病案首页填写规范-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案首页填写规范,1,2,3,CONTENTS,目录,填写规范,填报人员要求,基本要求,2,基本要求,住院病案首页数据填写质量规范（,2016,）,第一条,为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国统计法、病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。,第二条,住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。,住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。,第三条,住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。,3,基本要求,第四条,住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。,第五条,住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。,第六条,疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。,使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。,第七条,医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。,4,填写规范,第八条,入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。,第九条,诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,第十条,主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,第十一条,主要诊断选择的一般原则,（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,5,填写规范,（,四）,因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。,疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,第十二条,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：,（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。,（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。,6,填写规范,第十三条,肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。,（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。,（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,第十四条,产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,7,填写规范,第十五条,多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。,第十六条,多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,第十七条,以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,第十八条,其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。,并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。,合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,8,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,9,填写规范,第十九条,填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,第二十条,下列情况应当写入其他诊断：,入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。,第二十一条,由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。,10,填写规范,第二十二条,手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。,多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。,既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。,仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。,11,填报人员要求,第二十三条,临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。,第二十四条,临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。,第二十五条,编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。,第二十六条,医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。,第二十七条,信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确,12,二甲综合评审标准,13,