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,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,新数据、新概念所引发的思考,中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,医院获得性肺炎,-,不是孤立的疾病？,中国大型HAP临床调查,引发的思考,598,例,HAP,患者样本中，合并,结构性肺改变,高达,301,例,基础疾病或状态,病例数,%,慢性阻塞性肺病,233,38.96,脑血管疾病,113,18.9,糖尿病,85,14.21,恶性实体肿瘤,78,13.04,充血性心力衰竭,52,8.7,慢性间质性肺病,42,7.02,支气管哮喘,31,5.18,慢性肾衰,31,5.18,结构性肺疾病,26,4.35,消化性溃疡,23,3.85,颅脑外伤或手术后状态,19,3.18,胸部外伤或手术后状态,14,2.34,急性心肌梗死,12,2.01,脊柱外伤或手术后状态,11,1.84,基础疾病或状态,病例数,%,结缔组织病,9,1.51,神经肌肉疾病,8,1.34,急性肾衰,8,1.34,腹部外伤或手术后状态,8,1.34,肝硬化,7,1.17,粒细胞减少（中性粒细胞绝对值,50%,本研究,82,株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,耐药率,(%),本研究,142,株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,耐药率,(%),主要致病原耐药情况,金葡菌中,MRSA,比例为,87.76%,；,鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为,78.87%,；,铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为,74.39%,。,2011,年我院,283,株不动杆菌属,细菌的耐药率（,%,）,除头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南的耐药率,70,左右,%,2011,年医大一院,206,株铜绿假单胞菌属,细菌的耐药率（,%,）,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2009,年,6-12,月第,五,位,2010,年,1,6,月第,四,位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2010,年,6,12,月第,三,位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,2011,年,1,6,月第,三,位,我院不动杆菌所占比例逐年增加,中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,背景,共创,模式制定共识：由,32,位国内知名专家共同发起并,制定共识草案,，历时,7,个多月，途经,9,大城市，邀请全国,323,位专家参与，共召开,12,场会议，经过充分的,意见搜集和讨论,，取得专家,广泛认可并达成,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,in press,共创模式制定共识,传统模式制定共识,公信力,公信力,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,根据,药敏试验结果,，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达,50,或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物,联合用药，,特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌,(XDRAB),或全耐药鲍曼不动杆菌,(PDRAB),感染常需联合用药,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,通常需用较大剂量,疗程常需较长,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,in press,根据,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,，治疗原则包括：,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类抗菌药,非多重耐药,以,含舒巴坦合剂或,舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基,础的联合抗菌治疗方案,泛耐药,(XDR),2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,in press,头孢哌酮,/,舒巴坦,、氨苄西林,/,舒巴坦或碳青霉烯类,可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类,全耐药,(PDR),联合药敏试验筛选有效抗菌药物,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择,三种抗菌药物联合方案,舒巴坦合剂或舒巴坦,为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西环素）,/,多粘菌素,E/,氨基糖苷类,/,碳青霉烯类,多粘菌素,E,为基础的联合，联合以下一种：,舒巴坦合剂（或舒巴坦）,/,碳青霉烯类抗生素,以替加环素为基础的联合,+,联合以下一种：,舒巴坦合剂（或舒巴坦）,/,碳青霉烯类抗生素,/,多粘菌素,E/,喹诺酮类抗菌药物,/,氨基糖苷类,舒巴坦或含舒巴坦合剂,+,多西环素碳青霉烯类,亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,in press,两种抗菌药物联合方案,国内主流方案,以,头孢哌酮,/,舒巴坦,为基础的联合方案如头孢哌酮,/,舒巴坦,+,多西环素,（静滴）,/,米诺环素（口服）,泛耐药鲍曼不动杆菌,(XDRAB),联合治疗方案,嗜麦芽窄食单胞菌,增加,1.12,倍,检出率,(%,）,6/42,17/56,年,.,月,用全自动细菌鉴定,/,药敏,VITEK 32,系统对,23,株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性及中西医结合治疗的疗效,孙蕾等。实用医技杂志。,2007;14(2):139-141.,多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率,增长迅速,P0.01,全国,2010,年细菌耐药监测结果,3771,株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率,(%),Mohnarin 2010,年度全国细菌耐药监测,(In press),ICU,细菌耐药性监测结果,745,株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,Mohnarin 2010,年度报告,:ICU,细菌耐药性监测,碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验,耐药率,(%),中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,新时代下怎样使用碳青霉烯类药物,碳青霉烯暴露,（,Carbapenem Exposure,）定义,既往,90,天内使用过碳青霉烯类抗生素,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,医院生态、个体生态改变,Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响,菌群失衡导致疾病,筛选诱导出高耐,药的菌种如,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、,CRAB,（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、,SM,（嗜麦芽窄食单胞菌）,这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害,这,10,年来耐药变迁正说明了这一点,耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青。,新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用,经验性初始治疗：需要个体化判断,挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换,转换治疗：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,碳青霉烯类的使用是,IR-MDRAB,出现的唯一独立的高危因子,应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947,思考一：,哪些患者要考虑非发酵菌可能，,包括耐碳青霉烯的,CRPA,、,CRAB,和,CRKP,？,CRPA,、,CRAB,、,CRKP,感染风险,既往是否有碳青霉烯暴露史,既往是否有,ICU,入住史,既往是否有机械通气病史,既往是否有铜绿或鲍曼分离病史,是否留置各类植入导管或装置,住院时间是否,1,周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂,氨基糖苷,/,氟喹诺酮,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,CRAB:,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,CRKP:,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,经验性初始治疗前的,思考二：,产,ESBLs,菌株感染患者如何个体化治疗,选择碳青霉烯,or,酶抑制剂合剂,危重患者首选碳青霉烯,通过,PK/PD,原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效,评估合并非发酵菌感染可能性,考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在,结合当地细菌耐药监测数据,治疗无效后的经验性替换,碳青霉烯,感染控制不佳,真菌,CRPA,、,CRAB,、,CRE,、,SM,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿）,酶抑制剂合剂、,抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗,CRAB,（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）,含舒巴坦制剂、,联合治疗,SM,（嗜麦芽）,根据药敏,CRE,（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）,根据药敏,联合治疗,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）、,VRE,（耐万古霉素肠球菌）,加强考虑非发酵菌的可能性,治疗无效后的目标治疗,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产,ESBL,菌、,CRAB,、,CRPA,等,不应诱导出其他耐药菌,药物经济学,危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:,超广谱,-,内酰胺酶,CRAB:,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,
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