准备中的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊外科12月护理查房,姓名,床号：,性别：男,年龄：,诊断：多发伤,脾裂开、肝裂开,右尺桡骨远端骨折,右尺神经、正中神经损伤,不完全肠梗阻,入院时间：2023年11月6日,学习多发伤患者的护理的意义,战斗年月多发伤的发生率为4.8%18%，有时甚至高达70%。和寻常期由车祸、爆炸、高处坠落、塌方、自然灾难等缘由所致多发伤的发病率仍旧令人担忧。,我国是交通意外高发国，交通事故的致死率为27.3%，居世界首位。而美国交通事故的致死率仅为1.3%；日本只有0.9%。,急诊科进展抢救工作是挽救严峻多发伤患者生命的关键所在，而乐观有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。,2023年3月25日包茂高速车祸15死56伤,云南鲁甸地震截至8月7日,，,地震共造成615人死亡；目前仍有114人失踪；另有3143人受伤,2023年8月1日呼市巴彦塔拉饭店辅楼坍塌大事死亡3人20余人受伤,概念,多处伤,同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。,复合伤,两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。,联合伤,创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。,多发伤,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。,临床特点,1.伤情变化快、死亡率高,多发伤的三个死亡顶峰：,第一死亡顶峰：消失在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡缘由主要为脑、脑干、高位脊髓的严峻创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,其次死亡顶峰：消失在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡缘由主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾裂开、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如快速准时，抢救措施得当，大局部病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,第三死亡顶峰：消失在伤后数天或数周，死亡缘由为严峻感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必需留意预防第三个死亡顶峰。,临床特点,2.伤情严峻、休克发生率高,多发伤伤情严峻、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威逼生命。严峻多发伤损伤范围广，失血量大，故休克发生率高，休克总发生率约为50，胸腔联合伤为67。休克发生的主要缘由为失血性休克，也不排解胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致的心源性休克。,3.伤情简单、简洁漏诊,多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情简单、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能诉说伤情，加上各专科医生比较留意本专科的损伤状况、无视他科诊断而造成漏诊。假设分诊医师和护士缺乏阅历，极易发生漏诊。,临床特点,4.伤情简单、处理冲突多,多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术挨次上还存在冲突。假设没有阅历，就不知从何下手。此时医务人员要依据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来打算手术部位的先后挨次，以免错过抢救时机。,5.反抗力低、简洁感染,多发伤伤员处于应激状况时一般反抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特殊严峻，因而极其简洁感染。,6.严峻的低氧血症严峻,多发性创伤早期低氧血症发生率可高达90，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至3040mmHg的严峻水平。所以对早期严峻多发性创伤患者，应留意连续监测血气分析变化状况，以动态观看血液氧合状况。,紧急抢救原则,必需抢在“白金10分钟、黄金30分钟”的时段内，使伤者快速脱离危急环境，得到紧急救治和快速转运。