心电运动试验的进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,整理课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,心电运动,试验的,进展,方丕华,中国医学科学院 中国协和医科大学,国家心血管病中心 阜外心血管病医院,整理课件,内容,一、,简介,二、,运动试验诊断阻塞性冠心病,三、,心肌梗死后行运动试验有,四、,症状或有冠心病史患者的危险评,估和预后,五、,结合肺通气分析的运动试验,六、,瓣膜性心脏病中应用运动试验,七、,血运重建术前、后运动试验,八、,心律失常中运动试验,九、,女性患者心电图分析的准确性,整理课件,整理课件,影像学诊断冠心病的进展,多排螺旋,CT,MDCT,冠状动脉最大密度投影（,MIP,）图像,MIP,、,CPR,和,2D,横断面重组图像显示前降支软斑块和钙化斑块,整理课件,放射性核素心肌灌注显像与心脏负荷试验,图1，3，5排为运动心肌显像，图2，4，6排为静息心肌显像。运动心肌灌注显像可见心尖、前壁近心尖、间隔灌注稀疏缺损，静息显像有填充，为可逆性改变。显像结果为心尖、前壁、间隔心肌缺血改变,静息心肌显像,运动心肌显像,整理课件,费用与可行性,RVUs,relative value units,整理课件,各种负荷试验的选择,MDCT,（,CTA,）：,昂贵复杂，用于筛查（心率,200mmHg,或,DBP110mmHg,）,心动过速或过缓,肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病,精神或体力障碍而不能进行运动试验,高度房室传导阻滞,整理课件,（二）运动试验终点,运动试验一般在患者达到预期最大心率的绝对百分数时终止，但还要考虑其他运动终点,绝对指征,试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降,10mmHg,，并伴随其它心肌缺血的征象,中、重度心绞痛,逐渐加重的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、晕厥前期症状）,低灌注体征（紫绀或苍白）,用于监测的心电图 或,BP,仪故障,受试者要求终止,持续性室性心动过速,在无诊断意义,Q,波的导联上出现,ST,段抬高（,1.0mm,）（非,V1,或,avR,）,整理课件,相对指征,试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降,10mmHg,，不伴有其它心肌缺血的征象,ST,段或,QRS,波改变，如,ST,段过度压低（水平型或下垂型,ST,段压低,2mm,）或显著的电轴偏移,除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三联律，室上速，心脏阻滞或心动过缓,乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚,发生束支阻滞或心室内传导阻滞难与室速鉴别,胸痛加重,高血压反应（无明显症状、,SBP.250mmHg,和,/,或,DBP115mmHg,）,整理课件,（三）运动试验结果分析,运动试验结果分析应当包括,包括,运动能力,临床表现,（试验过程中发生缺血性胸痛，特别是迫使运动试验终止的胸痛有重要意义）,血液动力学,（运动中收缩压和心率的反应）,心电图反应,（最常用的运动试验心电图阳性标准是,QRS,波群之后,60-80ms ST,段水平或下斜型压低,/,抬高大于或等于,1mm,）,整理课件,二、运动试验诊断阻塞性冠心病,I,类适应证：,成年患者，根据其年龄、性别和症状（包括,RBBB,、静息心电图,ST,段压低,1mm,的患者）,中度可能,患缺血性心脏病的患者（特殊情况除外）（表,4,）,IIa,类适应证：,血管痉挛性心绞痛,IIb,类适应证：,1,、根据患者年龄、性别和症状,高度,/,低度可能,为缺血性心脏病的患者；,2,、基础心电图,ST,段压低,1mm,和服用地高辛,的患者；,3,、超声心动图诊断,左室肥厚且,ST,段压低,1mm,；,2,、已证实心肌梗死或冠造显示严重病变的,明确诊断为缺血性心脏病,患者，但也可以根据运动试验结果确定其危险度。,整理课件,标准运动试验诊断的准确性,荟萃分析报道的运动试验的诊断准确性差别很大，,对包括,24,074,例同时进行冠脉造影和运动试验的患者的,147,个连续发表的报道的,Meta-,分析显示，敏感性和特异性均有较大的变异性（均数,敏感性是,68%,，均数,特异性是,77%,）,。