多模式镇痛在快速康复外科中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*, ERAS,理念对围手术期处理的优化,多模式镇痛在快速康复外科中的应用,目录,ERAS,理念的起源、含义,如何实施,ERAS,ERAS,理念的应用现状与启示,多模式镇痛在我科的应用,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS ,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦,H Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,ERAS,能为我们带来什么？,ERAS,：缩短患者住院时间,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者并发症发作风险,ERAS,可降低并发症发作风险达,47%,之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者再入院风险,ERAS,可降低患者再入院风险,20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者死亡率,ERAS,可降低患者死亡风险达,47%,！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,对,ERAS,依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、,30,天死亡、再次入院,vs,患者,ERAS,顺应性,*,P0.05,注：,研究纳入瑞士斯德哥尔摩,Ersta,医院连续,953,例结直肠癌患者,ERAS,在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,ERAS,的其他说法,Enhanced Recovery Pathways,Enhanced RecoveryProgramme,Fast Track Surgery,Fast Track Programs,Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS,:,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,目录,ERAS,理念的起源、含义,如何实施,ERAS,ERAS,理念的应用现状与启示,ERAS,的实施离不开麻醉的配合,麻醉方法的改进,联合局部麻醉,常规手术日晨口服葡萄糖水，行,RSI,减少阿片类药物的用量,早苏醒、早拔管,液体治疗,以病人的需求为目标的导向治疗,避免液体过多导致的胃肠道水肿,以口服补充为主,ERAS,的实施离不开麻醉的配合,围术期疼痛治疗,预防性镇痛,包括术前、术中和术后,多模式镇痛,以局部麻醉技术为主的多模式镇痛,其他措施,体温监测和保温,抗血栓治疗,ASGBI,专门发布,快速康复方案实施指南,指导,ERAS,实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009,年，,大不列颠及爱尔兰外科医师协会（,ASGBI,）,专门发布,快速康复方案实施指南,来指导,ERAS,实施,Part 1,：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS,：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,告知患者预设的出院标准,告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA,指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会,ASA,对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS,术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素,20mg,），并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011,：推荐使用,预防性抗生,素减少,SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,手术类型,术前常规用药,青霉素或头孢菌素过敏,烧伤,头孢唑啉,克林霉素,心脏手术,头孢唑啉加万古霉素,万古霉素或克林霉素加庆大霉素,胸外科手术,头孢呋辛,万古霉素或克林霉素,结直肠手术,头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南,庆大霉素加克林霉素,耳鼻喉手术,头孢唑啉加,/,减甲硝唑,克林霉素加,/,减环丙诺氟沙星,普外科手术,/,内镜,头孢唑啉,克林霉素加,/,减庆大霉素,泌尿生殖道手术,头孢唑啉,环丙诺氟沙星加,/,减万古霉素,肝胆手术,(,复杂型,),头孢唑啉,妥布霉素加万古霉素,神经外科手术,头孢唑啉加甲硝唑,(,颅骨切开术或置入装置,),万古霉素,肿瘤手术,头孢唑啉加甲硝唑,(,仅用于胃肠手术和盆腔手术,),克林霉素（清洁级手术,),庆大霉素加克林霉素,(,胃肠手术和盆腔手术,),或万古霉素,(,清洁级手术,),环丙沙星（胃肠和盆腔手术）,口腔颌面手术,头孢唑啉,克林霉素,骨科手术,头孢唑啉加万古霉素,(,仅用于关节成形术,),万古霉素或克林霉素,骨科,-,脊柱外科手术,头孢唑啉,万古霉素或克林霉素,产科手术,头孢唑啉,克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）,妇科手术,头孢唑啉,克林霉素,整形、重建和手外科手术,头孢唑啉,克林霉素或万古霉素,血管外科手术,头孢唑啉加万古霉素,(,仅用于移植人造血管时,),万古霉素,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于,4,月下发,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（,1,）明确抗菌药物临床应用管理责任制,（,2,）开展抗菌药物临床应用基本情况调查,（,3,）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。,（,4,）严格落实抗菌药物分级管理制度。,（,5,）加强抗菌药物购用管理。,（,6,）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。,（,7,）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。,（,8,）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。,（,9,）严格医师和药师资质管理。,（,10,）落实抗菌药物处方点评制度。,（,11,）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。,（,12,）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。,（,13,）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,重点内容,：,ERAS,建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前,覆盖整个术中和术后,是整体“,多模式康复方案,”的一个组成部分,减轻或消除疼痛,减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡,促进肠蠕动恢复,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防性镇痛的理论依据,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,荟萃分析：,使用,NSAIDs,预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的,66,篇,RCTs,（,3261,位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs,：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,Part 2,：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008,指南：,围手术期患者的体温应不低于,36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008,围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,手术径路和切口,建议：,腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。,就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口,。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。,切口长度应尽可能短,。,ASGBI,快速康复方案实施指南,中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。,神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。,术后持续使用,24-48h,的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。,局麻技术,如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011,：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效,排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011,年,CDC,指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测,FTc,和,SV,FTc,350 ms,FTc,350 ms,或,SV,下降,10%,是,胶体刺激,7 ml/kg,，首次大剂量推注（如,FTc,较低）,3 ml/kg,，后续推注（或首次改善,SV,治疗）,FTc,350 ms,监测,FTc,和,SV,自上次大剂量推注或测定后，,SV,升高,10%,FTc,400 ms,监测,FTc,和,SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3,：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,限制静脉补液量,建议：,建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。,但对于,大部分患者而言，有可能在术后第,2,天停止所有静脉补液,，此时，患者应能够耐受足够的,经口进食流质饮食,，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：,术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和,/,或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日,1.5 - 2.5 L,方案对绝大多数患者而言都是足够的。,术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如,Hartmanns,，而非生理盐水（,0.9% NaCl,），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS,术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。,【A,级推荐,】,经口营养补充（约,200ml,，高能量食品，每日,23,次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。,【A,级推荐,】,IARS,学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（,International Anesthesia Research Society,）推荐的术后恶心呕吐处理方案,8,成患者术后经历中,-,重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,ASGBI,快速康复方案实施指南,对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。,此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和,NSAIDS,处方治疗。,美国各指南推荐,NSAIDs,为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD,术后疼痛治疗,指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,http:/,NSAIDs,用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs,用于术后镇痛：,越早越好！,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案,给患者独立的环境,手术后当天下床活动,2,小时,之后每天下床活动,6,小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌肉强度,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提,疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是,有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,NSAIDs,类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs,类药物,ERAS,：众多围术期处理措施的综合优化,术前,围手术期,术后,Can Urol Assoc J,2011;5(5): 342-8,术后疼痛管理：,ERAS,的重要环节,Henrik Kehlet,教授在其提出,ERAS,概念的文章,多模式方法控制术后病生和康复,中，认为,ERAS,包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,目录,ERAS,理念的起源、含义,如何实施,ERAS,ERAS,理念的应用现状与启示,Nature,：提高,ERAS,应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,8,539-540(October 2011),借鉴,ERAS,经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA /TKA,术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,多模式镇痛在我科的应用,COX,抑制剂在临床的应用,全身麻醉复合硬膜外麻醉技术的应用,神经刺激器或超声引导下神经阻滞的应用,椎旁阻滞复合全身麻醉在胸科手术中的应用,术中电针治疗复合全麻在胸科手术中的应用,术后镇痛：阿片类与,COX,抑制剂的联合应用,我们是不是也应该做出改变了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,谢 谢,