高血压的合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,高血压的药物治疗,成人高血压的分类,血压分类,收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg ）,正常,120,和,80,正常高值,120139,或,8089,高血压,1,级高血压,14015,9,或,9099,2,级高血压,160,179,或,100,109,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140,159,或,DBP90,99,2,级高血压,SBP160,179,或,BP100,109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,很高危, 3,个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：,SBP,为收缩压，,DBP,为舒张压。,1,低,3,中,3,高,5,很,高血压的治疗,降压治疗的最大目的：降低心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率,目标血压 140/90,mmHg，,糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压130/80,mmHg,治疗高血压的方法包括生活模式改良和药物治疗,。,高血压的治疗,药物治疗原则：,从最小剂量开始，试血压控制情况逐渐加量以达降压目标。,推荐使用每日一次、,24,小时平稳有效降压的长效制剂。,单一药物疗效不佳时应及早采用两种或以上药物联合治疗，不宜将一种药物的剂量加的过大。,判断是否降压有效或需更改方案时，应充分考虑药物达最大疗效所需时间，不应频繁改变治疗方案。,高血压是一种终身疾病，一般应检测血压坚持服药。,高血压治疗流程,血压未达标 (140/90,mmHg) (,糖尿病或慢性肾脏患者,160,或,DBP,100 mmHg),大多数患者,2 个药物联合 (通常为噻嗪类利尿剂和,ACEI, or ARB, or BB, or CCB),1,级,高血压,(,SBP 140,159,或,DBP 90,99 mmHg),大多数患者使用噻嗪类利尿剂。可考虑使用,ACEI, ARB, BB, CCB,或药物联合,无危险因素,血压未达标,剂量合理化 或 联合其它药物， 直到血压达标。,利尿剂：,噻嗪类：氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲哒帕胺,袢利尿剂：布美他尼、速尿,保钾利尿剂：阿米洛利、氨苯喋啶,醛固酮受体拮抗剂：依普利酮、螺内脂,利尿剂的适用对象,轻中度高血压,老年单纯收缩期高血压,肥胖,高血压合并心衰,利尿剂的不适用对象,糖耐量减低或糖尿病,高尿酸血症或痛风,肾功不全, 血肌酐大于290,mol/L,-,受体阻滞剂:, -,受体阻滞剂:阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔,内在拟交感活性：醋丁洛尔、喷布洛尔、吲多洛尔,-,受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔,-,受体阻滞剂不适宜对象:,阻塞性呼吸道疾病、,外周血管病、,心脏传导阻滞,不稳定的心力衰竭,运动员,-,受体阻滞剂适宜对象:,冠心病心绞痛,心肌梗塞后、,稳定的心力衰竭。,ACEI,贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、莫西普利、培多普利、奎那普利、雷米普利、群多普利,ACEI,的适用对象,高血压合并左心室肥厚,左心功能不全,心梗后左室重构,慢性阻塞性呼吸道疾病,周围血管疾病,抑郁征,胰岛素依赖性糖尿病,微量白蛋白尿,ACEI,的禁用和慎用对象,不明原因的肾功能不全,妊娠高血压,已经应用利尿剂的患者,肾动脉狭窄,服用非甾体抗炎药的肾功能不全者,AgII,受体拮抗剂：,颉沙坦、依普沙坦、依倍沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、坎地沙坦,降压作用较,ACEI,更为充分有效,适应症与,ACEI,相同,副作用少，不引起咳嗽反应,可与大多数降压药物联用,钙拮抗剂：,二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平（控释）、硝苯地平（控释） 、尼索地平,非二氢吡啶类：地尔硫卓（控释）、维拉帕米,CCB,的适用对象,各种类型的高血压,高血压合并心绞痛,老年高血压,妊娠期高血压,高血压和并糖耐量异常,高血压合并肾功能损害,非二氢吡啶类钙拮抗剂,抑制心肌收缩力、心脏传导，减慢心律，减少心搏出量。,可减少心血管病危险和心血管死亡。,对合并快速性室上性心律失常有效。,引起心脏传导阻滞、诱发心功能不全，便秘。,个体化的治疗,足量单药治疗血压不能达标时，加用另外一种降压药物,血压超过目标值20/10,mmHg,时，初始应用两种降压药物,联合用药能使血压尽快达标，但要注意体位性低血压，尤其是合并,DM、,自主神经功能紊乱和老年患者,节省药费,1.