应坚持“先抢救生命后爱护功能，先处理后诊断，先重后轻、先急后缓”原则，乐观实行抢救措施，以提高存活率、降低死亡率。,1、通气阻碍,2、循环阻碍,3、出血不止,紧急抢救原则,1.通气阻碍,通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，可引起伤者消失窒息、青紫和呼吸困难。在现场急救中要首先查清有无呼吸道堵塞。去除堵在口腔、咽喉部的异物或分泌物，必要时行气管插管或气管切开，为进一步的救治奠定根底。假设不能准时解除堵塞，任何抢救都无济于事。,紧急抢救原则,2.循环阻碍,1低血容量：多发伤出血是特别常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。假设救治措施不得力，将进入一种不行逆状态，死亡在所难免。,2心力衰竭和心搏停顿：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他很多综合因素而引起心力衰竭，假设此种状况能准时处理，绝大局部可快速逆转。,3张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严峻干扰呼吸和循环功能，快速致死。,4开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摇摆，严峻干扰心肺功能而致死。,5连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严峻影响心肺功能而致死。,6心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严峻缺乏，最终导致死亡。,紧急抢救原则,3.出血不止,无论是内出血还是外出血，假设出血不止且出血量大时，也是致,死缘由，必需实行措施紧急止血，并实施加压包扎或绷带包扎，以防,止引起出血性休克。现场急救时，假设经大量补充血容量后血压仍,不能订正者，要考虑出血未止的可能，应追究其缘由：,1检查伤口，外出血是否停顿。,2是否存在胸腔出血，如胸壁血管裂开。,3是否存在腹部内出血，如肝、脾裂开。,4是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。,5四肢骨折假设损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而,且血肿还会不断扩大。,胸腔闭式引流,1.目的：引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。,2.适应症：外伤或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。,3.置管位置：,1积气：由于积气多向上聚拢，宜在前胸膜腔上部引流，因此常选锁骨中线其次肋间置管引流,2低位积液：一般于腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流。,3脓胸：常选用脓液积聚的最低位置置管。,4.引流装置：传统的有单瓶、双瓶和三瓶三种。我科使用的是一次性单瓶胸膜腔引流瓶。,胸腔闭式引流的护理,1.保持管道密闭：,1随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落,2保持水封评长玻璃管34cm并直立。,3搬运患者或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。,2.严格无菌技术操作，防止逆行感染：,1保持引流装置无菌。,2保持胸壁引流口处辅料清洁、枯燥，一旦渗湿应准时更换。,3引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。,4每日更换引流瓶，更换时严格执行无菌技术。,3.保持引流通畅：,1体位：嘱患者多取半卧位，或常常更换体位，依靠重力引流。,2定时挤压胸腔引流管，防止其堵塞，扭曲和受压。,3鼓舞病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内积液排解促进肺扩张。,4.观看和记录：,1严密观看玻璃管中水柱随呼吸上下波动的状况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。,2观看并记录引流液的色质量。,5.拔管：,1拔管指征：置管引流4872小时后，引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液少于50ml,、脓液小于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸苦难或气促时，即可终止引流考虑拔管。,2拔管后观看：拔管后24小时内应亲密观看病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，假设觉察特别准时通知医生。