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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU镇痛与镇静,泉州第一医院ICU,谢希琼,镇痛镇静的护理,第1页,什么病人需要,镇痛镇静?,镇痛镇静的护理,第2页,意义,伴随临床治疗和护理不停发展,患者对医疗和护理质量要求也越来越高,其中对治疗与舒适满足更为突出。镇静干预是经过使用药品及非药品方法镇静患者,使患者在精神和肉体上感觉舒适,并有利于各种心理问题和躯体上不适。,镇痛镇静的护理,第3页,学习内容,镇痛、镇静适应症,疼痛,评定,,镇静,评定,,谵妄评定,治疗方法及药品选择,药品不良反应,治疗中评定、监测及保护,镇痛镇静的护理,第4页,适应症,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生一个不适感觉,镇痛镇静的护理,第5页,适应症,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,一个强烈忧虑,不确定或恐惧状态。,50,以上,ICU,病人可能出现焦虑症状,镇痛镇静的护理,第6页,适应症,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,是一个伴有不停动作易激惹状态,或者说是一个伴伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合,ICU,中,,7,0,以上病人发生过躁动。,镇痛镇静的护理,第7页,适应症,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,短时间内出现意识障碍和认知功效改变是谵妄临床特征,意识清楚度下降或觉醒程度降低是诊疗关键,。,镇痛镇静的护理,第8页,适应症,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,睡眠障碍类型包含:失眠、过分睡眠和睡眠,-,觉醒节律障碍等。,镇痛镇静的护理,第9页,能够使用镇静吗?,患者神志清楚,生命征平稳,主诉已经3天未入眠,患者插管上机,重复,出现呕管,心率上升,患者话多烦人,镇痛镇静的护理,第10页,疼痛评定,ICU,病人镇静镇痛治疗愈加强调“适度”概,念,“过分”与“不足”都可能给病人带来损害;,为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇,痛镇静疗效进行准确评价。对疼痛程度和,意识状态评定是进行镇痛镇静基础,是,合理、恰当镇痛镇静治疗确保。,镇痛镇静的护理,第11页,疼痛评定,疼痛评定应包含疼痛部位、特点、加重及,减轻原因和强度,最可靠有效评定指标是,病人自我描述。使用各种评分方法来评定,疼痛程度和治疗反应,应该定时进行、完整,统计,镇痛镇静的护理,第12页,疼痛评定,B,E,C,D,A,视觉模拟法,语言评分法,面部表情评分法,数字评分法,术后疼痛评分法,镇痛镇静的护理,第13页,视觉模拟法VAS,用一条100 mm水平直线,两端分别定为痛,到最痛。由被测试者在最靠近自己疼痛程度,地方画垂线标识,以此量化其疼痛强度。,VAS已被证实是一个评价老年病人急、慢性,疼痛有效和可靠方法,不痛 疼痛难忍,0 100,镇痛镇静的护理,第14页,语言评分法,VRS,按从疼痛最轻到最重次序以,0,分(不痛)至,10,分(疼痛难忍)分值来代表不一样疼痛,程度,由病人自己选择不一样分值来量化疼痛,程度。,镇痛镇静的护理,第15页,数字评分法,NRS,NRS是一个从010点状标尺, 0代表不疼,,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字,描述疼痛。其在评价老年病人急、,慢性疼痛有效性及可靠性上已取得证实,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛,但可忍受 疼痛难,忍,镇痛镇静的护理,第16页,面部表情评分法,FPS,由六种面部表情及0-10分(或0-5分)组成,,程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或,数字来反应最靠近其疼痛程度。FPS,与,VAS、NRS有很好相关性,可重复性也较,好。,镇痛镇静的护理,第17页,术后疼痛评分法,该方法主要用于胸腹部手术后疼痛测量。,从,0,分到,4,分共分为,5,级,评分方法以下:,镇痛镇静的护理,第18页,疼痛评定,疼痛评定最可靠方法是病人主诉。,VAS,或,NRS,评分依赖于病人和医护人员之间交,流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接收肌,松剂情况下,病人疼痛相关行为,(,运动、面,部表情和姿势,),与生理指标,(,心率、血压和呼吸,频率,),改变也可反应疼痛程度,需定时仔,细观察来判断疼痛程度及改变。,镇痛镇静的护理,第19页,谵妄评定,谵妄诊疗主要依据临床检验及病史。当前,推荐使用“,ICU,谵妄诊疗意识状态评定法,CAM-ICU,。,CAMICU,主要包含以下几个方,面:病人出现突然意识状态改变或波动;,注意力不集中;思维紊乱和意识清楚度下降。,镇痛镇静的护理,第20页,谵妄评定,镇痛镇静的护理,第21页,谵妄评定,镇痛镇静的护理,第22页,患者话多烦人,患者神志清楚,意识不清,疼痛主诉,无疼痛主诉,诊疗为谵妄,怀疑疾病引发,不可用,适当镇静,镇痛处理,镇痛镇静的护理,第23页,镇静评定,定时评定镇静程度有利于调整镇静药品及其剂量以到达预期目标。理想镇静评分系统应使各参数易于计算和统计,有利于镇静程度准确判断并能指导治疗。,镇痛镇静的护理,第24页,Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分 SAS,肌肉活动评分法 MAAS,镇静评分,镇痛镇静的护理,第25页,Ramsay,评分,是临床上使用最为广泛镇静评分标准,分为六级,分别反应三个层次清醒状态和三个层次睡眠状态。,Ramsay,评分被认为是可靠镇静评分标准,但缺乏特征性指标来区分不一样镇静水平。,镇痛镇静的护理,第26页,Ramsay,评分,镇痛镇静的护理,第27页,Riker镇静、躁动评,分,SAS,SAS,依据病人七项不一样行为对其意识和躁,动程度进行评分,恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,镇痛镇静的护理,第28页,肌肉活动评分法,MAAS,自,SAS,演化而来, 经过七项指标来描述病人,对刺激行为反应,对危重病病人也有很好,可靠性和安全性。,镇痛镇静的护理,第29页,肌肉活动评分法,MAAS,镇痛镇静的护理,第30页,镇痛药品选择,疼痛治疗包含两方面:,即药品治疗和非药品治,疗。药品治疗主要包含,阿片类镇痛药、非阿片,类中枢性镇痛药、非甾,体抗炎药(,NSAIDS,)及,局麻药。非药品治疗主,要包含心理治疗、物理,治疗。,镇痛镇静的护理,第31页,镇痛药品选择,镇痛镇静的护理,第32页,镇痛药品选择,非药品治疗,非药品治疗包含心理治疗、物理治疗等伎俩。研究证实,疼痛既包含生理原因,又包含心理原因。在疼痛治疗中,应首先尽可能设法祛除疼痛诱因,并主动采取非药品治疗;非药品治疗能降低病人疼痛评分及其所需镇痛药剂量。,镇痛镇静的护理,第33页,镇痛药品选择,镇痛镇静的护理,第34页,镇痛药品选择,镇痛镇静的护理,第35页,镇静药品选择,镇静药品应用可减轻,应激反应,辅助治疗病,人担心焦虑及躁动,,,提升病人对机械通气、,各种ICU日常诊疗操作,耐受能力,使病人取得,良好睡眠等。保持病人,安全和舒适是ICU综合治,疗基础。,镇痛镇静的护理,第36页,镇静药品选择,理想镇静药应具备以下特点:起效快,剂,量效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼,吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功,能;抗焦虑与遗忘作用一样可预测;停药后,能快速恢复;价格低廉等。但当前尚无药品,能符合以上全部要求。当前,ICU,最惯用镇静,药品为苯二氮卓类和丙泊酚(,Propofol,)。