本硕中枢神经系统感染疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中 枢 神 经 系 统感 染 性 疾 病,神 经 病 学 教 研 室,雷 晶,中 枢 神 经 系 统感 染 性 疾 病,1,掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表现、治疗原则。,熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。,了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、发病机制、病理改变。,教学要求,掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表现、治疗原则。,2,概 述,中枢神经系统(CNS)感染是指:各种生物性病原体(病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等)侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,概 述,3,CNS感染性疾病,根据病因分类：,病毒性感染，最常见的感染类型,非病毒性感染,CNS感染性疾病根据病因分类：,4,CNS感染性疾病根据感染的部位分类:,脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质。,脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜。,脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累,。,CNS感染性疾病根据感染的部位分类:,5,CNS感染途径：,血性感染,直接感染,神经干逆行感染,CNS感染途径：,6,第一节,单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎,7,重点：,单纯性疱疹病毒性脑炎,的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则,难点：,单纯性疱疹病毒性脑炎,的鉴别诊断及辅助检查,重点：单纯性疱疹病毒性脑炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原,8,概 念,是由单纯疱疹病毒（,herpes simplex virus,HSV,）引起的,CNS,最常见的病毒感染性疾病。国外,HSE,发病率为（,48,）,/10,万，患病率为,10/10,万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。,HSV,最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和,/,或变态反应性脑损害，故,HSE,又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,概 念是,9,病因及发病机制,HSV,是一种嗜神经,DNA,病毒，分为,I,型和,II,型，近,90%,的人类,HSE,是由,I,型引起，,6%15%,系由,II,型所致。,病毒先引起,23,周的口腔和呼吸道原发感染，沿三叉神经各分枝轴索逆行至三叉神经节。,数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约,70%HSE,起因于内源性病毒的活化，仅约,25%,的病例是由原发感染所致。,病因及发病机制HSV是一种嗜神,10,病 理,颞叶、额叶等部位出血性坏死。,脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，小胶质细胞增生，细胞核内可见,Cowdry A,型胞函体。,病 理颞,11,临 床 表 现,任何年龄均可发病，,50%,以上见于,20,岁以上。四季均可发病。原发病感染的潜伏期为,2-21,天，平均,6,天；前驱期可有发热、全身不适，头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病程一般为,1-2,个月。,多急性起病，,1/4,患者有口唇疱疹史；体温可达,38.4,40.0,，常见头痛，恶心、呕吐、轻微的意识和人格改变。,临 床 表 现任何年龄均可发病，50%以上见,12,部分病人以全身性或部分运动性癫痫,发作首发。,精神症状：主要表现为认知功能障碍，,错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。,意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、,昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首,发症状。,临 床 表 现,部分病人以全身性或部分运动性癫痫 临 床 表,13,神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻,痹，共济失调，震颤舞蹈样动作，肌,阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑,损害表现。,重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿,引起颅内高压，甚至脑疝死亡。,临 床 表 现,神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻 临 床 表,14,（一）,脑电图，可出现弥漫性高波幅漫波，以颞叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘波。,辅 助 检 查,（一）辅 助 检 查,15,辅 助 检 查,头颅CT：可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，如有出血更支持此病，MRI示脑内T1低信号，T2高信号病灶。,辅 助 检 查头颅CT：,16,脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者,可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细,胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多,，一般为50-10010,6,/L；蛋白质呈轻、中,度增高；糖和氯化物正常。,脑脊液病原学检查：HSV-lgM、-lgG特异,性抗体检测，病程中2次及2次以上抗体滴,度呈4倍以上增加即可确诊；CSF中HSV-,DNA检测，部分病例用PCR能检测出病,毒DNA，标本最好在发病后2周内送检。,辅 助 检 查,脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者,17,诊断及鉴别诊断,临床诊断依据：,上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有,皮肤粘膜疱疹。,发热，明显的精神行为异常；癫痫发,作；意识障碍及早期出现的局灶性的,神经系统损害体征。,脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化,物正常。,诊断及鉴别诊断 临床诊断依据：,18,临床诊断依据：,脑电图以颞额区损害为主的弥漫性异常。,头颅,CT,或,MRI,发现颞额叶局灶性出血脑软化灶。,诊断及鉴别诊断,特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊断,。,临床诊断依据：诊断及鉴别诊断特异性抗病毒药物,19,确诊尚需选择如下检查（任选其一）,：,脑脊液中发现,HSV,抗原或抗体；,脑组织活检发现组织细胞核内包函体，或原位杂交发现,HSV,病毒核酸,脑脊液,PCR,检测发现该病毒,DNA,；,PCR,检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致的脑炎。