复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复杂先天性心脏病,术后早期,(zoq),循环调整策略,阜外心血管病医院,小儿外科,(wik),中心,PICU,王 旭,第一页，共三十页。,小儿,(xio r),心外科,ICU,工作特点,循环调整：,作为术后调整的核心环节,涉及的治疗理念及治疗技术,促进危重患儿手术后的快速康复,小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化,(binhu),快、可调范围小,反应性？预见性？,第二页，共三十页。,小儿,(xio r),心外科,ICU,的工作特点,围术期解剖、病理生理变化的基础上,心、肺相互作用,体外循环影响,药理、机械辅助原理,营养,(yngyng),、感染,预测术后恢复过程,建立阶段性的治疗策略,第三页，共三十页。,早期的循环,(xnhun),评估,评估：,畸形矫治，手术效果,心输出量：氧供,-,氧耗,方法：,血流动力学参数,(HR,、,BP,、,RAP,、,LAP),组织灌注参数（,Lac,、,SvO,2,）,:,金标准,超声形态学评估,:,残留畸形、心功能,血管,(xugun),活性药物用量,+,呼吸机辅助强度,第四页，共三十页。,循环,(xnhun),评估,血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点,LAP RAP,右心排血受阻,(shu z),TOF,术后右心功能不全,Fontan,术后,PVR,PH,危象,第五页，共三十页。,低心排的早期,(zoq),识别,心脏手术后,6,18h,，,CO,降低,20,30%,体,-,肺血管阻力,(zl),、,心肌功能受损、心律失常,警惕,早期低心排：,动脉血压不是敏感指标,Lac,持续不降或增高，即使,BP,正常,发现或处理不及时：心跳骤停,第六页，共三十页。,低心排的常见,(chn jin),原因,术前心功能差,畸形矫治不满意,心室切口过大、肌束切除过多,(u du),、冠脉损伤,术中心肌保护不良,严重心律紊乱：,AVB,、交界性异位心动过速,急性心包填塞,特殊手术：新生儿,ASO,术后,6,12h,一过性,LV,功能减低,第七页，共三十页。,低心排的处理,(chl),第八页，共三十页。,一、心率,(xn l),（律）,CO,呈心率依赖性,未成熟心肌：新生儿,左心病变（,TAPVC,、,IAA,）,以,140,160,次,/,分为宜,与心室起搏相比，房,or,房室顺序起搏对,CO,更好,瓣膜返流（,MI,、,AI,）者有利于减轻返流,对,CO,影响,(yngxing),不大的快速性心律失常,不提倡急于药物干预,第九页，共三十页。,二、前负荷,容量,(rngling),评估,体液平衡的特殊性：,CPB,血液稀释,全身容量超负荷,有效循环血量不足,大量胸液丢失,体液向组织及第三,(d sn),间隙的转移,容量超负荷与,有效循环血量不足并存,第十页，共三十页。,二、,前,前负,荷,荷,容量,(r,ngling),调整,容量,调,调整,：,：,CPB,后体,液,液平,衡,衡紊,乱,乱,自身,的,的解,剖,剖、,病,病理,生,生理,特,特点,RAP8,12mmHg,可维,持,持满,意,意的,CO,特殊,(t,sh),手术,可,可适,当,当增,加,加前,负,负荷,右室,切,切口,手,手术,（,（重,症,症,TOF,、外,管,管道,）,）,腔-,肺,肺动,脉,脉连,接,接术,合并,PH,的手,术,术,第十,一,一页,，,，共,三,三十,页,页。,二、前负,荷,荷,毛细血管,(moxxu,un),渗漏,原因,新生儿、,小,小婴儿血,管,管内皮发,育,育不全,受,CPB,影响更大,临床表现,严重的全,身,身性水肿,，,，体重增,加,加10%,大量腹水、,胸,胸水,有效容量不,稳,稳定：血压,波,波动,(bdng),、少尿、胶,体,体需求,早期（,CPB,中）始,术后2,3,d,（重者,3,5,d,）,第十二页，,共,共三十页。