,腹部创伤,1.非手术治疗：适用于：临时不能确定有无腹腔内脏器损伤；血流淌力学稳定、收缩压在,90mmHg以上、心率低于100次/分；无腹膜炎体征；未觉察其他脏器的合并伤；以证明为轻度,实质性脏器损伤，生命体征稳定者。,1防治休克：输液、输血、扩大血容量，维持有效循环；对出血者应用止血药。,2抗感染：联合应用广谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染。,3禁食和胃肠减压：对未明确诊断前或疑有空腔脏器裂开或明显腹胀者予以禁食或胃肠,减压。静脉补充能量和其他养分素。,4冷静：对腹痛猛烈的病人，酌情应用镇痛剂治疗。,5做好手术前预备：对腹部损伤较严峻的患者，在非手术治疗同时做好手术前预备。,2.手术治疗：适用于：,1以确诊为腹腔内空腔脏器裂开。,2有明显腹膜刺激征或或腹膜刺激着进展性加重及范围扩大。,3消失烦躁、脉率加快、血压不稳定或休克表现。,4膈下有游离气体或腹腔穿刺抽得不凝固血液、胆汁或胃肠内容物。,5在非手术治疗期间病情加重。,腹部创伤患者的护理,1.维持体液平衡,1扩大血容量：快速建立23条有效的静脉通路；遵医嘱输入大量液体或血液制品；做交,叉配血试验；尽快输血或输入清蛋白。,2记录出入量：准确记录24小时出入量。,3定时监测中心静脉炎，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。,4观看脱水病症有无改善：观看并记录病人神志、皮肤黏膜的弹性及颜色；尿量等。,5消退病因：准时做好急症手术前预备。,6实行适宜体位：中凹卧位。,2.有效缓解苦痛,1体位：确定卧床休息，制止随便搬动伤员，帮助患者取舒适卧位。,2禁食和禁灌肠，胃肠减压。,3冷静止痛,4观看患者腹痛的性质、部位、程度、时间、规律、伴随病症及诱发因素，苦痛与生命体征变化的关系。,3.减轻恐惊心理,1急躁解释病情2介绍治疗过程3理解怜悯病人4现身说法,4.并发症的预防和护理：,病例介绍,现病史：,患者于7天前车祸外伤，当时即感右前臂苦痛，不敢活动，腹部苦痛，送至我院急诊科，行头颅、胸腹CT示：肝裂开、脾裂开；X线片示：右尺桡骨远端骨折。行急诊脾切除术。请骨科会诊后，赐予手法复位，石膏托制动，效果欠佳，转入骨科承受进一步治疗。自述发病以来，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，有发热，无寒战。11月4日患者消失腹痛、腹胀、呕吐等疑似肠梗阻病症，急查腹部平片请普外科会诊后诊断为不完全肠梗阻。与我科医生沟通后转入我科连续治疗。,查体：,体温：37.6 脉搏：104次/分 呼吸：19次/分 血压：84/52mmHg,患者生命体征相对平稳，创面已全部闭合，骨折行石膏托制动。右前臂肿胀畸形，局部皮肤无破溃，左下腹部留置引流管通畅；右前臂压痛+，腹平、软，腹部压痛+，反跳痛+，未触及肠蠕动，伤口无红肿，愈合好。肺部闻及湿罗音。,帮助检查,腹部CT示：胸腔积液，腹腔内见气液平面，不完全肠梗阻,报告日期：2023年11月8日,辅,助,检,查,胸部CT示：胸腔积液，腹腔内见气液平面，不完全肠梗阻。,报告日期：2023年11月8号,护理评估,一般状况：患者为男性，15，汉族，未婚，不吸烟，不饮酒，睡眠好，小便正常，便秘,现病史：患者于7天前车祸外伤，当时即感右前臂苦痛，不敢活动，腹部苦痛，送至我院急诊科，行头颅、胸腹CT示：肝裂开、脾裂开；X线片示：右尺桡骨远端骨折。行急诊脾切除术。请骨科会诊后，赐予手法复位，石膏托制动，效果欠佳，转入骨科承受进一步治疗。自述发病以来，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，有发热，无寒战。11月4日患者消失腹痛、腹胀、呕吐等疑似肠梗阻病症，急查腹部平片请普外科会诊后诊断为不完全肠梗阻。与我科医生沟通后转入我科连续治疗。,既往史：无。,过敏史：无。,查体：患者生命体征相对平稳，创面已全部闭合，骨折行石膏托制动。右前臂肿胀畸形，局部皮肤无破溃，左下腹部留置引流管通畅；右前臂压痛+，腹平、软，腹部压痛+，反跳痛+，未触及肠蠕动，伤口无红肿，愈合好。肺部闻及湿罗音。,心理状况：患者表示担忧疾病预后，经济负担重。,体温：37.6 脉搏：104次/分 呼吸：19次/分 血压：84/52mmHg,护 理问题、措 施、评价,护理问题：苦痛 与创伤有关2023.11.6,预期目标：患者苦痛缓解。,护理措施：1.指导患者取屈膝平卧位以减轻苦痛。,2.遵医嘱赐予镇痛冷静剂。,3.乐观治疗原发病。,4.嘱患者禁食水，以免加重苦痛病症。,5.为患者行胃肠减压，减轻腹腔压力，缓解苦痛。,6.教会患者转移留意力，如听音乐，看电影等。,效果评价：患者自述苦痛缓解。2023.11.7,1,护 理问题、措 施、评价,护理问题：气体交换受损 与苦痛、