医学肿瘤和肾脏病

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤和肾脏病,病历-1,魏某，女，45岁，以门诊“NS”于2008年3月17日收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准外，抗核抗体、抗DS-DNA为阳性，胸片示：左侧胸腔少量积液，右肺淡片状影。当时修正诊断为“SLE”。,半年后患者以咳嗽气紧胸闷来院复诊，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴转移。,病历-2,李某，男，60岁，以“NS”于2008年4月收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准，无其它异常的生化指标回报。给予对症治疗，尿检转阴，病情控制。,于2009年春天来院复查当时，尿检正常，生化指标正常，胸片示：左肺淡片状影。复查肺CT示：肺癌早期。,于北京肿瘤医院手术治疗后病情痊愈。,病历-3,吴某：男性66岁，以“痛风肾”收于2011年春天收住院，当时查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L 彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见明显异常。,因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L 查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面体检确定为胰腺癌，并出现转移。,国外的报道,1879,年，,Sutton,等对,9,名霍奇金病人行尸检，,5,名有淋巴瘤肾脏浸润；,1922,年，,Galloway,首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系,-,霍奇金病伴肾病综合征。,1966,年，,Lee,首次进行了令人信服的临床病理研究，,101,个,10,年中表现为,NS,的病人，,11%,伴有肿瘤，比同龄组肿瘤的发病率高出了,10,倍。,近两年，关于肿瘤引发肾脏病的报道非常多，许多学者都在研究其中的关系，并且有了一定的认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。,所以,肿瘤患者同样是慢性肾脏病的高危人群！,一、肿瘤与肾病关系密切的依据,除了以上前人研究结果外，一些循证医学及实验室研究的证实了肿瘤与肾病关系密切，并找到了证据：,1,、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。,2,、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。,3,、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。,4,、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。,二、“肿瘤”是如何损害肾脏的？,1,、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损；,2,、肾脏本身的肿瘤，破坏肾脏自身的结构，损伤肾脏；,3,、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病；,4,、肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害。,1,、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损,-,肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。,-Richmond,报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤,49%,、网状细胞肉瘤,46%,、霍奇金病,13%,；白血病肾侵犯率：国外,52%,；国内,87%,。,-,除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为,13.2%,。,-,当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。,2,、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病,肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。,肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。,有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体的存在。,1922,年,Galloway,首次报告霍奇金病伴发,NS,，引发了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。,1966,年,Lee,通过对,101,例,NS,患者，有,10.9%,伴恶性肿瘤，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。,之后人们在电镜下发现：肿瘤伴发肾脏病的患者在,GBM,、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合。,循证医学也证实了，一些,NS,随肿瘤的缓解而缓解、复发而复发。,提示：肿瘤致肾损害的免疫学机制参与其中的。,近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。,（,1,）、体液免疫：,主要抗原：,CEA,（,癌胚抗原,）、,EB,病毒,、非肿瘤性自身抗原等，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小球病变，肾脏表现：,NS,，病理改变：,MN,。,（,2,）、细胞免疫：,可能与,T,细胞功能紊乱有关，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：,NS,，病理改变：,80%,微小病变，应当指出,NS,可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使,NS,缓解。,3,、肿瘤代谢异常引起的肾损害,（,1,）、高钙血症,-,发生率占恶性肿瘤,1020%,，最高达,50%,。其机理：肿瘤的溶骨性转移；异位分泌甲状旁腺激素或,VitD,样物质；分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。,-,常见于：伴甲状旁腺激素分泌过多的肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌、肠癌等；不伴甲状旁腺素分泌过多的肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。,高血钙的处理,补充液体，增加尿钙排出,降钙药物的应用：,-,利尿剂：减少钙的重吸收。可用襻利尿剂：夫噻米,40200 mg ivgtt,。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高,-,糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强的松,1520 mg Q8 h,或氢考,300 mg/d,，起效慢：约需一周对肿瘤所致的高钙有效，,PTH,（甲状旁腺）增高引起者无作用。