病毒性心肌炎新课件

病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,掌握：,病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断,熟悉：,病毒性心肌炎的防治原则,了解：,病毒性心肌炎的病因及发病机制,教学要求,掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 教学要求,分类：,定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌,局限性,或,弥漫性,炎症性病变。,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,分类：定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎症性,各种病毒都可引起心肌炎,感染,营养不良、酗酒、妊娠,劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,肠 道,呼吸道,其 他,柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒,流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒,风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等,病因：,各种病毒都可引起心肌炎感染 病毒性心肌炎肠 道呼吸道其,病毒性心肌炎,发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤,第一阶段：,直接损伤：,病毒,病毒血症侵入心肌,病毒复制（受染后67天）,心肌受损,（病毒感染阶段）,第二阶段：,免疫损伤：,病毒,病毒血症,T细胞、K细胞参与,形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）,第三阶段：,多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）,病毒性心肌炎 发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤,病毒性心肌炎,病 理,缺乏特异性,实质性病变与间质性病变,病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）,典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润,急性：伴有,心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀,心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变,慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎 病 理缺乏特异性,病毒性心肌炎,病理,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,组织学特征：,心肌细胞溶解,间质水肿,炎细胞浸润等,病毒性心肌炎病理组织学特征：,病毒性心肌炎,临床表现,病毒感染表现：,半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。,心脏受累表现：,头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。,症状差异大，轻者无，重者猝死。,缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎 临床表现病毒感染表现：半数患者发病前1,病毒性心肌炎,临床表现,体征,1.可无或仅有心动过速,2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。,3.心浊音界扩大,4.心律失常体征,3.心力衰竭体征：S,3,奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大,4.心源性休克、A-S综合症表现,病毒性心肌炎 临床表现体征,病毒性心肌炎,实验室检查,血常规：WBC,血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高,cTnT、cTnI升高,CRP,ESR,病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。,病毒性心肌炎实验室检查血常规：WBC,病毒性心肌炎,辅助检查,心电图,1.ST-T改变：1/3病例,2.病理性Q波：见于心肌严重受损,3.,各种心律失常：常见改变,过早搏动最常见，室早占70,房室传导阻滞一度多见,房早,病毒性心肌炎 辅助检查心电图,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,ST-T改变,V1 aVRV4 ST-T改变,I度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（文氏现象）,III度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞（文氏现象）III度房室传,病毒性心肌炎,辅助检查,胸片：,1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血,UCG：,心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,病毒性心肌炎 辅助检查胸片：1/4病例心影扩大，心衰时,症状、体征：感染后三周出现心脏表现,检查：心律失常或心电图,心肌损伤,病原学依据,除外引起心肌炎的其他原因,不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎,诊 断,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 病毒性心肌炎 诊,病毒性心肌炎,诊 断,确诊的主要依据,为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查,临床诊断,主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出,排除,其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等,有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为,重症病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 诊 断确诊的主要依据为心肌活检及及病,病毒性心肌炎病程一般为：,急性期为3个月,恢复期为3个月至1年,慢性期为1年以上,强调早期、综合治疗、防止形成慢性,针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗,调节免疫和改善心功能,控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎,治 疗,病毒性心肌炎病程一般为：病毒性心肌炎 治 疗,病毒性心肌炎,治 疗,1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。