肌松药临床应用PPT资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌松药临床(ln chun)应用,第一页，共71页。,概 述,全身麻醉(mzu)四大要素：,意识缺失,镇痛完善,肌松良好,应激控制合理,因此，肌松药是复合麻醉(mzu)中重要的辅助药。,第二页，共71页。,肌松药（,1,）,松弛(sn ch)骨骼肌,全麻中重要的辅助用药,全麻诱导时便于气管内插管,术中保持良好肌松,可避免深麻醉对人体的不良影响,肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，不能在病人清醒时应用，不能替代麻醉药和镇痛药。,使用肌松药必须注意气道管理,第三页，共71页。,肌松药（,2,）,适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗,用于治疗(zhlio)痉挛性疾病,第四页，共71页。,肌松药（,3,）,每一肌松药均有其药理学上的特性,使用时要结合病情，根据以下情况(qngkung)选用适当的肌松药和合理的用量：,手术需要,病人病理生理特点,伍用的麻醉药,治疗用药,第五页，共71页。,理想(lxing)肌松药,1983年Booij和Crul提出理想肌松药应具备下列特性：,作用机理为非去极化阻滞、起效迅速、时效短、恢复快、无蓄积、无心血管不良反应、无组胺(z n)释放、其作用可为抗胆碱酯酶药逆转、作用强、代谢产物无药理活性。,第六页，共71页。,第一节,肌松药在麻醉期间(qjin)的应用,第七页，共71页。,适应(shyng)证：,配合麻醉药进行快速(kui s)诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作。,浅麻醉下获得满意肌松，需同时进行呼吸管理,有利操作，开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低基础代谢的30%。,辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降。,第八页，共71页。,肌松药的应用(yngyng)原则:,严格呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用。术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室。,合理选择用药：病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗药应用(yngyng)的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。,第九页，共71页。,完善的镇痛：肌松药无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。,最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。,掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能(gngnng)、体温、水电解质和酸碱平衡监测。,第十页，共71页。,(一)用于气管(qgun)插管,麻醉诱导时要求:,能迅速(xn s)控制呼吸道,防止返流误吸,肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。,第十一页，共71页。,快速诱导气管插管的理想(lxing)肌松药应具备3个特征：,起效迅速，减少误吸和低氧的危险。,恢复(huf)快，如遇困难插管，呼吸容易恢复(huf)。,最小的血液动力学效应及全身反应。,第十二页，共71页。,琥珀(h p)胆碱（1）,是唯一临床常用(chn yn)的去极化肌松药。,起效迅速、作用强、半衰期短的肌松药。,静注后60秒即可作气管插管。,是快速诱导气管插管最常用(chn yn)的肌松药。,第十三页，共71页。,琥珀(h p)胆碱（2）,快速插管：饱胃并具有误吸危险的急症手术病人。,困难插管：,提供较好的气管插管的肌松条件。, 35min病人能够(nnggu)恢复一定程度的自主呼吸。,第十四页，共71页。,琥珀(h p)胆碱（3）,禁忌症：,大面积烧伤,创伤(chungshng),上下位运动神经元损伤,有恶性高热家族史,第十五页，共71页。,是否琥珀胆碱在临床(ln chun)麻醉中仍有位置？,Lunn 和 Mushin进行了1百万个麻醉病例调查，与麻醉相关的死亡例数是6000，他们并没有看到和其它肌松药相比，琥珀胆碱(dn jin)使麻醉相关的死亡率增加。,琥珀胆碱(dn jin)仍然是临床麻醉中有用的肌松药。,第十六页，共71页。,小结(xioji)：,琥珀胆碱是仅有的起效快、超短时效肌松药，已在临床上使用了50多年(du nin)。