,二、前负荷,毛细血管,(mox xu,un),渗漏,容量的评估,与,与调整,正确评估出,量,量：胸液,+,尿量,+,腹水,+,第三,(d s,n),间隙,量出为入，,10,20ml/kg.d,补充第三间,隙,隙丢失,适当补充白,蛋,蛋白，维持,COP 18,20mmHg,维持血,Ca,2+,1.2mmol/L,容量调整的,目,目标：,早期：强调保证基,本,本组织灌注,（,Lac,、酸中毒）,后期：体液,回,回吸收，强,化,化利尿,+,腹透,负平衡,第十三页，,共,共三十页。,三、后负荷,严格控制,SVR,、,PVR,的增高,识别诱因：,缺,缺氧、酸中,毒,毒、低温、,疼,疼痛,及时应用血,管,管扩张剂：,米,米力农、硝,甘,甘等,新生儿、左,心,心发育不良,、,、严重,PH,尤其重要,紫绀严重者,或,或外周血管,麻,麻痹,SVR,调控外周血,管,管张力：降,温,温,(jing wn),、药物,同时呼吸机,调,调控,PVR,第十四页，,共,共三十页。,四、心肌收,缩,缩,(shusu),力,血管活性药,评估：容量,、,、离子钙、,心,心率/律、,镇,镇静,Fontan,术后早期，,需,需要一定的,容,容量负荷克,服,服增高的,PVR,，容量,+,钙剂,正性肌力,药,药,联合应用,(yngyng),多巴胺/副,肾,肾/米力农,改善心肌收,缩,缩功能同时,，,，不引起,SVR,的增高,应用指征：,新生儿及复,杂,杂畸形矫治,术,术,CPB,时间长,单心室手术,（,（同时克服,PVR,及,SVR）,第十五页，,共,共三十页。,特殊治疗手,段,段,(shudun),腹膜透析,应用指征：,早期严重低,心,心排或合并,血,血管渗漏，,少,少尿,各种,(zhn),原因导致的,急,急性肾功能,不,不全,透析方法：,减轻水负荷,低容量,短,短周期：1,1.5,h/,次,带出毒素及,代,代谢产物,适当延长,保,保留时间,，,监测透析液,中,中,BUN、Cr,与血中浓度,相,相近,第十六页，,共,共三十页。,特殊治疗手,段,段,(shudun),延迟关胸,应用指征：,严重心肌水,肿,肿、右室舒,张,张功能不良,闭合胸骨出,现,现血流动力,学,学恶化,术中难以压,迫,迫的出血,(chxi),特殊心脏手,术,术（,Norwood,）,择期应用效,果,果（,OR,）优于床旁,开,开胸（,ICU,）,迅速缓解心,脏,脏受压,关胸,:POD4,第十七页，,共,共三十页。,特殊治疗,(zhlio),手段,ECMO,应用指征,停机后心室,收,收缩无力，,难,难以脱离体,外,外循环机,ICU,内进展,(jnzhn),性心室功能,障,障碍,左室退化型,TGA,一期,ASO,心脏完全休,息,息或卸负荷,正性肌力药,物,物,、,器官缺血,滤水,降低肺循环,阻,阻力，对,RV,尤其重要,第十八页，,共,共三十页。,循环,(xnhun),恢复中特殊,问,问题的处理,第十九页，,共,共三十页。,左心功能不,全,全,总体不常见,左心病变,(bngbin),或间隔病变,(bngbin),：,TAPVC,、,多发,VSD,、冠脉起源,异,异常,术中心肌保,护,护不良,临床表现,心动过速、,低,低血压,LAP,组织灌注不,良,良：代酸、,乳,乳酸,、尿少,左室扩大或,LVEF,第二十页，,共,共三十页。,左心功能不,全,全,治疗原则,保证基本灌,注,注下，限制,入,入量,50ml/kg/d,HR150,次,/,分，心房或,房,房室,(fnsh),起搏,血管扩张剂,控,控制血压，控制,LAP,12mmHg,钙剂,必要时超声,评,评估左心室,功,功能，除外,心,心包积液或,填,填塞,药物难于控,制,制者，尽早,考,考虑,ECMO,辅助,第二十一页,，,，共三十页,。,。