,整理课件,三、心肌梗死后行运动试验,(,一）,心肌梗死后的运动试验意义,：,1,）,危险分层和预后评估；,2,）,出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康复期的运动锻炼的评估；,3,）,评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它的诊断或治疗措施。,整理课件,（二）运动方案,可选用：,1,、亚极量运动试验；,2,、症状限制性运动试验。,亚极量运动试验有预定的终点，常定义为,120,次,/,分的峰值心率或,70%,的预测最大心率或峰代谢当量为,5,。,症状限制性运动试验是患者持续进行运动，直至出现必须终止运动的症状或体征（例如心绞痛、疲劳、,ST,段,2mm,压低、室性心律失常、收缩压比静息时低,10mmHg,或更多等）。,整理课件,（三）安全性,心梗后进行运动试验看起来是安全的。,致死性心脏事件的发生率包括致死性心梗和心脏破裂为,0.03%,，,非致死性心梗以及成功抢救的心跳骤停发生率为,0.09%,，,复杂心律失常包括室速发生率为,1.4%,。,症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验的,1.9,倍。,整理课件,（四）心肌梗死后危险分层与预后,1,、运动不能,大规模的溶栓试验数据证实，,不能进行运动试验的患者不良心脏事件的发生率最高,。,2,、运动诱发的缺血,研究证实心肌梗死后运动诱发的,缺血型,ST,段压低是心脏死亡的一个很重要的预测指标,。,出现,症状性（而非无症状性）、缺血型,ST,段压低,1mm,，是心脏死亡率的独立预测指标,。,其它一些研究显示，只有,ST,段压低,2mm,，较低运动水平出现,ST,段压低、或已得到控制的心衰患者出现,ST,段压低才是死亡或非致死性心梗的独立预测指标。,整理课件,3,、运动能力,运动试验中所能达到的代谢当量水平，或运动持续时间，是心梗后发生不良心脏事件的一个很重要的预测指标。,平板运动试验中未能达到,5,个代谢当量的运动量提示预后不良,。,4,、血压,运动试验中，,收缩压未能升高,10-30mmHg,，被认为是心梗后发生不良心脏结局的独立预测指标,。,在有,Q,波的心梗患者，,收缩压未能超过,110mmHg,提示预后不良,，而在无,Q,波的心梗患者中则否。,研究报告，在接受溶栓治疗的患者，运动试验中峰值心率（次,/,分）与血压（,mmHg,）的乘积少于,21700,，是心梗后,6,个月内死亡率的独立预测指标（相对危险,1.71,）。,整理课件,四、有症状或有冠心病史患者,的危险评估和预后,I,类适应证：,（,1,）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息,ST,段压低,0.1 mV,的患者。,（,2,）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床状况有明显的改变。,（,3,）低危险度不稳定性心绞痛患者，发作后,8,至,12,小时，已无活动性缺血或心衰表现。,（,4,）中等危险度不稳定性心绞痛患者，发作后,2,3,天，无活动性缺血或心衰表现。,整理课件,五、结合肺通气分析的运动试验,I,类适应证是,:,(1),对拟行心脏移植术的心衰患者进行运动耐量及治疗反应的评估。,(2),辅助鉴别劳力性呼吸困难或运动耐量受限的原因是心源性的还是肺源性的,整理课件,六、瓣膜性心脏病中应用运动试验,I,类适应证,：,对既往曾有过不确定症状的慢性主动脉瓣返流患者，进行功能储备和症状性反应评估。,整理课件,七、血运重建术前、后运动试验,I,类适应证：,(1),血运重建术前检测缺血。,(2),对血运重建术后，存在提示缺血的复发症状患者进行评估。,整理课件,八、心律失常中运动试验,I,类适应证：,（,1,）在安装频率应答起搏器患者中，确定适合的频率范围。,（,2,）对考虑增加体力活动或参加竞技性体育的患者，评估有无先天性完全性心脏阻滞。,整理课件,九、女性患者心电图分析的准确性,运动诱发的,ST,段压低，在女性患者不如男性患者敏感。这反映女性患者中严重冠心病的发病率较低，以及很多女患者不能运动至最大氧储备。,ST,段反应在女性患者中也认为是不够准确的。,运动试验的标准方法包括，将,ST,段反应分类为阳性或阴性。在女性患者注意,ST,段压低的特征（临床表现），而不是单纯的,ST,段压低绝对值，可以提高运动试验的准确性。,平板运动试验中女性和男性心绞痛发生率相似，但是女性患者中的劳力型心绞痛较少提示冠脉病变。,整理课件,谢谢！,整理课件,