,尽管它有许多不良反应，至今仍在应用是因其可迅速产生良好的气管插管条件，特别在急症饱胃病人快速诱导气管插管及难以预料的困难插管，有些医生认为它的好处胜过危险，仍作为首选。,第十七页，共71页。,非去极化肌松药：,罗库溴铵因其起效迅速，在快速诱导(yudo)时可以替代琥珀胆碱。,罗库溴铵是中时效非去极化肌松药，起效快，能像琥珀胆碱那样迅速地产生优良气管插管条件。,气管插管剂量的作用时间，即从注药至25%颤搐恢复时间，在平衡麻醉时约为30-40分钟。,第十八页，共71页。,非去极化肌松药,美维松对于短小手术，可以替代(tdi)琥珀胆碱。,美维松是短时效非去极化肌松药，ED95为0.08 mg/kg，3-6分钟起效，25%颤搐恢复时间为15-20分钟。,第十九页，共71页。,（二）起效时间(shjin)与肌松强度,非去极化肌松药的起效时间(shjin)与强度成反比,肌松强度弱的肌松药其起效时间(shjin)快,罗库溴铵,肌松强度强的肌松药其起效时间(shjin)慢,多库氯铵,第二十页，共71页。,（三）预给量,(priming principle),缩短非去极化肌松药起效时间的方法,目前常预先用小剂量非去极化肌松药后再注较大剂量相同或不同的肌松药，使神经肌肉阻滞起效加快。,给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药,一般(ybn)为气管插管剂量的1/51/10（预注剂量以ED10为宜）。,数分钟后静注余下的大部分肌松药（两种剂量间的最佳时间间隔依所用药物而异，一般(ybn)间隔3-6分）。,第二十一页，共71页。,机理：有关其机理尚不完全清楚。,先注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体,余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞,药理学和生理学的研究也证实“预注”对神经肌肉(jru)传导有较大的安全度,预给量一般可缩短起效时间3060秒,第二十二页，共71页。,小结(xioji):,肌松药分开剂量给予，明显(mngxin)缩短了插管时间，改善了插管条件，对肌松阻滞持续时间无影响。因此，目前的预注方法在临床上优于负荷量方法，可作为选择病例及对琥珀胆碱禁忌病人的首选。,第二十三页，共71页。,（四）肌松的维持(wich)（1）,应根据(gnj)手术对肌松要求而追加肌松药。,整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松。,肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术要求。,肌松药追加量一般为初始量的1/51/3。,追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短。,第二十四页，共71页。,肌松的维持(wich)（2）,术中肌松的维持不能单靠肌松药。,根据具体情况灵活(ln hu)掌握。,吸入麻醉药,达一定深度有肌松作用,能增强肌松药的作用,辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药或利多卡因能在一定程度上改善肌松。,第二十五页，共71页。,（五）肌松药的复合(fh)应用,1.琥珀胆碱与非去极化肌松药,诱导时在静注琥珀胆碱前先静注小量非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，潘库溴铵因有抑制(yzh)胆碱酯酶作用，其后琥珀胆碱的时间延长。,诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用,术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱。,第二十六页，共71页。,2.非去极化肌松药的复合应用,前后复合应用：,长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，加用的中时效或短时效肌松药的时效延长。,短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。,同时(tngsh)复合应用：,化学结构为同一类的两类肌松药复合应用其作用相加。,不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。,第二十七页，共71页。,作用(zuyng)时间分类,短效 琥珀(h p)胆碱 米库氯铵,中效 阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵,顺式阿曲库铵,长效 潘库溴铵 哌库溴铵 多库氯铵,第二十八页，共71页。