,2、对症治疗：心衰利尿剂、ACEI；,心律失常-药物、起搏；,糖皮质激素：不主张早期使用，但对有AVB、难 治性心衰、重症等慎用。,3、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶Q10 干扰素等调节免疫机制,病毒性心肌炎 治 疗1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维,4、抗菌治疗：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期可用青霉素或红霉素静滴,5、中医中药治疗：,抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖,提高免疫功能、改善心功能-用黄芪,正在研究-苦参,6、并发症治疗：如抗心律失常、纠正心功能不全等。病程后期证实由免疫反应引起时可用糖皮质激素,病毒性心肌炎,治疗,4、抗菌治疗：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期可用青霉,护理措施,减轻心脏负荷，强调,卧床休息,，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复。在急性期至少应休息到热退后34周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间36个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。,1.卧床休息,2.病情观察,严密观察病情，密切观察并记录,心率,、,脉搏,的强弱和节律，注意,血压,、,体温,、,呼吸,及,精神状态,的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。,护理措施 减轻心脏负荷，强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心,3.对症护理及用药,(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予,供氧,。应用抗心律失常药物时应 了解所用药物的性能、特点和副作用。,(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时 适当使用,镇静剂,。,(3)需要,静脉输液,治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。,(4)应用,洋地黄类药物,治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易,中毒,，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。,(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充,血容量,，改善,微循环,。,4.饮食护理,(1)饮食应进,高蛋白,、,高维生素,、富于,营养,、,易消化,饮食；,(2)宜,少量多餐,，避免,过饱,或,刺激性,饮料及食物；,(3)心力衰竭者给予,低盐饮食,。,3.对症护理及用药(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。,5.并发症护理,并发症：,阿-斯综合症,(1),严密观察患者病情，进行,心电监护,直至病情稳定。,(2),注意有,无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音,等表现。,(3),遵医嘱用药，,激素冲击治疗,。,(4),准备好,抢救,用物和仪器，一旦发现立即施救。,6.心理护理,(1)向患者介绍疾病相关知识，使患者正确认识自己的病情，树立战胜,疾病的信心，积极配合治疗；,(2)鼓励家属探视，缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理；,(3)对高度焦虑和情绪波动大的病人遵医嘱给予少量镇静药物。,1.注意劳逸结合，避兔过度劳累，进行适量体格锻炼，,提高和增强机体抗病能力。,2.加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染。,3.有心律失常者应按医嘱服药，定期随访,。,健康指导,5.并发症护理并发症：阿-斯综合症6.心理护理(1)向患者介,健康教育,1.指导患者避免左侧卧位，急性期卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/分，心电图示心肌无损伤，病情平稳后逐渐增加活动量，保证充足的休息和睡眠。,2心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性较差易发出中毒，应特别注意,3.出院后需继续休息,36个月,，无并发症者可考虑恢复学习和轻体力工作，,6个月1年内,避免剧烈运动或重体力劳动。,育龄女性,还要注意避孕，防止妊娠。如出现遗留心功能减退持久心律失常时，需长时间限制活动量，充分休息，避免劳累。,4.,饮食调养,；同急性期饮食护理。,5.,避免诱因,；如疲劳、缺氧、营养不良、上呼吸道感染等因素可使机体的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可诱发心力衰竭和心律失常，应特别注意避免。适当锻炼身体以提高机体抵抗力，注意防寒、保暖、避免潮湿。,6.坚持药物治疗，定期随访，平时加强脉搏的自测，如出现脉率与节律异常，或心悸、胸闷等不适时，应及时就医。,大多数经适当治疗能痊愈,无不适不必用药,病程划分,急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心,衰和心源性休克而死亡,恢复期：三个月至一年，,心肌瘢痕形成-后遗症,慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能,减退、心律失常及心电图异常,柯萨奇B组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病,病毒性心肌炎,预 后,大多数经适当治疗能痊愈 病毒性心肌炎 预 后,案例,患者，男性，45岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高160/80 mmHg，平素“代文”控制血压。吸烟指数为180支/年，偶饮酒。查心电图，显示：II，III，AVF导联T波倒置。心肌酶谱示：AST：20IU/L，LDH：168 IU/L，CK：97 IU/L。体格检查：T 36.6，P 61次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg.,案例患者，男性，45岁，胸骨后隐痛不适五天。患,诊断：病毒性心肌炎，高血压II,治疗：1）卧床休息、氧疗、心电监测。,2）强的松减轻隐痛症状,3）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌,综合治疗。,4）由于患者出现阿-斯综合症，采,取激素冲击治疗,诊断：病毒性心肌炎，高血压II,谢谢,谢谢,