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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACS,合并房颤患者的抗栓治疗,主要内容,ACS,合并房颤患者特点与治疗困境,指南对,ACS,合并房颤患者抗栓的推荐,ACS,合并房颤患者临床抗栓策略,ACS,合并房颤患者特点与治疗困境,指南对,ACS,合并房颤患者抗栓的推荐,ACS,合并房颤患者临床抗栓策略,ACS,合并房颤的最新循证医学证据,ACS,合并房颤的临床特点与困境,Part,ACS,合并房颤的临床特点与困境,ACS,合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对,每,10,例,ACS,患者中就有,1-2,例合并房颤,合并房颤显著增加,ACS,患者早远期,死亡,风险,10,项,ACS,临床研究合并分析,2,：,房颤显著增加,ACS,患者短期,(1-7,天,),、长期,(8,天,-1,年,),死亡风险,1.6-2.3,倍,2014,年,AHA/ACC/HRS,房颤指南,1,：,ACS,患者中合并房颤者比例达,10%-21%,January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-76.,Lopes RD,et al.Heart.2008;94(7):867-73.,400.2015.011.003,ACS,合并房颤患者的血栓特点,房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”,Mackman N.,Nature.2008;451(7181):914-8.,400.2015.011.004,ACS,患者的血栓为,动脉血栓或“白色血栓”,ACS,合并房颤的抗血小板和抗凝必要性,抗栓需求与出血风险叠加,Lip GY,Huber K,Andreotti F,et al.,Thromb Haemost.2010;103(1):13-28.,Faxon DP,Eikelboom JW,Berger PB,et al.Thromb Haemost.2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,CHA2DS2-VASC,评分,评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险,ESC,指南建议,CHA2DS2-VASC,评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险,CHA2DS2-VASc,积分,=0,分，（即,65,岁的孤立性,AF,），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。,CHA2DS2-VASc,积分,2,分，推荐,OAC,治疗；,CHA2DS2-VASc,积分,=1,分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是,OAC,抗血小板治疗用于拒绝,OAC,治疗的,AF,患者,血栓栓塞风险,CHA2DS2-VASC,评分,危险因素及分值,评分,C,充血性心衰,/,左心功能不全,1,H,高血压,1,A,年龄,75,岁,2,D,糖尿病,1,S,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史,2,V,血管疾病,1,A,年龄,65-74,岁,1,Sc,性别（女性）,1,积分,9,January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-76,Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,HAS-BLED,评分评估出血风险,ESC,指南建议应用,HAS-BLED,出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分,3,分时提示“高危”,出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用,OAC,或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访,出血风险评估,HAS-BLED,评分,危险因素及分值,评分,H,高血压,1,A,肝肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血史或出血倾向,1,L,INR,波动大,2,E,老年人（年龄,65,岁）,1,D,药物和酗酒（各,1,分）,1,或,2,1,积分,9,400.2015.011.008,January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-76,Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47,Part,ACS,合并房颤患者临床抗栓策略,指南对,ACS,合并房颤患者抗栓的推荐,ACS,合并房颤的最新循证医学证据,丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高,丹麦全国登记研究共纳入房颤因,MI,或,PCI,住院患者,11480,例，结果提示：,三联抗栓组的高出血风险从,治疗初始,即以出现，,30,天出血事件率高达,22.6%,比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示,无安全治疗窗,Lamberts M,Olesen JB,Ruwald MH,et al.Circulation.2012;126(10):1185-93.,VKA+,单个抗血小板治疗,(,参考,),三联抗栓治疗,(VKA+ASA+,氯吡格雷,),三联抗栓治疗,(VKA+ASA+,氯吡格雷,),ASA+,氯吡格雷双抗治疗,(,参考,),HR(95%,可信区间,),400.2015.011.022,WOEST,研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性,OAC+,氯吡格雷,75mg/,日,BMS,后至少,1,个月,(ACS,患者,1,年,),DES,后至少,1,年,二联疗法组,三联疗法组,OAC+,氯吡格雷,75mg/,日,+ASA 