,化学(huxu)结构分类,氨基(nj)甾类,潘库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵,苄异喹啉类,阿曲库铵 顺式阿曲库铵,第二十九页，共71页。,作用(zuyng)机理：,一般来讲，肌松药作用(zuyng)于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛。去极化肌松药有着与乙酰胆碱相似的作用(zuyng)，而非去极化肌松药阻断了乙酰胆碱的作用(zuyng)。,第三十页，共71页。,神经肌肉(jru)结合部模拟图,第三十一页，共71页。,第三十二页，共71页。,竞争性阻滞(z zh),第三十三页，共71页。,去极化阻滞(z zh),第三十四页，共71页。,第二节 肌松药的不良反应,第三十五页，共71页。,：低血压，如筒箭毒。,：低血压、呼吸道分泌物增多、支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、阿曲库铵。,：只限于(xiny)心脏、肠道和血管，在高浓度时出现，如三碘季胺酚。,：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体及高血钾等。,第三十六页，共71页。,第三节 影响(yngxing)肌松药作用的因素,第三十七页，共71页。,（一）影响(yngxing)肌松药的药代动力学,影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用(zuyng),增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延缓由肾排泄。,增加细胞外液量，可增加肌松药在体内分布容积。,肝或肾功能损害,肾脏清除率：,第三十八页，共71页。,（二）影响(yngxing)肌松药的药效动力学,（1）水、电解质和酸碱平衡:高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。,（2）低温:低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。,（3）年龄:,老人：因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能(gngnng)正常或应用不依赖肾功能(gngnng)消除的非去极化肌松药，其用量与成人相似。,第三十九页，共71页。,儿童：,1.从出生到青春期的成长过程中，人体对肌松药的反应(fnyng)和需要量在不断变化。,2.一些生理学因素如神经肌肉接头的发育、肌纤维的不同分布、细胞外液间隙等，影响非去极化肌松药的ED 95、起效时间和恢复时间。,3.婴幼儿期突触后膜含有接头内外两种受体，两种受体的比例，个体间、各肌肉间甚至每天均不同，取决于发育速度，健康状况，神经功能。,第四十页，共71页。,4.对受体激动剂、拮抗剂的反应变化不定(bdng)。,5.1岁以下的婴儿对非去极化肌松药比较敏感，需药量较小。,6.1岁以上的儿童比较耐药，需药量较大。,7.拔管前对神经肌肉阻滞的逆转非常重要，尤其是使用长时效肌松药的婴儿。,第四十一页，共71页。,（4）神经肌肉(jru)疾病,重症肌无力,肌无力综合征,肌强直综合征,家族性周期性麻痹,上、下运动神经元损害疾病,第四十二页，共71页。,（5）假性胆碱酯酶异常,琥珀胆碱由肝脏合成的假性胆碱酯酶分解，这一过程只需几分钟。,在肝功能衰竭的病人、正常妊娠和产褥期、缺少此酶或酶的构成存在遗传异常的病人药物(yow)分解时间延长。,第四十三页，共71页。,非去极化肌松药的起效时间(shjin)与强度成反比,掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能(gngnng)、体温、水电解质和酸碱平衡监测。,去极化肌松药有着与乙酰胆碱相似的作用(zuyng)，而非去极化肌松药阻断了乙酰胆碱的作用(zuyng)。,拮抗残余肌松量取决于肌松深度,1983年Booij和Crul提出理想肌松药应具备下列特性：,预给量一般可缩短起效时间3060秒,琥珀(h p)胆碱（3）,先注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体,第二十八页，共71页。,第三十二页，共71页。,第四节 肌松药的拮抗(ji kn),第四十二页，共71页。,在肝功能衰竭的病人、正常妊娠和产褥期、缺少此酶或酶的构成存在遗传异常的病人药物(yow)分解时间延长。,肌松的维持(wich)（2）,a部分非去极化阻滞：T4消失：75%，T3-T4消失:80%，T2-T4消失:90%，T1-T4消失:完全(wnqun)阻滞 b部分去极化阻滞：T4/T1或接近1.,是唯一临床常用(chn yn)的去极化肌松药。