心血管病常见用药误区(5)幻灯片课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管病常见用药误区（,5,）,用药剂量不合适、缺乏动态个体化,中国医学科学院 阜外心血管病医院,顼志敏,Xu,Zhimin,举例,1,：用药剂量不合适：,-,治疗强度与,病情程度不匹配,病例摘要：,患者，男，,55,岁，阵发性胸痛,5,年，伴心悸、胸闷。,在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。,多次,ECG,多导联,T,波低平，但无动态性改变。,病例摘要：,平板运动阴性（,-,）（,Bruce3,级，正服,-,阻滞剂）。高血压,8,年，吸烟,20,年。,查体：血压,160/90mmHg,，,HR 92,bpm,。,ECG,示非特异性的,ST-T,改变：多导,T,波低平，并且多次,ECG,之间比较无显著性改变。,查血,LDL-C 3.5mmol/L,，,TG 3.6,mmol,/L,HDL-C 1.0mmol/L,血,Glu5.6,mmol,/L,。血,ALT40,Iu,/L,。,外院诊断：,冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。,用药：,阿司匹林,50 mg,qd,，心痛定,10mg,tid,复方降压片,2,片,qd,消心痛,10mg,tid,，普伐他汀,20 mg,qn,，美托洛尔,12.5mg bid,。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。,本院临床初步诊断：,1,）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）,2,）高血压,2,级,3,）血脂异常（混合型）,为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：,RCA,中远端,70%,左右狭窄，未放支架；,LAD,近段有粥样硬化斑块,狭窄约,30-40%,。,进行药物调整如下：,（,1,）阿司匹林,100 mg,qd,，美托洛尔,25mg,tid,，辛伐他汀,20 mg,Qn,，消心痛,15mg,tid,，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂,150mg,qd,合贝爽,90 mg,qd,，脉乐康（,n-3,脂肪酸）,0.5,tid,。,（,2,）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、,Holter,等。,（,3,）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。,经,3,个月后,:,每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟的不典型胸痛减轻；,血压,130/80mmHg,，,HR 56,bpm,，,LDL-C 2.6mmol/L,，,TG 1.5,mmol,/L,HDL-C 1.2mmol/L,血,Glu5.4,mmol,/L,。血,ALT 40,Iu,/L,。,ECG,无变化，门诊定期随访。,病例分析与点评：,（,1,）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（,-,），但临床诊断上仍考虑冠心病。,所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。,平板运动准确性约,85%,，男假阴性,多（约,10%-20%,），女假阳性多。,病例分析与点评：,（,2,）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“,ABCDE”,疗法合适。,（,3,）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。,病例分析与点评：,（,4,）高危者，,LDL-C,和,TG,升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低,TG,为主的,n-3,脂肪酸，生活方式改变。,（,5,）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压,120-130/70-80mmHg;,心率,50-60,次,/,分。随时据病人个性化变化来调药。,（,6,）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，,Beta,阻滞剂（,BB,），起始从小量开始，渐增至目标剂量。,据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量,BB,者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。,如，,起始量：,阿替洛尔,12.5mg Bid,，美托洛尔,25mg Bid,，比索洛尔,2.5-5mg,Qd,。,渐加量至耐受或,目标剂量：,阿替洛尔,50mg Bid,，美托洛尔,100mg Bid,，比索洛尔,10mg,Qd,。,（,7,）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至,50,bpm,左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。,以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对,BB,的耐受量小，血压及心率接近低限，等。,（,8,）合并颈椎病,植物神经失调时，可在用“,ABCDE”,的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。,病例分析与点评：,（,9,）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。,（,10,）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。,注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。,举例,2,：缺乏动态个体化,：,-,用药剂量的增减与病情变化欠匹配,病例摘要：,男，,65,岁，阵发胸痛,5,年，加重,10,天，持续胸痛伴气短,1,小时。快走时诱发，休息,/,舌下含,NTG3-5min,好转，但多次,ECG,正常，平板运动试验阳性。,10,天来，胸痛频发及时间延长。