非心脏外科手术患实习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,金沙县中医院急诊科,2012.5,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容,评价的目的,1,、提供决定治疗措施的临床,危险分层,2,、降低非心脏手术的外科手,术风险,3,、合理应用检查手段，减,少不必要的费用,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容,评价方法,一般,1,、病史,2,、体检,3,、体表心电图,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容,评价方法,特殊,1,、超声心动图,2,、动态心电图,3,、运动心电图,4,、肺功能检查,5,、冠脉造影,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容,心脏疾病,1,、既往有无心绞痛,2,、最近或过去的心肌梗,死,3,、慢性心力衰竭,4,、症状性心律失常,5,、心脏病患者近期症状、,服用药物和剂量,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容,非心脏疾病,1,、周围血管疾病,2,、脑血管疾病,3,、糖尿病,4,、肾功能损害,5,、慢性疾病,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容,其他病史,1,、吸烟史,2,、饮酒史,3,、运动耐量,4,、是否服用 不合理药物,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价,体征 临床意义,视诊 发绀、苍白、轻微活动时的呼吸,困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑,心率和血压,1,、正常范围：危险性小,2,、不正常：寻找原因，可能,需要治疗或增加危险性,动脉搏动,或杂音 颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预,示可能增加冠心病诊断的危险,非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价,体征 临床意义,颈静脉压力 颈静脉压力增高及肝颈静脉回流,征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍,听诊,1,、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、,肺静脉栓塞、左心衰竭,2,、心脏听诊：心间部,S3,提示左心,功能不全,3,、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术 危险性,(,主动脉瓣狭窄,),、术后发生菌血 症和感染性心内膜炎,(,主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,),的可能性,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义,肺部疾病,1,、阻塞性或限制性疾病：增,加呼吸系统并发症的危险性,2,、低氧血症、高碳酸血症、,酸中毒：加重心肺系统疾病,3,、支扩、哮喘、肺部感染：,应预防性使用抗生素、支气管扩张 剂、激素等，但注意的是,受体兴奋剂可能导致心律失常或加重 心肌缺血。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义,4,、肺功能：正常范围手术,危险性小；低下手术危险性大,5,、血气分析：正常手术危险,性小；异常查找原因、治疗原发病,，可能增加手术 危险性。,肾脏疾病,1,、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。,2,、利尿剂、,ACEI,：影响肾脏血流灌注， 使肌酐和尿素氮增高,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义,血液疾病,1,、贫血：引起心肌缺血、心,功能恶化，需要适量输血，减,少围手术期病死率。,2,、红细胞增多症：增加血栓栓,塞、出血的危险，需要预先处,理，以减少此类并发症。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义,糖尿病,1,、糖尿病可能与冠心病同时存,在，此时的心肌缺血可能是无症状心,肌缺血，增加手术危险，需要通过检,查鉴别。,2,、血糖水平：围手术期血糖水平不,稳，常需要皮下注射或静点胰岛素,维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高,水平可以接受，但应注意低血糖的发生。,增加围手术期心血管危险,(,心梗、心衰、死亡,),的临床指标,项目 内容,高危预测指标 当存在主要预测指标时，,应进行强化治疗 ，应考虑推迟或取消手术,1,、不稳定的冠脉综合征：,近期心梗且通过临床症状及非侵入,性检查发现有重要的心肌缺血证据，不稳定或严重心绞痛。,2,、失代偿性充血性心衰,3,、器质性心律失常：,1),高度房室传导阻滞；,2),有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；,3),室上性心律失常伴难以控制的心室率。