,病例(bngl)报告：,Pujic 等报道一31岁女性病人，由于原发不孕(b yn)行诊断性子宫内膜活组织检查，给予琥珀胆碱1mg/kg (50mg)全麻快速诱导，90分钟后呼吸才完全恢复。,第四十四页，共71页。,他们发现该病人(bngrn)在此前的三次全麻中表现了同样的功能障碍，实验室检查证明她的血浆假性胆碱酯酶数量低下（20mukat/l）。,假性胆碱酯酶活性依赖于肝功能状态，以及一些药物如环磷酰胺、依可碘酯，因为麻醉剂对非正常乙酰胆碱酯酶起了重要作用。在整个人群中隐性纯合体（子）的发病率为 1：1500-3000。,第四十五页，共71页。,此类病人应用SCCH后，呼吸暂停可能持续1-2小时，有时甚至4-8小时。,遇呼吸恢复超过15分钟的，要引起麻醉医师的高度注意。,首先要排除其它可能引起呼吸恢复延迟的原因。,治疗包括辅助通气、吸入纯氧、输血或输入新鲜冻血浆(xujing)、新鲜人体乙酰胆碱酯酶制剂。,第四十六页，共71页。,（三）药物(yow)相互作用,麻醉药：,吸入全麻药：均使肌松药用量减少、时效延长。增强(zngqing)的顺序是：IsoEnfDesN2O,局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强(zngqing)肌松。,第四十七页，共71页。,抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用(zuyng)较强，阻滞作用(zuyng)可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用(zuyng)最强，逆转困难。,其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用(zuyng)。,静脉麻醉药：Sp、Prop、Ket等均可增强肌松药作用(zuyng)，安定作用(zuyng)不明显。（？）,第四十八页，共71页。,第四节 肌松药的拮抗(ji kn),第四十九页，共71页。,春秋战国(chn qi zhn u)时期列子,“鲁公扈、赵玉璎二人有疾，扁鹊逐饮而人毒酒，迷死(m s)三日，剖胃探心，易而置之，投以神药，即悟如初，二人辞归。”,第五十页，共71页。,目的： 1.术后呼吸功能尽快恢复以保证(bozhng)安全,2.处理全麻清醒后肌松残留作用,时机：,1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱,2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。,第五十一页，共71页。,方法(fngf)：,非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量,拮抗残余肌松量取决于肌松深度,酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。,低温：肌松药难以(nny)从接头部渗出，拮抗药也难以(nny)进入，药物消除能力降低。,谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。,第五十二页，共71页。,1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质,平衡等非特异性处理。,2.对非典型性假性胆碱酯酶缺乏病人，加强补液、利尿(l nio)、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。,3.当发生脱敏感阻滞，时，可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。,去极化肌松药：无特效(txio)拮抗药,第五十三页，共71页。,麻醉医生一般承认TOF比值至少0.7作为肌松恢复的标准。,对维库溴铵神经肌肉阻滞研究表明，当TOF比值恢复至0.9时仍有通气不足而反应出低氧及增加误吸危险的可能性。,使用潘库溴铵后，在麻醉后监护病房，TOF比值持续(chx)在0.7仍表现为手术后肺部并发症，发生率三倍于维库溴铵或阿曲库铵。,第五十四页，共71页。,Bevan研究指出，如果在麻醉中使用长时效神经肌肉阻滞剂，不管采用何种神经肌肉监测方法，残余阻滞的发生至少为20%。,研究建议甚至中时效肌松药也应逆转，由于术后残余神经肌肉阻滞时常发生，危险并且临床难以识别，因此，逆转神经肌肉阻滞剂的作用应该(ynggi)列为麻醉后常规。,第五十五页，共71页。,神经肌肉阻滞后自主呼吸的恢复(huf)是通过再分布、代谢、或缓冲弥散。,给予抗胆碱酯酶药如新斯的明和依酚氯铵能加速其恢复(huf)。,第五十六页，共71页。,肌松拮抗剂是否(sh fu)常规应用？,英国麻醉医师常规使用该类药物，所用药物剂量也较大。,法国则有相当一部分麻醉师避免应用(yngyng)该类药物,德国麻醉师尽管常规应用(yngyng)肌松拮抗剂，但很谨慎地应用(yngyng)小剂量。