,右心功能不,全,全,与左心相比,，,，较为常见,术前右心室,重,重度肥厚,严重,舒张功能不,良,良,重度肺动脉,高,高压,(goy,),右室切口（,TOF,）跨环补片,术后右室负,荷,荷增大（,Norwood I,期）,第二十二页,，,，共三十页,。,。,右心功能不,全,全,临床表现,右心排血受,阻,阻,体循环,CO,：低血压、,心,心动过速、,组,组织,(zzh,),灌注不足,肝脏增大,治疗原则,“限制型”,心,心室，,RAP 12,15mmHg,镇静、肌松,：,：降低心脏,应,应激反应（,1,2d,）,严格控制,PVR,:,低温、酸中,毒,毒、过度通,气,气,/,通气不足，,必,必要时,NOi,第二十三页,，,，共三十页,。,。,右心功能不,全,全,治疗原则,合并有右室,受,受压、心肌,水,水肿，延迟,关,关胸是首选,降,低,低,RV,舒,张,张,(sh,zh,ng),末,压,压,RV,容,量,量,负,负,荷,荷,降,低,低,机,机,械,械,通,通,气,气,对,对,PVR,的,影,影,响,响,正,性,性,肌,肌,力,力,药,药,物,物,：,：,不,不,如,如,左,左,心,心,室,室,敏,敏,感,感,，,，,考,考,虑,虑,剂,剂,量,量,及,及,疗,疗,效,效,（,多,巴,巴,胺,胺/,副,副,肾,肾/,米,米,力,力,农,农,）,早,期,期,ECMO,辅,助,助,RV,休,息,息,，,，,卸,卸,负,负,荷,荷,滤,水,水,，,，,降,降,PVR,第,二,二,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,页,页,。,。,肺,动,动,脉,脉,高,高,压,压,(g,oy,),2w,内,新,新,生,生,儿,儿,非,限,限,制,制,性,性,肺,肺,血,血,流,流,：,：,共,共,干,干,、,、,TECD,肺,静,静,脉,脉,高,高,压,压,：,：,梗,梗,阻,阻,性,性,TAPVC,PH,RV,后,负,负,荷,荷,右,心,心,功,功,能,能,不,不,良,良,PVR,突,然,然,(t,r,n),急,性,性,右,右,心,心,排,排,血,血,受,受,阻,阻,体,体,循,循,环,环,CO,心,跳,跳,骤,骤,停,停,肺,动,动,脉,脉,高,高,压,压,危,危,象,象,第,二,二,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,页,页,。,。,肺,动,动,脉,脉,高,高,压,压,(g,oy,),的,围,围,术,术,期,期,处,处,理,理,术,前,前,准,准,备,备,：,：,吸,氧,氧,强,心,心,、,、,利,利,尿,尿,(l,ni,o),控,制,制,感,感,染,染,常,规,规,应,应,用,用,超,超,滤,滤,、,、,改,改,良,良,超,超,滤,滤,、,、,CellSaver,促,进,进,炎,炎,性,性,因,因,子,子,排,排,出,出,减,轻,轻,肺,肺,间,间,质,质,水,水,肿,肿,，,，,降,降,低,低,PVR,有,效,效,减,减,少,少,了,了,术,术,后,后,肺,肺,部,部,并,并,发,发,症,症,的,的,发,发,生,生,第,二,二,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,页,页,。,。,肺,动,动,脉,脉,高,高,压,压,(g,oy,),的,围,围,术,术,期,期,处,处,理,理,对,高,高,危,危,患,患,儿,儿,避,避,免,免,刺,刺,激,激,适,当,当,的,的,镇,镇,静,静,、,、,镇,镇,痛,痛,机,械,械,通,通,气,气,策,策,略,略,：,：,PH,7.5,PCO,2,28,35mmHg,低,浓,浓,度,度,NO,吸,入,入,：,：,5,20ppm,西,地,地,那,那,非,非,1,1.5mg/d,口,服,服,对,进,进,入,入,(j,nr,),“,拔,拔,管,管,期,期,”,”,患,患,儿,儿,清,醒,醒