功能性腹痛综合征与内脏感觉异常课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,功能性腹痛综合征与,内脏感觉异常,Functional Abdominal Pain ndrome(FAPS),FAPS,定义,慢性腹痛6个月，无腹部器质性疾病，无明显胃肠功能紊乱，可能伴有精神异常。病程持续较长时间或症状严重时，可影响生活质量，部分患者有不易解释的躯体症状。,又称慢性特发性（非特异性）腹痛、慢性功能性腹痛,腹痛的发生机理,胃肠道扩张或痉挛,牵拉、压迫或扭转,化学物质刺激（炎性介质、酸等）,血管病变（缺血、栓塞）,中枢及内脏感觉异常,流行病学,欧美发达国家多见，女性多见,美国,FAPS,与,IBS,比较,FAPS IBS,发病率（）1.7 9.2,病休日 11.8 4.2,就诊（次）7.2 1.9,相关研究：,随访7年,就诊5.7位医师,受检6.4次胃镜或钡餐,2.7次手术,生理变化,末梢疼痛输入信号放大,认知或情感中枢障碍,神经介质、细胞因子的作用,PET、fMRI,的诊断作用,精神因素,任何严重精神病可并发,FAPS,FAPS,伴抑虑、焦虑、人格或性格异常,FAPS,伴其它严重器质性疾病,FAPS,发生于亲朋病故、本人重大打击之后,患者对疼痛的态度,主诉症状严重并伴严重的精神异常和应急事件,要求做许多检查甚至手术,特别注重于是否有器质性病,强烈要求减轻症状并证实其“患病”,忽略或否认社会心理因素与腹痛有关,否认自我调节的作用，寄希望于医生治疗,伴随情况,胰腺炎、,IBD,等器质性疾病,IBS、FD,等功能性疾病,腹部手术后，但无粘连证据,什么是内脏感觉过敏？,低阈值刺激即可引起反应或不适,正常人不被感知的生理刺激也能,引起患者的腹胀、腹痛、早饱等,对伤害性刺激反应强烈,IBS,功能性胃肠病腹痛的发生机制,:,内脏高敏感性,改变了的知觉,异常的平滑肌活动,异常的中枢神经感觉过程,异常胃肠机械性感受器感觉,异常的中枢神经运动控制,IBS,病人的内脏感觉异常表现,管腔（扩张）感觉过敏：,1.平均痛觉阈值下降，直肠扩张后不适程度增强,2.,肠道扩张后感觉腹部不适范围比正常人弥漫，遍及整个腹部，还有不典型的牵涉痛如肩背痛，提示脊髓水平对内脏感觉处理的异常,3.,直肠感觉异常可以作为,IBS,的生物学标志,背景：,现发现糖尿病胃轻瘫经高频低能量起搏，对胃扩张的耐受增强；在另一组糖尿病患者中还发现，相同的电刺激可减轻与胃排空无关的消化不良症状,这些发现提示迷走传入神经参与了伤害性感觉和疼痛的调节,迷走传入神经通过含,GABA,的,迷走,A,纤维调节结肠扩张所致的,前扣带回活动,迷走神经传递的感觉信息一般达不到意识的水平,扣带前回（,ACC）,与认知、情绪、情感等有关,迷走刺激可以调节,ACC,的活动，导致对内脏刺激耐受的增强,大部分,IBS,患者对直肠或结肠扩张高敏感，痢疾后,IBS,患者肠道通透性增加，但这两者间病理生理关系不明。,急性应激导致的结肠通透性增加和直肠高敏感性相关,内脏感觉过敏机制,-,可能,1,外周致敏化,发生在感受机械性刺激的受体水平，该受体对轻微的炎症很敏感。炎症和心理等刺激使肥大细胞活化，释放的介质可能致敏受体和神经末梢,肠道感染后引起的,IBS,现象能说明这个问题,内脏感觉过敏机制,-,可能,2,中枢致敏化,外周致敏信号传入脊髓，通过兴奋性神经递质释放，产生感觉过敏，后者使脊髓兴奋性持续存在，可能导致慢性内脏感觉过敏，称为疼痛记忆,内脏感觉过敏机制,-,可能,3,内源性疼痛抑制系统易化,使脊髓背角神经元兴奋性增高。