,争论的焦点除了该类药物及和用的抗胆碱类药物对心血管系统的潜在副作用外，还与近年来不断出现的短效、超短效肌松剂有关。,第五十七页，共71页。,除了肌松药本身(bnshn)的特性外，决定是否应用肌松拮抗剂的因素还有：,肌松药的剂量,肌松程度,已作用的肌松时间,病人的情况,第五十八页，共71页。,第五节,神经(shnjng)肌肉传递功能监测,第五十九页，共71页。,监测(jin c)目的,1.肌松药用量个体化：谨防逾量或不足(bz)，控制在最小有效范围，提高安全性。,2.根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束。,3.观察阻滞性质的演变。,4.鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性。,5.根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗。,第六十页，共71页。,监测(jin c)肌松药的方法,最佳方法是使用神经刺激器,其他方法：,测定随意肌的肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌等。,测定呼吸运动：潮气量、肺活量、每分钟通气量、吸气产生最大负压。,缺点：,受多种因素影响，如全麻深浅(shnqin),测试要求病人清醒合作,不能精确定量或定性地评估肌松药作用,第六十一页，共71页。,神经(shnjng)刺激的种类,第六十二页，共71页。,单刺激(cj)（Single Twitch Stimulation）,1.方法：以波宽，刺激频率，重复测定时间间隔不少于10秒，强直刺激后再测试单刺激须间隔5分钟以上，通常以用药前超强刺激引起的最大肌颤搐为对照。 2.优点：操作简单，不疼痛，适用于清醒的病人，可反复测试。可鉴别(jinbi)是中枢性抑制还是神经肌肉传导未完全恢复。 3.缺点：不灵敏，不能鉴别(jinbi)去极化和非去极化阻滞，要评定阻滞深度必须有用药前的肌颤搐作对照。,第六十三页，共71页。,强直(qingzh)刺激(Tetanic Stimulation),1.方法：50100Hz的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分以上。,2.优点：,a.鉴别阻滞性质,b.估计恢复功能受体的百分率：非去极化肌松药强直刺激不出现衰减，说明受体恢复30%。,3.缺点(qudin)：有疼痛，清醒病人多不能耐受。,第六十四页，共71页。,强直性衰减(shui jin)：,乙酰胆碱作用于接头后膜的乙酰胆碱受体，加速贮备囊泡的补充过程。非去极化肌松药除占据后膜的受体外，还作用于前膜的受体，使已释放的囊泡不能得到补充。当刺激频率高于时，释放乙酰胆碱的量大于补充者，最终使其释放量迅速减少，与非去极化肌松药竞争后膜受体的能力下降，肌肉反应不能维持原来的幅度。强直刺激开始阶段大量乙酰胆碱释放，神经阻滞被部分拮抗，肌收缩反应增强，后阶段神经末梢内可立即被动用的乙酰胆碱贮存量急剧减少，肌松作用增强，出现(chxin)衰减。,第六十五页，共71页。,强直(qingzh)后易化：,强直刺激本身有加速乙酰胆碱合成和贮存囊泡补充的作用，且这种作用在强直刺激停止后短时间内仍存在，刺激停止后大量乙酰胆碱分解产物被重吸收，乙酰胆碱合成增多，故此时(c sh)单刺激的乙酰胆碱量超过强直刺激时的释放量，表现为强直后易化。,第六十六页，共71页。,四个成串(chn chun)刺激(Train-of-four Stimulation),1.方法(fngf)：由四个频率为2Hz、波宽为的矩形方波组成的成串刺激波，连续刺激时串间距离10-12s。必要时需间隔10秒以上，重复另一组四次测试。,2.优点：灵敏、无疼痛，可判断阻滞性质和阻滞程度。,第六十七页，共71页。,阻滞(z zh)类型：,非去极化肌松药：肌颤搐幅度依次递减；,去极化肌松药：刺激组间肌颤搐幅度降低(jingd)，T4/T170%，脱敏感阻滞时，40-50%,第六十八页，共71页。,阻滞(z zh)程度：,a部分非去极化阻滞：T4消失：75%，T3-T4消失:80%，T2-T4消失:90%，T1-T4消失:完全(wnqun)阻滞 b部分去极化阻滞：T4/T1或接近1.0,c去极化演变成脱敏感阻滞：T4/T1渐降可能发生肯定发生,第六十九页，共71页。,TOF图形(txng),第七十页，共71页。,神经肌肉传递功能的临床(ln chun)应用,肌松药的药代动力学可能受影响的病人,肌松药药效有异常者。,避免术后使用抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病人。,过度肥胖、严重(ynzhng)胸部创伤、严重(ynzhng)肺部疾病及呼吸功能受损，术后需充分恢复肌力的病人。,长时间应用或持续静滴肌松药的病人。,第七十一页，共71页。,