昏迷急救流程

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Society for Academic Emergency Medicine,2010,急诊,基地,培训,昏迷的急救流程,昏迷（,Coma,）的定义,病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第,4,位，发生率约为,10%,。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,快速判断病人是否昏迷,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应，拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：,“,喂、喂 ！，你怎么啦？！”如认识，可直呼其名字。,昏 迷,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的“人中”穴,23,次。如仍然不睁眼，则可确定为,昏迷。,此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备急救！”，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,（,1,）呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。,（,2,）直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服。,（,3,）翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲。,开放气道的方法,(1),迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物。,（,2,）如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之。,（,3,）然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠。,开放气道的方法,上提,舌根 解除舌后坠,（,1,）病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直。,（,2,）动作须温柔，防止颈部过度伸展。,（,3,）抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。,(4),如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰。,开放气道的方法,如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。,建立静脉通路的方法,建立静脉通路的方法,（,1,）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。,（,2,）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。,（,3,）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。,快速判断有无呼吸心跳,检查呼吸的方法,（,1,）开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸。,（,2,）检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），,在,5,秒钟内完成判断。（,3,）始终保持“压头抬颏”手势。,快速判断有无呼吸心跳,检查心跳的方法,（,1,）呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用,10,秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！,（,2,）方法为：,10,秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前,5,秒再次低下头检查呼吸；后,4,秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后,1,秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射。,结果与处理,结果与处理,如果确定病人,呼吸心跳停止,，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施,心肺复苏术,（,CPR,）。,现场心肺复苏的具体方法，依据,2010CPR,国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。,判断病人有无呼吸困难,观察病人的呼吸频率是否在,1030,次,/,分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于,10,次,/,分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,结果与处理,结果与处理,如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。,判断病人有无心律失常,判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。,心律失常可笼统地分为两大类：,快速,与,缓慢,型，应警惕恶性心律失常,宽大畸形的,QRS,波、且心率超过,120,次,/,分或低于,40,次,/,分。,结果与处理,结果与处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“恶性心律失常的急救流程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。,判断有无脑疝形成,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：,（,1,）昏迷程度进一步加重,（,2,）呼吸由快变慢，变得不规则,心率由快变慢，低于,60,次,/,分,（,4,）血压升高后再下降，发生低血压,（,5,）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失,（,6,）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予,20%,甘露醇,250ml,快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。,判断病人有无休克,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：,（,1,）血压进行性下降，收缩压一般低于,90mmHg,，脉压差缩小 （多小于,20mmHg,）；,（,2,）心率加快超过,100,次,/,分，脉搏细弱甚至不能触及；,（,3,）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动；,（,4,）,尿量减少（小于,30ml/,小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；,（,5,）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；,（,6,）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；,结果与处理,结果与处理,只要上述,6,种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的急救流程”。相反，如果病人无休克，进入下面流程。,昏迷的一般处理,1,、摆放昏迷体位,（,1,）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。,（,2,）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。,（,3,）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。,昏迷的一般处理,2,、持续有效给氧,（,1,）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。,（,2,）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”。,（,3,）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。,（,3,）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。,昏迷的一般处理,3,、动态监护病人,包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮,SPO2,和掌上血糖仪监测。,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：,浅,昏迷,中度,昏迷,深,昏迷,通过观察病人的,六,项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断：,1,）呼唤睁眼反应（,E,）：,通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则记为,1,分,没有昏迷,有睁眼反应，记,42,分,浅昏迷,无睁眼反应（,E1,）,中度昏迷,无睁眼反应（,E1,）,深昏迷,无睁眼反应（,E1,）,昏迷程度的观察和判断方法,2,）询问应答反应（,V,）：,大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记,5,分。,没有昏迷,能正确定向，记,54,分,浅昏迷,不能理解的言语，记,3,分,中度昏迷,无意义的单音词，记,2,分,深昏迷,无语音应答，记,1,分（,V1,）,3,）痛感运动反应（,M,）：,通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记,6,分。,疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底。,昏迷程度的观察和判断方法,深昏迷,：,8分,中度昏迷,：,9-11,分,浅昏迷：1,2-14,分,正常：15分,4-7,分,预后极差，,昏迷程度的观察和判断方法,没有昏迷,能听从口令随意运动或对痛觉定位，记,65,分,浅昏迷,有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记,4,分（,M4,）中度昏迷,肢体异常屈曲甚至角弓反张，记,32,分,深昏迷,全身肌肉松弛、肢体运动全无，记,1,分（,M1,）,上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有,15,分，评分在,8,分以下（,E1V3M4,）则判断为昏迷，其中：评分,86,分 浅昏迷,评分,54,分 中度昏迷,评分,3,分 深昏迷,“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,昏迷程度的观察和判断方法,4,）瞳孔大小及对光反应（,P,）：,动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔,510,分钟观察并记录一次。,没有昏迷,双侧瞳孔等大等圆，直径约,35,毫米，对光反应灵敏。,浅昏迷,双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。,中度昏迷,双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。,深昏迷,双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。,5,）各种生理反射（,R,）：,生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：,浅昏迷,生理反射存在。,中度昏迷,生理反射迟钝。,深昏迷,生理反射消失。,昏迷程度的观察和判断方法,6,）重要生命体征（,S,）：,体温（,T,）、脉搏（,P,）、呼吸（,R,）、血压（,BP,），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：,浅昏迷,生命体征稳定。,中度昏迷,生命体征不稳定。,深昏迷,生命体征极度恶化。,颅内病变引起的昏迷,1、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、膜下出血）,2、颅内占位：,各种脑肿瘤、脑囊肿等,3、颅内感染：,乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等,4、颅脑外伤：,颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤,5、癫痫：,全身性强直,-,阵挛性发作,颅外病变引起的昏迷,1、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：,尿毒症、透析性脑病,心性脑病：,心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：,甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,物理性缺氧性损害：,中暑、,CO,中毒、触电、淹溺、休克等,电解质紊乱、水酸碱平衡失调,颅外病变引起的昏迷,2、,中毒性脑损害,感染中毒：,中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、,Reye,综合征等,药物中毒：,酒精、镇静安眠药、毒品等,农药中毒,有害气体中毒：,一氧化碳等,有害溶剂中毒：,苯、汽油、氰化物等,金属中毒：,铅、汞等,动物及植物毒素中毒：,鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,1、体温：,高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤,2、,脉搏：,脉率减