,1hr,前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含,2,次,NTG,不缓解。,吸烟,30,年，戒,1,年。有,CHD,家族史。,以前使用的治疗：,阿司匹林,100 mg,Qd,，硝苯地平缓释片,10mg Bid,复方降压片,2#,，,bid,氨酰心安,12.5mg,Qd,，地高辛,0.25mg,qd,速尿,20mg,qd,氯化钾,1.0,tid,。,以及曲美他嗪，辅酶,Q10,，维生素,E,XX,降脂丸，,XX,脑心通，等等。,入院查体：,BP160/98 mmHg,，,HR 92,bpm,双肺底闻湿罗音。胸,X:,中下肺野淤血。,ECG,：,V1-V6ST,弓背抬高。,查血：胸痛,2hr,：,ALT,、,AST,、,CKMB,、,TnI,、,Cr,、,Glu,等大致正常。,TC 4.8,mmol,/L,TG 2.6,mmol,/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,。,床旁超声：左室前壁动度明显减弱，,LVd,60 mm,，,LVEF 40%.,本院诊断：,冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），,急性左心功能不全,(Killip2,级,),，,高血压，,血脂异常（混合型），,极高危患者。,本院治疗及随访：,（,1,）急诊冠状动脉造影显示，,LAD,近段,100%,堵塞，,RCA,中段,70%,局限性狭窄，,LCX,中段有一节段性狭窄,50%-40%,。,立即行,PCI,，使阻塞相关血管,LAD,再灌注,(,距发病,2.5,小时,),放置支架,1,枚；,（,2,）阿司匹林,300 mg,嚼服，,300mg,Qd,，氯吡格雷,300 mg St,后,75 mg,Qd,，卡托普利,12.5 mg,Tid,双氢克尿噻,25mg,Qd,安体舒通,20mg,Qd,氯化钾缓释片,1.0,Tid,倍他乐克,25 mg Bid(,平时,25 mg Bid),阿托伐他汀,40 mg,Qn,。,同时，硝普钠静滴,72hr,渐减量至停，,15ug/min,始，每,10min,增,5ug/min,至,50ug/min,消心痛,15 mg Q6h,。低分子肝素（克赛）,60mg,皮下注射,Q12h,。,CKMB,峰在病后第,9hr:140 IU/L,。病后,1,周，无胸痛,出院。,BP130/70 mmHg,，,HR 60,bpm,，,ECG:V1-V3 QR,，,V4-6Rs,V1-V6T,倒置渐加深，血,LDL-C 80 mg/,dL,(2.1mmol/L),，,TG140 mg/,dL,(1.58mmol/L),。,4,周时心超：,LV,前壁动度减弱，心尖运动消失，,LVd,55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS,厚,12mm,LV,舒功减退。,6,周时，无不适,BP120/70 mmHg,，,HR 64,bpm,ECG:V1-V3 QR,，胸导,T,倒置变浅。血,LDL-C 70 mg/,dL,TG150 mg/,dL,HDL-C45 mg/,dL,。继前治。,6,月时，心悸,BP130/80 mmHg,，,HR 84,bpm,。,ECG:V1-V3 QR,，,T,倒变浅,。,Holter,(-),。平板运动（,+,）：,II,、,III,、,aVF,在,Bruce2,级,ST,水平下降,0.1-0.2mV,持续,4min,。考虑,RCA,中,70%,狭窄所致，故择期,PCI,在,RCA,放置支架,1,枚。,调药：倍他乐克,50 mg Bid,。,在发病,12,月时，平板运动试验阴性。血,LDL-C 70 mg/,dL,(1.8,mmol,/L),，,ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为,20 mg,Qn,，,6,周后,ALT40 IU/L,LDL-C 80 mg/,dL,(2.1,mmol,/L),，继前治疗。以后定期复查,长期坚持上述,ABCDE,二级预防方案。,病例分析与点评,（,1,）老年男性、,AMI,（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选,PCI,其次静脉溶栓。,（,2,）在距发病,2.5,小时急诊,PCI,将阻塞,LAD,再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。,时间就是心肌，时间就是生命。,病例分析与点评,（,3,）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。,（,4,）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和，全面达标。,病例分析与点评,（,5,）尽早用他汀类药，是“,ABCDE”,二级预防的最重要药物，越高危病人，越应强化治疗。调脂目标,:,血,LDL-C70-80 mg/,dL,；其次使非,HDL-C (TG,HDL-C),全面达标。,阿托伐他汀降,LDL C,，使,LDL-C,、,TG,和,HDL-C,全面达标。必要时他汀类,+,胆固醇吸收抑制剂依则麦布。,（,6,）减低心肌耗氧量：,BP120-130/70-80 mmHg,HR60,次,/,分。掌握,阻滞剂的个性化特点。使血压、心率、血糖,(6.1,mmol,/L),及血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生活方式，减重（,BMI 25.0 kg/m,2,），全面达标。,（,7,）值得强调，在,AMI,前,10,天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。,病例分析与点评,（,8,）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一，如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。,应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。,（,9,）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，一般情况每隔,5,个半衰期改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普钠，从,15,ug,/min,始，每隔,5-10min,加,5-10ug,，至满意剂量。,若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续维持原剂量观察；,若血压,明显,下降时