控制感觉和疼痛传递的重要部位有脑桥蓝斑核、网状结构外侧核等,这些部位易受到环境因素影响，从而干扰内脏感觉,内脏感觉过敏机制,-,可能,4,心理因素,对感觉的存在有很大影响，其中对中枢调控最为明显，负性心理活动通过下行通路影响脊髓背角神经元的敏感性，还可形成感觉过敏-心理情绪反应加重的反馈回路,内脏感觉过敏机制,-,可能,5,胃肠道局部因素,如平滑肌的张力改变、收缩和适应性松弛可影响机械感觉的阈值，胃肠神经系统和内分泌细胞通过生物活性物质可影响感觉，肥大细胞脱颗粒将导致内脏感觉阈下降,内脏感觉过敏机制,-,可能,6,自主神经,一方面激活肥大细胞脱颗粒，另一方面通过,ENS,引起平滑肌细胞紧张性改变，导致内脏传入纤维的冲动增加。交感神经释放的儿茶酚氨、前列腺素直接激活传入神经纤维，引起交感性疼痛,影响内脏感觉异常的因素,（1）遗传学,许多,IBS,患者具有功能性胃肠疾病家族史，不能排除遗传因素所起的作用,（2）性别,女性,IBS,患者几乎是男性的2倍。可能女性胃肠道较男性更敏感。女性较男性的肠道敏感性增加的原因，尚不明了。可能与性激素有关,（3）应激、情绪与失眠,许多,IBS,患者的症状在应激状态下加重。可能与肥大细胞脱颗粒及释放血清素等有关,（4）感染和炎症,肠道感染与炎症反应可以直接影响内脏感觉，甚至在局部炎症反应消退后，这种影响作用可能仍持续相当长的时间,影响内脏感觉异常的因素,（5）进食,IBS,患者症状常在餐后发作，提示摄入物质可能与直肠感觉有关,研究发现，与正常人相比，脂肪对腹泻型,IBS,胀气感和疼痛感阈值的下降程度影响最大,影响内脏感觉异常的因素,内脏感觉过敏的检测,1.内脏刺激器、经粘膜电刺激、温度刺激、,脑诱发电位、功能性磁共振（,fMRI,）、,正电子发射断层扫描术（,PET）,2.内脏刺激器电子气压泵，是目前临床,最常用的方法,诊,断标准（,ROMA II,）,病程至少在6月以上,持续或近乎持续性腹痛,与进食、排便、月经等生理活动无关或仅与某一活动有关,较少影响日常生活,腹痛绝非装病,不符合其它器质性或功能性胃肠的诊断标准,治疗,困难,目的：,减少不必要的检查和治疗，提供精神支持与对症治疗,基础：,建立相互信任的医患关系,建立良好的医患关系,相互信任、相互理解、坦诚交流,医：宣教疾病知识，治疗、预后,患：树立信心，配合治疗,需要交流的问题,症状发作、加重的时间、次数,严重程度（1-10级）,诱因或伴随情况,看法与认识,药物治疗,止痛药,NSAD,无明显疗效,解痉药 疗效不肯定,麻醉药 可能有效，但易成瘾,抗郁虑药,三环类：阿米替林、多虑平、丙咪嗪、,五羟色胺再摄取抑制剂（,SSRI）,：帕罗西汀（赛洛特），氟西汀（百优解），西酞普兰，兰释（氟伏沙明），左泊复,用前说明,患者无精神病,为试验性用药，可能有效或无效,用药后不产生精神改变,可能有副作用,用法：小剂量开始，1/2抗郁虑量多起作用,疗程：至少6-12月，再渐减至停药,疗效：1-2周,无效：剂量不当，顺应性差,副作用,三环类,：体位性低血压、便秘、腹泻、口干、水贮留、体重增加,SSRI,：,恶心、兴奋、睡眠紊乱、盗汗、性功能紊乱、体重下降,苯卓二氮类药（安定）,机制：降低痛阈,降低5羟色胺,刺激,氨酪酸受体,疗效待证实,心理学治疗,减少心理应激,认知行为治疗,精神动力疗法,催眠疗法,谢谢！,