80mg/,日,BMS,后至少,1,个月,(ACS,患者,1,年,),DES,后至少,1,年,随访：随机化后,1,年,主要终点：所有出血事件,(TIMI,标准,),次要终点：复合缺血事件,(,死亡、,MI,、卒中、,TVR,及,ST),；,各单项的出血、缺血事件,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究,(N=573),，,1:1,随机分组,Dewilde,WJ.,Lancet.2013;381(9872,):1107-15,.,WOEST,研究：,OAC+,氯吡格雷,75mg/,日治疗,1,年可显著减少出血风险达,64%,累积发生率（,%,）,三联疗法组二联疗法组,RRR=,64%,Dewilde,WJ.,Lancet.2013;381(9872,):1107-15,.,400.2015.011.029,WOEST,研究：,双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组,次要终点,：,脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；,Dewilde WJ.,Lancet.2013;381(9872):1107-15,.,累积发生率（,%,）,三联疗法组二联疗法组,400.2015.011.030,WOEST,研究启示：,对于长期,OAC,治疗并行,PCI,支架植入患者,OAC+,氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于,OAC+,氯吡格雷,+ASA,的三联抗栓治疗，在此，加用,ASA,似为多余的,OAC+,氯吡格雷的双联治疗,1,年能更有效减少出血风险达,64%,双联治疗组,未出现,更高的缺血事件，诸如死亡、,MI,、卒中或支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降,该研究系,首个,探讨接受,OAC,治疗并行,PCI,支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验,Dewilde WJ.,Lancet.2013;381(9872):1107-15,.,OAC,治疗局限性，导致抗栓现状不理想,华法林治疗的局限性,=,治疗窗狭窄,+,药代动力学多样性,+,药物间相互作用,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2003;31(12):913-6.,王春娟,王春雪,王拥军,等,.,中国新药杂志,.2012;21(11):1203-9.,无抗栓治疗,35.5%,抗血小板治疗,57.9%,长期华法林,6.6%,中国房颤住院病例,(N=9297),服用华法林,16.2%,INR,值达标,1%,INR,值,2.0,55.2%,INR,值缺失,41.7%,首发缺血性卒中或,TIA,患者,*,(N=11080),*来自中国国家卒中登记数据库,(CNSR),已知,NVAF,#,且适宜抗凝的患者中：,400.2015.011.012,#,NVAF,：非瓣膜性心房颤动,新型,OAC,面市，为,ACS,合并房颤提供更多选择,ROCKET-AF,、,ARISTEOLE,、,RE-LY,等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林,NOAC,的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合用药时可降低,NOAC,使用剂量,英国,NICE,指南建议，达比加群,+,阿司匹林双联或达比加群,+,阿司匹林,+,氯吡格雷三联可作为无卒中和,TIA,的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略,目前无充分证据支持,NOAC,优于华法林,新型口服抗凝药（,NOAC,）应用,NOAC,最新的循证医学研究,PIONEER,研究：房颤患者行冠脉支架置入术,72,小时,鞘,去除后,置入冠脉支架的房颤患者,2100,例,无卒中,/TIA,史，,GI,出血，,Hb10,，,CrCl30,随 机,利伐沙班,15 mg qd*,氯吡格雷,75 mg qd,利伐沙班,2.5mg bid,氯吡格雷,75mg qd,阿司匹林,75-100mg qd,利伐沙班,15mg QD,阿司匹林,75-100mg qd,VKA,（目标,INR2.0-3.0,）,氯吡格雷,75mg qd,阿司匹林,75-100mg qd,VKA,（目标,INR2.0-3.0,）,阿司匹林,75-100mg qd,1,，,6,或,12,个月,前随机化,MD,选择,1,，,6,或,12,个月,前随机化,MD,选择,治疗结束,12,个月,WOEST-Like,ATLAS-Like,SOC,三联治疗,CrCl,为,30-50ml/min,的患者利伐沙班剂量为,10mg/,天,选择,P2Y12,抑制剂：普拉格雷,10mg qd,或替格瑞洛,90mg bid,，仅,15%,低剂量阿司匹林,75-100mg/,天开放标签,VKA,主要终点：,TIMI,大出血,+,小出血,+,需要医学干预的出血,次要终点：,CV,死亡，,MI,，卒中,（缺血性，出血性，不明原因）,Gibson,CM,et,al.,N,Engl,J,Med,2016;375:242334.,利伐沙班,+DAPT,或,P2Y12,抑制剂显著降低出血事件，,MACE,发生率相似,降低临床相关出血,临床显著出血（,%,）,利伐沙班,+P2Y12 vs.VKA+DAPT,HR=0.59(95%Cl:0.47-0.76)P0.000013,ARR=9.9,NNT=11,利伐沙班,+DAPT vs.VKA+DAPT,HR=0.63(95%Cl:0.50-0.80)P0.00018,ARR=8.7,NNT=12,利伐沙班,+,DAPT,VKA+DAPT,利伐沙班,+P2Y12,抑制剂,时间（天）,MACE,发生率相似,MACE,（,%,）,利伐沙班,+P2Y12 vs.VKA+DAPT,HR=1.08(95%Cl:0.69-1.68)P=0.750,利伐沙班,+DAPT vs.VKA+DAPT,HR=0.93(95%Cl:0.59-1.48)P=0.765,VKA+DAPT,6.5%,6.0%,5.6%,利伐沙班,+DAPT,时间（天）,利伐沙班,+P2Y12,抑制剂,Gibson,CM,et,al.,N,Engl,J,Med,2016;375:242334.,利伐沙班,+,P2Y,12,受体抑制剂、利伐沙班,+DAPT,较传统的,VKA,+DAPT,治疗显著,降低出血事件发生率（,16.8%VS.18.0%,VS.,26.7%,）；,MACE,事件发生率无显著差异。,MACE,：,心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件,目
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