,-,光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生的高血钙，用法：,1025 ug/kg iv gtt,，每月,12,次，起效较快，,12,天,-,降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙清除。用法：,15 MCR,单位,/kg/,天，,im,或,iv gtt,，起效快,-,另外可选用：,EDTA,（依地酸钙钠）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；,选取用无钙或低钙透析液透析,（,2,）、高尿酸血症,-,其发病原因：肿瘤细胞的生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解,-,急性淋巴细胞白血病：尿酸是正常人,5,倍,粒细胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人,2,倍,-,处置见下面。,4,、肿瘤治疗对肾脏的损害,（,1,）、放射性肾炎,-,肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化，为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关：如果对于肿瘤患者在,5,周内接受放疗超过,23 Gy,，就有可能出现放射性肾炎。,-,潜伏期：,612,月,-,治疗：以降压为主。但实验室显示：,ACEI,类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。,-,预防：控制照射总剂量，应,23 Gy,；肾脏部位用铅板保护、防止发生放射性肾炎；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤,（,2,）、肿瘤溶解综合征,主要出现于化疗后大量细胞破坏后，临床常可见：急性尿酸性肾病高磷血症、高钾血症急性肾小管坏死。,Jeha,：各种肿瘤发生,ATLS,的危险性,危险程度,肿瘤类型,发病情况,高度,伯杰特淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤,T,细胞急性淋巴母细胞白血病其它急性白血病,常见,中度,恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤中度乳腺癌小细胞肺癌生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢）,已公认但较少发生,低度,Merkel,细胞癌成神经管细胞瘤胃肠道腺癌,仅个别发生,急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征的防治,化疗前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症,纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）,充分水化，保证足够尿量（,3L/d,，静脉补液）,化疗前,3,天给予“别嘌呤醇”,200,300mg/,天,碱化尿液，尿,PH,7,在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗,化疗前血尿酸正常,充分水化，静脉补液,治疗前,2,天给予“别嘌呤醇”,200mg/,天,碱化尿液,（,3,）、化疗药物的肾脏损害,原因：抗肿瘤药物不断增加，毒副作用未减少肾脏血流丰富，是药物代谢、排泄的重要器官。,临床表现：多种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管，由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。,肾毒性化疗药物比较,药物,危险性,肾衰类型,发病间期,高,中,低,急性,慢性,特异性小管损伤,速发,延迟,烷化剂,顺铂,X,X,X,X,X,X,卡铂,X,X,X,X,X,X,CTX,X,X,X,异环磷,X,X,X,X,链脲霉素,X,X,X,X,甲环亚硝脲,X,X,X,氯乙亚硝脲,X,X,X,药物,危险性,肾衰类型,发病间期,高,中,低,急性,慢性,特异性小管损伤,速发,延迟,抗代谢药物,氨甲碟呤,X,X,X,阿糖孢苷,X,X,X,5,氟尿嘧啶,X,X,X,X,硫鸟嘌呤,X,X,X,X,6,巯基嘌呤,X,X,X,抗肿瘤抗生素,丝裂霉素,X,X,X,X,光辉霉素,X,X,X,多柔比星,X,X,X,生物制剂,干扰素,X,X,X,X,X,白介素,II,X,X,X,三、肿瘤伴发肾脏病的临床表现,急性肾衰,血尿和/或肾病综合征,慢性肾衰,肾小管功能障碍及水、电解质紊乱,1,、急性肾衰（,ARF,）,肾前性,ARF,-,低血容量（摄入不足、呕吐、腹泻）,-,外周血管扩张（败血症、过敏、麻醉药）,-,心功能异常（心梗、心衰、心包填塞、肺栓塞）,-,双侧肾外血管阻塞（动脉、静脉）,-,肾内循环异常（肝肾综合征、非甾体类抗炎药）,肾实质性,ARF,-,肾小球病变（肾小球肾炎：,MN,、,MCD,）,-,肾小管病变,缺血性,ATN,外源性肾毒性物质：抗肿瘤药物、抗菌素、造影,剂、麻醉药物,内源性肾毒性物质：肌红蛋白、,Hb,、,Ig,和轻链、,钙磷、尿酸和黄嘌呤,-,肾间质病变,药物性,AIN,、急性肾盂肾炎、肿瘤浸润、放射性肾病,-,肾血管病变,DIC,、,HUS,（溶血性尿毒症综合征）、恶性高血压、血管,肾内梗阻,-,尿酸、轻链肾病、甲氨喋呤、阿昔洛韦结晶,肾外梗阻,-,双侧输尿管梗阻,泌尿道内：结石、血凝块、肾乳头坏死,泌尿道外：输尿管周围纤维化、小盆腔肿瘤、手术损伤,血尿和,/,或肾病综合征,肾小球肾炎,-,膜性肾病、微小病变、新月体性肾炎、膜增生性肾炎,原发或转移性肾肿瘤,化疗药物致肾病综合征,-,丝裂霉素、吉西他滨、干扰素,膜性肾病,-,免疫介导的肾小球疾病,-,主要抗原：,CEA,、,EBV,、非肿瘤性自身抗原等,-,肿瘤抗原或抗肿瘤抗体可在肾小球测得,-,50y,的成人，约,10,合并肿瘤,-,常见于乳腺癌、肺癌、结肠癌,微小病变,-,血液系统肿瘤：淋巴瘤、白血病,-NS,可出现在淋巴瘤发生前（老年患者）,-,淋巴瘤伴发的微小病变,NS,与特发性微小病变,NS,的临床表现、对治疗的反应酷似,有两种病理要多提一下,慢性肾衰（,CRF),肾小球疾病,-,肾小球肾炎、肾淀粉样变、原发性肾癌、抗肿瘤药物,肾小管间质病变,-,免疫球蛋白或轻链、白血病浸润、淋巴瘤浸润、转移性浸润、慢性肾盂肾炎、抗肿瘤药物,肾血管疾病,-,恶性肿瘤相关的高血压、肾肿瘤或肾外肿瘤侵犯周围血管、肾静脉栓塞,梗阻,-HUS,、肿瘤：前列腺、宫颈、膀胱、后腹膜淋巴结、尿酸或钙结石、输尿管周围纤维化,肾小管功能障碍及水、电解质紊乱,肿瘤相关的激素分泌异常,-PTH,样物质：高钙血症、低磷血症,-ADH,分泌增多：低钠血症（,SIADH,）,-ADH,缺乏：高钠血症（中枢性尿崩症）,肿瘤代谢产物,-,溶菌酶：低钾血症、范可尼综合征,-,免疫球蛋白轻链：肾小管酸中毒、范可尼综合,-,高血钙：尿浓缩障碍、多种转运缺陷,-,尿酸重吸收抑制（霍奇金病）：低尿酸血症,肾脏本身病变,-,淀粉样物质沉积在集合管：肾性尿崩症,-,部分肾内梗阻：肾性尿崩症,肿瘤药物,-,异环磷：范可尼综合征,-,顺铂：低镁血症,-,链脲霉素：肾小管酸中毒、低磷血症、范可尼综合征,四、关于肿瘤与肾脏病的诊断,各种肿瘤的诊断,肾病的诊断,五、关于肿瘤与肾脏病的治疗,肿瘤的治疗,明确诊断后尽可能早期手术治疗，手术前作好充分准备,选择合理有效的治疗方案，化疗或放疗，针对具体患者调整剂量，尽量做到个体化,多数肾病可随肿瘤的缓解而缓解,肾病的治