2-3 mg/kg/hr,（美国费城儿童医院）,0.1-0.2mg/kg iv,0.10.4 mg/kg/h,（成人）,优点,抗癫痫效应肯定，起效快,药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）,缺点,低血压、心脏呼吸抑制,耐药风险,Breakthrough of Szs50%,SE的药物治疗 In-hospital management,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗,