支气管哮喘指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,SRD-2011-SS-12-1028,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SRD-2011-SS-12-1028,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SRD-2011-SS-12-1028,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SRD-2011-SS-12-1028,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SRD-2011-SS-12-1028,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,气道慢性,(mn xng),炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,炎 症,危险,(wixin),因素,(,哮喘的发生,),气道高反应,(fnyng),性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,可逆性气流受限,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,第一页，共四十七页。,气道慢性,(mn xng),炎症与哮喘发病,粘液分泌,(fnm),过多,嗜酸性,(sun xn),粒细胞,肥大细胞,组胺,过敏原,CD4,T,淋巴细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒,细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，,NO,释放炎性介质，如,IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,第二页，共四十七页。,气道慢性,(mn xng),炎症的不同阶段,早期炎症,接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质,(,如组胺,),，立即引起支气管收缩,晚期炎症,发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间,其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质,气道重塑,持续性慢性炎症导致(dozh)结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,晚期,炎症,（迟发相变态反应）,气道重塑,早期,炎症,（速发相变态反应）,时间,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,第三页，共四十七页。,GINA,哮喘治疗,(zhlio),目标的提出和确立,2002,版，,提出治疗目标是达到并维持哮喘控制,，但不能明确,(mngqu),药物治疗能否实现这一目标,2004,年发表，,GOAL,研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义,(dngy),的哮喘控制为终点，证实近,80%,患者,通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006,版，,肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制,，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行,GINA,G INA,lobal,itiative for,sthma,2010,版提出了当前控制与未来风险,第四页，共四十七页。,GINA2006-2010,：哮喘控制定义,由,6,项指标 到,A+B,模式,(msh),的演变,GINA2006,哮喘控制,(kngzh),定义,无（或2次/周）白天症状,无日常活动（包括运动)受限,无夜间症状或因哮喘憋醒,无（或2次/周）需接受缓解药物(yow)治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,GINA2010,哮喘控制定义,当前哮喘控制,未来风险,GINA 2006. www.ginasthma.org,GINA 2010.www.ginasthma.org.,评估哮喘控制：无论是,2006,年的,6,项指标,还是,2010,年的,当前控制,+,未来风险,，均为,统一的整体,，,缺一不可,第五页，共四十七页。,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗,(zhlio),目标,第六页，共四十七页。,哮喘需要综合,(zngh),的管理,哮喘,管理,医生,护士,患者,药物,环境,过敏原，吸烟,第七页，共四十七页。,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心,(hxn),对哮喘进行管理,治疗并达到,哮喘,(xiochun),控制,评估(pn ),哮喘控制,水平,监测并维持,哮喘控制,第八页，共四十七页。,评估,(pn ),哮喘控制,临床中存在的问题,哮喘,(xiochun),控制水平的评估,复合指标,vs,单个指标？,第九页，共四十七页。,不同指标,(zhbio),对治疗的反应性具有较大差异,AHR:,气道高反应,(fnyng),性,;,FEV,1,:,第,1,秒用力呼气容积,;,ICS:,吸入性糖皮质激素,;,PEF:,呼气峰流速,AHR,是一个,(y ),炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨,PEF,下降,FEV,1,下降,开始治疗,(,月,),%,降低,2,4,6,18,夜间症状,短期,达到哮喘控制,长期,维持哮喘控制,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001;,GINA 2009,第十页，共四十七页。,20,60,缓解药,物,物,(yow),的使用,0,合格,(hg),的,不合格,(hg),的,40,80,PEF,症状,夜间憋,醒,醒,GINA/NIH,复合指,标,标,随机,未达到,良,良好控,制,制的患,者,者,所有层,100,患者,(%),Clarketal.Eur RespirJ,200,单个指,标,标易高,估,估哮喘,控,控制水,平,平,第十一,页,页，共,四,四十七,页,页。,控制,(kngzh),水平,时间,(sh,ji,复合,(fh),指标对,哮,哮喘控,制,制水平,的,的评估,具,具有重,要,要意义,完全控,制,制,良好控,制,制,控制不,佳,佳,急性加,重,重,治疗,很多没,有,有急性,加,加重的,仍有哮喘控制不佳的情况,因此，,应,应该关,注,注其他,指,指标的,控,控制,情况，,即,GINA,提出的,哮,哮喘控,制,制复合,定,定义,第十二,页,页，共,四,四十七,页,页。,暴露,(bol),于过敏,原,原第一,周,周,暴露(bol),于,于过敏,原,原第二,周,周,研究,(ynji,),天数,几乎没,有,有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症,状,状总评,分,分,安慰剂,ICS,暴露于,过,过敏原,第,第一周,暴露于,过,过敏原,第,第二周,研究天,数,数,每日症,状,状总评,分,分,几乎没,有,有症状,deKluijver,etal,. AJRCCM2002,即使患,者,者没有,症,症状恶,化,化,第十三,页,页，共,四,四十七,页,页。,安慰剂,ICS,但“,沉默的,炎,气道高,反,反应,(fnyng),性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,研究,(ynji,),天数,PC,20,几何均,数,数,第一周,末,末,第二周,末,末,炎症轻,炎症重,deKluijver,etal,. AJRCCM2002,第十四,页,页，共,四,四十七,页,页。,小 结,使用复,合,合指标,才,才能真,实,实体现,哮,哮喘,(xi,ochun),控制水,平,平,不同指,标,标对治,疗,疗的反,应,应性不,同,同,使用单,个,个指标,会,会高估,哮,哮喘控,制,制水平,没有急,性,性加重,的,的患者,哮,哮喘控,制,制水平,也,也可能,不,不佳,第十五,页,页，共,四,四十七,页,页。,GINA pocketguideupdated 2010. www.ginasthma.org,以“哮,喘,喘控制,(kngzh),”为核,心,心对哮,喘,喘进行,管,管理,治疗并,达,达到,(ddo),哮喘控,制,制,评估,哮喘控,制,制,(kngzh),水平,监测并,维,维持,哮喘控,制,制,第十六,页,页，共,四,四十七,页,页。,哮喘,(xi,ochun),气道炎,症,症、重,塑,塑随病,情,情而加,重,重,基底膜,增,增厚,大量,(dling),炎症细,胞,胞浸润,第十七,页,页，共,四,四十七,页,页。,“,理想的,哮,哮喘控,制,制，不,仅,仅是对,哮,哮喘临,床,床表现,的,的控制,，,，同时也,是,是对哮,喘,喘炎症,(ynzh,ng),和病理,生,生理特,征,征的控,制,制。证据显,示,示，通,过,过控制,药,药物治,疗,疗,降低炎,症,症水平,，可以,达,达到良,好,好的临,床,床控制,并,并降低,急,急性加,重,重风险,”,”,GINA 2011,达到并,维,维持哮,喘,喘治疗,目,目标需,要,要,(xyo),充分,的,抗炎,治疗,Adopted fromGINA2010.update.www.ginasthma.org,第十八,页,页，共,四,四十七,页,页。,选择(xunz)合适,的,的药物,ICS+LABA,选择正,确,确,(zh,ngqu),的治疗,策,策略,问题：,如何驱,动,动,(qdn),哮喘治,疗,疗以达,到,到哮喘,控,控制？,医生,充分抗炎,哮喘控,制,制,第十九,页,页，共,四,四十七,页,页。,从高血,压,压、糖,尿,尿病治,疗,疗,(zh,li,o),带来的,启,启示,高血压,积极降,压,压治疗,预防血,压,压升高,及,及波动,降低,心,心脑血,管,管事件,的,的风险,糖尿病,综合降,糖,糖治疗,预防血,糖,糖升高,及,及波动减少,并,并发症,的,的风险,支气管,哮,哮喘,充分抗,炎,炎治疗,预防症,状,状及急,性,性加重,达到,哮,哮喘控,制,制,(kngzh),，改善生,活,活质量，,减,减少死亡,的,的风险,第二十页,，,，共四十,七,七页。,评估，治,疗,疗并监测,(jin c),哮喘,治,治疗哮喘,:,推荐阶梯,式,式治疗方,案,案,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，以达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,治疗措施,降级,升级,治疗级别,降级,升级,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,第二十一,页,页，共四,十,十七页。,评估，治,疗,疗并监测,(jin c),哮喘,治,治疗哮喘,:,推荐阶梯,式,式治疗方,案,案,(,续,),治疗,(zhlio),级别,1,2,3,4,5,哮喘教育,环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控制,治疗方案,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS,长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,（最低剂量）,白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,缓释茶碱,初始(ch sh)治,疗,疗：对于,大,大多数未,经,经治疗的,哮,哮喘患者,，,，从第,2,级开始治,疗,疗；如症,状,状明显，,属,属哮喘未,控,控制，从,第,第,3,级开始治,疗,疗,第二十二,页,页，共四,十,十七页。,舒利迭,哮喘控制,治,治疗,(zhlio),策略,（,ACD,AsthmaControlDosing,）,舒利迭,ACD,策略，指,规,规则，持,续,续使用适,当,当剂量的,舒,舒利迭治,疗,疗，以达,到,到,(ddo),并维持,GINA,指南定义,的,的哮喘控,制,制,使用固定,剂,剂量舒利,迭,迭,维持治疗,，,，并使用,万,万托林,缓解症状,治,治疗,采用升降,级,级的阶梯,治,治疗方案,如未达到,哮,哮喘控制,，,，则升级,到,到更高剂,量,量舒利迭,治疗,只有在达,到,到并维持,哮,哮喘控制,至,至少,3,个月后，,才,才考虑在,维,维持哮喘,控,控制的情,况,况下降级,治,治疗,时间,炎症,症状,用药强度,舒利迭,舒利迭,第二十三,页,页，共四,十,十七页。,GOAL,(,G,aining,O,ptimal,A,sthma Contro,L,),获得哮喘,的,的最佳控,制,制,一个,(y,),里程碑的,试,试验,第二十四,页,页，共四,十,十七页。,GOAL,研究,(ynji),:,舒利迭,ACD,治疗目标,与GINA治,疗,疗目标一,致,致且更严,格,格,GOAL,中,中的完全,控,控制高于,良,良好控制,，,，良好控,制,制与GINA哮喘,(xiochu,n),控制高度,重,重合,GOAL,研,研究在长,达,达8周的,期,期间内评,估,估,Global Initiative for Asthma. Globalstrategy for asthmamanagementandprevention.Updated2008.,Batemanet al, AJRCCM 2004;170:836,GINA 2006,GOAL,研究,GOAL,研究,哮喘临床控制定义,完全控制的定义,良好控制的定义,白天症状,无（或,2,次,/,周）,无,评分,1,的天数,2,天,日常活动（包括运动,),受限,无,-,-,夜间症状或因哮喘憋醒,无,无,无,需接受缓解药物治疗,无（或,2,次,/,周）,无, 2,天并且, 4,次,肺功能,正常或接近正常,清晨,PEF,每天,80%,预计值,清晨,PEF,每天,80,%,预计值,哮喘急性加重,无,无,无,8,周中的,7,周,维持,(wich),哮喘控制,第二十五,页,页，共四,十,十七页。,GOAL,研究以哮,喘,喘控制,(kngzh),为目标,中度急性加重,重度,急性加重,白天症状控制差,缓解药物使用,夜间憋醒,生活质量受损,气道重构,&,疾病进展,肺功能降低,气道反应性升高,气道炎症,死亡,通过持续充分抗炎，,以,预防症状出现,、,减少缓解药物使用,通过,预防症状出现，,以减少哮喘急性加重,第二十六,页,页，共四,十,十七页。,舒利迭,ACD,治疗,(zhlio),方案：对,不,不同严重,程,程度患者,进,进行阶梯,式,式治疗,(zhlio),，以充分,抗,抗炎，达,到,到哮喘控,制,制,E.D.Bateman. AJRCCM2004;170:836,8,周控制评估,4,周控制评估,第一阶段,第二阶段,舒利迭,50/100g,或,FP 100g,舒利迭,50/250g,或,FP 250g,舒利迭,50/500,g,或,FP 500g,舒利迭,50/500g,+,口服,(kuf),泼尼松龙,第,1,步,第,2,步,第,3,步,周,-4041224365256,周,-4041224365256,舒利迭,50/250g,或,FP 250g,舒利迭,50/500,g,或,FP 500g,舒利迭,50/500g,+,口服,(kuf),泼尼松龙,第,1,步,第,2,步,第,1,层,(,既往未使,用,用激素,),或第,2,层,(,既往使用,低,低剂量,ICS),的患者,第,3,层,(,既往使用,中,中等剂量,ICS),的患者,第二十七,页,页，共四,十,十七页。,舒利迭,ACD,策略,充分,(chngfn),抗炎：,治疗,1,年使约,80,患者达,到,到指南定,义,义的哮喘,控,控制,未控制,(kngzh),完全,(wnqun),控制,(40%),良好控制,(40%),控制改善,(,20%),治疗后,治疗前,患者（,n =3416,）,层,1 ,未使用激,素,素,层,2 ,使用低剂,量,量激素,层,3 ,使用中等,剂,剂量激素,E.D.Bateman. AJRCCM2004;170:836,第二十八,页,页，共四,十,十七页。,GINApocketguide updated 2010.www.ginasthma.org,以,“,哮喘,(xiochu,n),控制,”,为核心对,哮,哮喘进行,管,管理,治疗(zhli,o)并,达,达到,哮喘控制,评估,哮喘控制,(kngzh),水平,监测并维,持,持,哮喘控制,第二十九,页,页，共四,十,十七页。,监测,(jin c),哮喘控制,临床中存,在,在的问题,能否由患,者,者自行,(zx,ng),调整治疗,？,？,症状控制,后,后的维持,治,治疗,是否需要,？,？,维持多久,？,？,监测周期,&,随访时间,？,？,第三十页,，,，共四十,七,七页。,A,：患者,(hunzh),对呼吸困,难,难的感知,能,能力差,对,113,例哮喘患,者,者进行评,估,估（每,3,个月,1,次，共,1,年）,在,0,、,5,、,10,、,20,、,30,厘米,(lm),水柱的负,荷,荷下，呼,吸,吸,1,分钟,与,100,例对照组,比,比较,(,正常,=,平均值,+/-1 SD),，采用改,良,良,Borg,量表定义,呼,呼吸困难,POD,（,PoorPerceptionof Dyspnea,）,低,29 (26%),老年女性,，,，重症哮,喘,喘,正常,67 (59%),高,17 (15%),过度使用,受体激动,剂,剂,31,Magadle R,et al.,Chest,. 2002;121:329-333.,第三十一页,，,，共四十七,页,页。,0,20,40,60,80,100,重度,中度,(zhn, d),轻度(qn d),完全,(wnqun),控制,良好控制,真实的哮喘,控,控制水平,(,过去,4,周症状严重,程,程度,),患者认为的,哮,哮喘控制水,平,平,Rabeet al,Eur RespirJ,2000,%,患者,即使症状明,显,显的患者，,也认为自己,的,的哮喘得到,了,了,完全或良好,的,的控制,A,：,患者常高估,自,自身的哮喘,控,控制水平,第三十二页,，,，共四十七,页,页。,A,：,患者,(hunzh),的期望是基,于,于他们的认,知,知,患者,(hunzh),看过,GINA,的症状管理,目,目标后，对,自,自身情况感,觉,觉满意的人,数,数下降了,Haughney J, eral. Prim Care Respair J.2004,33%,满意,58%,(n=173),满意,第三十三页,，,，共四十七,页,页。,天,Cockroft,Lancet,1983,15,FEV,1,%,预计,(yj),值,100,10,1,过敏原激发,(jf),1,5,10,症状,PC,20,(mg/ml),症状快速改,善,善,(gishn),潜在的炎症,需,需要更长的,时,时间的治疗,方,方能缓解,B,：即使症状,已,已得到改善,，,，仍需长期维持抗炎,治疗以改善,气,气道高反应,性,性,第三十四页,，,，共四十七,页,页。,对大多数控,制,制药物来说,，,，起始治疗,数,数天内病情,可,可得到改善,，,，但只有在,治疗,3,或,4,月后药物的全部,疗,疗效才能明,显,显显示出来,(chli),当患者达到,哮,哮喘临床控,制,制并,至少维持,3,个月以上,，可在确保,维,维持哮喘控,制,制状态下，,考,考虑减量治,疗,疗,B,：只有在治,疗,疗,3,或,4,个月后，,药物的全部,疗,疗效才能明,显,显,(mngxin),显现,GINARevised2006 www.ginasthma.org,第三十五页,，,，共四十七,页,页。,C,：定期监测,(jinc),和随访,达到哮喘控,制,制后，,必须持续监,测,测，以维持哮,喘,喘控制，并,确,确立治疗的,最,最低级别和,最,最小剂量，,以,以便最大限,度,度,(xind,),降低,费,费用,，,，,提高,治,治疗,依,依从,性,性,。当,哮,哮喘,症,症状,加,加重,则,则应,升,升级,治,治疗,。,。