,镇痛镇静的护理,第37页,镇静药品选择,镇痛镇静的护理,第38页,镇静药品选择,镇痛镇静的护理,第39页,镇静药品选择,镇静药给药方式应以连续静脉输注为主,,首先应给予负荷剂量以尽快到达镇静目标。,经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌,肉注射则多用于辅助改进病人睡眠。间断,静脉注射普通用于负荷剂量给予,以及短,时间镇静且无需频繁用药病人。,镇痛镇静的护理,第40页,镇静药品选择,短期,(=3,天,),镇静,丙泊酚与咪唑安定产生,临床镇静效果相同。而丙泊酚停药后清醒快,,拔管时间显著早于咪唑安定,;,但未能缩短病人,在,ICU,停留时间。安定起效慢,去除时间长,,易发生过分镇静。所以,,ICU,病人短期镇静,宜主要选取丙泊酚与咪唑安定 。,镇痛镇静的护理,第41页,镇静药品选择,短期,(3,天,),镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,,丙泊酚清醒更加快、拔管更早。在诱导期丙泊,酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸,抑制,用药期间咪唑安定可产生更多遗忘。,安定长久应用清醒时间更有可预测性,且镇,静满意率较高。所以安定更适合在长久,镇静时使用。,镇痛镇静的护理,第43页,科室镇静药品选择,力月西,芬太尼,地佐辛,1,2,3,丙泊酚,适合用于短期镇静,如无痛操作,纤支镜吸痰,,中心静脉穿刺等,普通是原液泵入,适合用于较长时间镇静,如患者躁动、不耐管、,谵妄等,普通是NS40+力月西50mg,普通用于辅助镇静用药,主要是镇痛作用,镇痛镇静的护理,第44页,监护护理,生命征,监测,观察药品,不良反应,唤醒计划,预防戒断,镇痛镇静的护理,第45页,监测护理生命征监测,强调呼吸运动监测,亲密观察病人呼吸,频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式,,常规监测脉搏氧饱和度,酌情监测呼气末,二氧化碳,定时监测动脉血氧分压和二氧化,碳分压,对机械通气病人定时监测自主呼吸,潮气量、分钟通气量等。,镇痛镇静的护理,第46页,监测护理呼吸功效监测,镇痛镇静不足时,病人可能出现呼吸浅促、,潮气量降低、氧饱和度降低等,镇痛镇静过深时,病人可能表现为呼吸频率,减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等,,应结合镇痛镇静状态评定,及时调整改疗,方案,防止发生不良事件。无创通气病人尤,其应该引发注意。,镇痛镇静的护理,第47页,监测护理,生命征监测,血压下降:,1,、苯二氮卓类药品负荷剂量引发血压下降,尤其是血流动力学不稳定病人;,2,、丙泊酚单次注射可出现暂时性呼吸抑制和血压下降,心动过缓,对血压影响与剂量相关,尤见于心脏贮备能力差,低血容量病人,镇痛镇静的护理,第48页,监测护理,生命征监测,长时间镇痛镇静可影响神经功效观察和评定,应坚持每日唤醒以评定神经肌肉系统功效,瞳孔观察与评定,镇痛镇静的护理,第49页,监测护理唤醒计划,为防止药品蓄积和药效延长,可在镇静过程,中实施每日唤醒计划,即每日定时中止镇静,药品输注(宜在白天进行),以评定病人,精神与神经功效状态,该方案可降低用药,量,减少机械通气时间和,ICU,停留时间。但病,人清醒期须严密监测和护理,以预防病人自,行拔除气管插管或其它装置。,镇痛镇静的护理,第50页,监测护理预防戒断,大剂量使用镇静药治疗超出一周,可产生药,物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药品戒,断症状表现为:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。,所以,为预防戒断症状,停药不应快速中,断,而是有计划地逐步减量。,镇痛镇静的护理,第51页,Ramsay评分,?,镇痛镇静适应症?,镇痛镇静的护理,第52页,镇痛镇静的护理,第53页,
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