缺血性心脏病,高血压合并稳定性心绞痛：,-,受体阻滞剂,长效钙拮抗剂,高血压合并急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和心梗）：,-,受体阻滞剂,ACE-I,必要时加用其他降压药物,高血压合并急性心肌梗塞后：,ACE-I,-,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,2.心力衰竭,无症状的心衰推荐使用：,ACE-I,-,受体阻滞剂,有症状的心衰或终末期心脏病推荐使用：,ACE-I、-,受体阻滞剂、,ARBs,以及醛固酮拮抗剂合并袢利尿剂,心衰包括有心室收缩和舒张功能不全,主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起,严格控制血压和降低胆固醇是高危心衰的主要预防措施,3.糖尿病高血压,通常需要2种以上的降压药物达130/80,mmHg,的目标血压。,噻嗪类利尿剂、,-,受体阻滞剂、,ACE-I、ARBs,有利于降低脑卒中的发生。,ACE-I、ARBs,能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。,ARBs,能延缓大量白蛋白尿的产生。,4.慢性肾脏疾病,严格控制血压：,常用3种以上降压药物、目标血压130/80,mmHg,以下。,5.脑血管病,急性脑卒中迅速降压的利益和风险尚不清楚。,病情稳定和好转前应把血压控制在中间水平（160/100,mmHg）,ACE-I,和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中的复发率。,6.,肥胖和代谢综合征,代谢综合征的定义:,腹部肥胖（男性腰围102,cm,女性89,cm),糖耐量异常（,FBG6.1mmol/L,110mg/dl),血压,135/85mmHg,TG 1.7mmol/L(150mg/dl),HDL-C,男性1.04,mmol/L(40mg/dl),女性1.30,mmol/L(50mg/dl)。,肥胖（,MBI 30),是心血管病重要的危险因素.,代谢综合征患者应积极生活模式改良,对各项异常指标要进行综合治疗,7.,左心室肥大 (,LVH),LVH,是心血管病危险增加的独立的危险因素。,强化血压控制能逆转左心室肥大：减重，限制钠盐摄入，使用除直接扩血管药物如,肼苯哒嗪,和,敏乐定的降压药物。,8.,外周血管疾病(,PAD),PAD,是缺血性疾病的等危因素。,大部分患者可以选用任何一类降压药物。,同时需要强化控制其它危险因素,。,应使用阿斯匹林。,9.,老年高血压,以,65,岁为界。,65 岁以上人群中超过 2/3 有高血压。高血压控制率最低。,治疗原则，包括对单纯收缩期高血压患者的治疗，,主张应用,CCB,和利尿剂或,ARB,加利尿剂,低的起始药物剂量可以避免体位性低血压；,血压达标需要用到标准的药物剂量和药物联合治疗。,血压控制的收缩压目标可以为,150mmHg,，注意避免过低的舒张压。,55,岁以上新发的高血压患者要注意继发性高血压的可能性。,14.儿童和青少年,高血压诊断时应多次测量血压，调整,年龄、身高、性别,后血压仍高于该人群,95%,上限,或更高,即可诊断,。,注意继发性高血压的可能性。,首先进行生活方式调整，其后对血压仍然高或对单纯调整生活方式反应不足的患者开始药物治疗。,儿童和成人药物选择类似，但有效剂量低一些。,无合并症的高血压无需限制运动。,1,0.,女性高血压患者,口服避孕药物可能升高血压，应常规检查血压。相反，HRT (激素替代治疗)不会升高血压。,发生高血压后,考虑其它避孕方式。,对怀孕的高血压患者应谨慎随访。 考虑到胎儿的安全，推荐使用,甲基多巴、,BBs,和血管扩张剂。,ACEI,和,ARBs,禁用于孕妇,。,妊娠高血压的患者在分娩或终止妊娠后需要进一步观察血压变化，必要时应积极寻找高血压的原因。,1,1.,高血压急症,显著血压升高,180/120mmHg,伴急性靶器官损害(如：,脑病、心梗、不稳定心绞痛、肺水肿、惊厥、脑卒中、脑外伤、致命的动脉出血或大动脉切开)需住院并进行静脉给药治疗。,血压显著升高但不伴急性靶器官损害的患者常不需要住院治疗，应立即接受口服降压药物联合治疗。,但血压显著增高或降压疗效不佳者要注意寻找继发性高血压的原因。,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。,减少或抵销不良反应。,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。,增强逆转靶器官损害的效果(？)。,降压药物的联合应用,利尿剂,AIIA,CCB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,有效且耐受性好,按需使用和,3-4,药联用,随访和监测,患者应定期回来随访和调整用药直至血压达标,2期,以上的,高血压或伴随合并症的高血压患者随访应更频繁。,每年进行血钾和血肌酐测定 1 - 2 次。,血压达标并稳定后，每3 - 6月随访一次。,并发症如心衰、,肾衰，,伴随疾病如糖尿病,、血脂紊乱,，需要,定期,进行实验检查。,