,首次,(shuc),访视,2,周,-4,周,二次,访,访视,1,月,-3,月,再次,访视,使用,ACT,问卷,评,评估,哮,哮喘,控,控制,水,水平,急性,加,加重,后,后必,须,须在,2,周,1,月内,随,随访,1,次,随访,时,时间,GINARevised2006www.ginasthma.org,第三,十,十六,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,每,4,周,1,次,肺活量测试仪,峰流速仪,问卷,ACT,操作不便普及率低,普及率低需要解释具体用法,使用简便极易普及,随访,时,时监,测,测（,建,建议,时,时间,）,）,首诊,后,后,1,3,月；,随,随后,每,每,3,月,1,次；,急,急性,加,加重,(jizh,ng),后,2,4,周内,复,复诊,每天,早,早晚,(z,own),各一,次,次,ACT,评分,4,周,1,次,监测,哮,哮喘,控,控制,(k,ngzh),水平,简,简易,有,有效,第三,十,十七,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,ACT,与不,同,同哮,喘,喘控,制,制水,平,平,(shu,p,ng),有良,好,好一,致,致性,Thomasetal.PrimCareRespJ2009,n=2949,5,10,15,20,25,0,10,20,30,40,50,Frequency,GINA,哮喘未控制,ACT,评分,Frequency,0,50,100,150,5,10,15,20,25,GINA,哮喘部分控制,ACT,评分,0,100,200,300,400,5,10,15,20,25,GINA,哮喘控制,频率,ACT,评分,第三,十,十八,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,哮喘,未,未控,制,制,(k,ngzh),对患,者,者的,影,影响,(ACT20),Demolyetal.EurRespirRev2010,p0.001forallcomparisons,呼吸困难,3,天,/,周,第三,十,十九,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,哮喘,未,未控,制,制者,需,需更,频,频繁,(p,nfn),就诊,过去(guq),6,月患,者,者向,医,医疗,保,保健,人,人员,咨,咨询,次,次数,Demolyetal.EurRespirRev2010,次数,至少达到良好控制（,ACT,20,）,未达到良好控制（,ACT,20,）,p,0.001,第四,十,十页,，,，共,四,四十,七,七页,。,。,2444,位患,者,者基,线,线,ACT,评分,与,与其,在,在,12,个月,内,内发,生,生急,性,性,(j,x,ng),加重,风,风险,的,的相,关,关性,分,分析,SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009,急性加重的比值比,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,基线时,ACT,评分,急性加重的比值比,第四,十,十一,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,ACT,评分,及,及其,随,随后,12,个月,以,以上,发,发生,哮喘,急,急性,加,加重,(jizh,ng),的风,险,险,ACT,评分,OR,值,(,与,ACT,评分,20,相比,),95% CI,19,1.09,1.07-1.11,18,1.21,1.19-1.23,17,1.33,1.31-1.35,16,1.46,1.44-1.48,15,1.60,1.58-1.62,SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009,若,ACT,评分,(p,ngfn),小于,15,，则,意,意味,着,着其,发,发生,哮,哮喘,急,急性,加,加重,的,的风,险,险是,ACT,评分,为,为,20,的,1.6,倍,第四,十,十二,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,达到,并,并维,持,持哮,喘,喘控,制,制,8,周,则可,显,显著,(xinzh),降低,未,未来,发,发生,控,控制,不,不稳,定,定的,风,风险,完全,控,控制,(k,ngzh),良好,控,控制,81.2,13.1,5.7,53.7,32.2,14.1,81.0,13.1,5.9,49.2,36.9,13.9,82.1,10.6,7.3,53.8,32.8,13.4,Batemanetal.Allergy2008,完全,控,控制,(k,ngzh),良好,控,控制,(k,ngzh),未良,好,好控,制,制,(k,ngzh),第,2,阶段,中,中，,哮,哮喘,控,控制,周,周所,占,占的,平,平均,百,百分,比,比,第,1,层,第,2,层,第,3,层,*,通过,测,测定,哮,哮喘,未,未控,制,制周,数,数进,行,行评,估,估,完全,控,控制,良好,控,控制,完全,控,控制,良好,控,控制,第四,十,十三,页,页，,共,共四,十,十七,页,页。,达到,并,并维,持,持指,南,南定,义,义的,哮,哮喘,控,控制,(k,ngzh,),：,生,生,活,活,质,质,量,量,更,更,佳,佳,研,究,究(y,nji,),末,末,AQLQ,总,分,分,平,平,均,均,值,值,(52,周,),n=9,0,n=101,n=110,P1的,天,天数 2,天,天,第四十七页,，,，共四十七,页,页。,