,诊断及鉴别诊断,确诊尚需选择如下检查（任选其一）：诊断及鉴别,20,鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎：少见，由带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、脊神经节神经元或脑神经感觉神经节的神经细胞内，极少侵犯中枢神经系统。本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻，预后较好，由于病人多有胸腰部带状疱疹病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原抗体和病毒核酸阳性。,鉴别诊断带状疱疹病毒性脑炎：少见，由带状,21,结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合,CSF,淋巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征性改变，,CSF,抗酸涂片和,PCR,检查等可做出诊断。,鉴别诊断,结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜,22,治 疗,治疗原则：早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，免疫治疗和对症支持治疗。,治 疗 治疗原则：早期诊断和治疗是降,23,抗病毒药物治疗,无环鸟苷（阿昔洛韦、Acyclovir）为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。剂量为：1530mg（kgd），分3次静点或500mg/次，每8小时一次，连用14-21日。,副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血清转氨酶暂时性升高等。,抗病毒药物治疗 无环鸟苷（阿昔洛韦、Acycl,24,更昔洛韦（,Ganciclovir,），作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低。,5-10mg/(kg,d),，静点，每,12,小时一次，疗程,14-21,日。,副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。,抗病毒药物治疗,更昔洛韦（Ganciclovir），作用是阿昔洛韦的数十倍，,25,激素治疗,皮质类固醇激素：急性期甲基强的松龙短程冲击疗法，,500-1000mg,ivgtt,qd,连用,3-5,次；也可用地塞米松,10-20mg,ivgtt,，,qd,，,10,天左右为一疗程；随后改用强的松,30-50mg,，,po,qd,每3-5天减5-10mg，逐步减量停用；,激素药物治疗,激素治疗皮质类固醇激素：急性期甲基强的松龙短程冲击疗法，50,26,全身对症支持治疗，加强护理。,恢复期可行康复治疗。,治 疗,全身对症支持治疗，加强护理。治 疗,27,第二节 结核性脑膜炎,tuberculous meningitis,TBM,28,重点：结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则,难点：结核性脑膜炎的鉴别诊断及辅助检查,本硕中枢神经系统感染疾病课件,29,概 念,是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。,概 念 是由结核杆菌引起的脑膜和,30,病 因 和 发 病 机 制,由结核分枝杆菌感染所，发病有两个过程:,首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节。,结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起发病。,病 因 和 发 病 机 制 由结核分枝杆菌感染所,31,病 理,脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、交叉池、环池等）内有大量灰黄色或淡黄色浑浊校样渗出物。,病 理,32,临 床 表 现,结核中毒症状：多数病人可有全身毒性症状，发热持续时间较长，可多达数周，一般多为午后低热。其次可有盗汗，疲乏无力，消瘦等。,急性或亚急性起病，病程较长，常缺乏结核接触史。发热，头痛、呕吐是早期最常见的临床表现。,体检：脑膜刺激征明显，可有意识模糊，视乳头水肿等。,临 床 表 现,33,临 床 表 现,发病,48,周常出现脑实质损害的症状：,精神症状：萎靡、淡漠、谵妄或妄想。,癫痫发作（继发性）。,意识障碍（由浅至深）。,肢体瘫痪，表现多样,。,临 床 表 现发病4,34,临 床 表 现,脑神经损害：较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累，原因为颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。,颅内压增高：早期轻中度增高,晚期增高明显.,临 床 表 现脑神经损害：较,35,临 床 表 现,老年人的特点：头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数,CSF,改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。,临 床 表 现老年人的特点：头痛、呕,36,辅 助 检 查,半数患者结核菌素试验阳性，或胸片可见活动性或陈旧性结核病灶。,CSF压力增高，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成。淋巴细胞显著增高，但一般不超过50010,6,/L，蛋白中度升高，糖和氯化物下降。,辅 助 检 查半数患者结核菌素试验阳性，或胸,37,辅 助 检 查,脑脊液结核菌培养是诊断结核性脑膜炎的金标准，耗时；脑脊液涂片抗酸染色法简便、经济，但敏感性差。,辅 助 检 查脑脊液结核菌培养是诊断结核性脑,38,诊 断,结核病史或结核接触史（或者颅外结核史）。,临床表现。,CSF,特征性改变，相关辅助检查。,诊 断结核病史或结核接触史（或者颅外,39,新型隐球菌脑膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史。起病隐匿进展缓慢，病情呈进行性加重。早期有不规则低热或间歇性关节痛。脑膜刺激征明显，精神症状，局灶性神经体征、癫痫发作，颅神经损害，颅内高压征。预后差。,CSF,压力高，细胞数以淋巴细胞增高为主，蛋白含量增高，糖含量降低，墨汁梁色检出隐球菌可确诊。,鉴 别 诊 断,新型隐球菌脑膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷疾病的病史。,40,化脓性脑膜炎：起病急，高热、症状重。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显。脑脊液早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样；细胞数明显增高，以中性粒细胞为主。,鉴 别 诊 断,化脓性脑膜炎：起病急，高热、症状重。多伴有感染性休克或全身败,41,治 疗,治疗原则：,早期给药,合理选药,联合用药,系统治疗,治 疗 治疗原则：,42,WHO建议的一线用药,WHO建议的一线用药,43,激 素 治 疗,可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，降低颅内压和抑制纤维化，防止粘连。适用于病情严重，颅内压增高，蛛网膜下腔阻塞，伴局灶性神经系统体征者。成人：强的松,1mg/,（,kg,d,）或地塞米松,1020mg,，儿童：强的松,13mg/,（,kg,d,）或地塞米松,8mg,（,0.30.6mg/kg,d,），上述剂量维持,34,周，再减量,23,周后停药。,激 素 治 疗可减轻中毒症状，抑制炎