,增加围手术期心血管危险,(,心梗、心衰、死亡,),的临床指标,项目 内容,中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预,测 因素，应对患者目前情况进行评估：,1),较轻的心绞痛；,2),通过病史或病理性,Q,波发现的既往心梗；,3),代偿 性或既往的充血,性心衰；,4),糖尿病。,低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性,1),高龄；,2),不正常心电图；,3),非窦性心,律；,4),低运动耐量；,5),中风病史；,6),未控制的原,发性高血压。,非心脏手术的心血管危险分层,危险分层 内容,高危 心血管危险大于,5%,：,1),大的急诊手术，特别是老年人；,2),主动脉或其他主要血管手术 ；,3),周围血管手术；,4),预计手,术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。,中危 心血管危险小于,5%,：,1),颈内动脉内膜手术；,2),头部或颈部手,术；,3),腹膜内或胸内手术；,4),矫形手术；,5),前列腺手术。,低危 心血管危险小于,1%,：,1),内镜手术；,2),表浅手术；,3),白内障,手术；,4),乳房手术。,非心脏手术冠心病患者的评价,术前处理 内容,明确目的,1,、是否存在缺血心肌,2,、诱发心肌缺血的阈值,3,、左室功能。,处理原则,1,、术前检查：心电图、超声心动图、,动态心电图，必要时冠造。,2,、术前治疗：硝酸酯类、,受体阻滞,剂、,ACEI,等药物或冠脉介入治疗。,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,I,类适应证,怀疑或已证实的冠心病患者：,1,、非侵入性检查发现的高危患者,2,、经积极的内科治疗反应不佳的患者,3,、大多数不稳定心绞痛患者,4,、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,II,类适应症,1,、非侵入性检查发现的中危患者,2,、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者,3,、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者,4,、围手术期心肌梗死的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,III,类适应症,1,、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者,2,、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法,3,、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者,4,、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者,5,、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者,6,、严重左室功能不全射血分数小于,20%,和不考虑冠脉血运重建的患者,7,、不愿意行冠脉血运重建术的患者,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项,冠心病危险因素,1,、年龄：与冠心病发病率,或手术危险性呈正相关。,2,、周围动脉疾病：常与,冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了,冠心病的表现,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项,高血压,1,、术前评估血压水平：,1),严重高血,压：推迟择期手术，寻找引起高血压的原因，是否有继发性高血 压，如：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、主动脉缩醛固酮增多症；急诊手术则需要静脉输注扩血管药物,(,如硝普钠,),，维持血压在合适水平；,2),一般高血压：围手术继续服用扩血管药物，维持血压在正常水平，不能口服扩血管药物，则需要胃管内或静脉应用。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项,高血压,2,、术前、术中、术后控制高血压：,1),术前控制高血压可减少围手术期心肌缺血的发生，,2),术前、术中、术后控制高血压可降低手术危险性，降低心脑血管疾病急病的发生，减少死亡率。,3),控制高血压应用,受体阻滞剂效果较好，因其可较好控制高血压，同时可降低围手术期心肌缺血事件的发生。,3,、术中注意低血压：术前有高血压的术中更易发生低血压，可能与容量负荷减少有关。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心力衰竭,增加非心脏手术的危险性，需要寻找病因和治疗病因，可行超声心动图检查，评价心室的收缩功能和舒张功能，术中密切监护，注意术中和术后控制血容量。,心肌病,1,、肥厚梗阻型心肌病患者应注意避免应用儿茶酚胺类药物,(,因其增加梗阻程度，减少舒张期心室的充盈,),2,、扩张型心肌病同心力衰竭相似，注意诱发心衰的阈值。,瓣膜性心脏病,1,、主动脉瓣狭窄：严重狭窄者，延期或取消择期手术，若必须行非心脏病手术，则可在手术前必要时行换瓣手术 或介入治疗。,2,、主动脉瓣反流：,1),预防感染性细菌性心内膜炎；,2),降低后负荷；,3),控制血容量，,3),控制心室率：心率过慢，可使舒张延长，舒张期反流增加，心率稍快可使舒张期反流减少。,3,、二尖瓣狭窄：轻度或中度狭窄，需要术中和围手术控制心室率,(,快速心室率可因舒张充盈期缩短而导致严重肺水肿；重度狭窄，在必须行非心脏手术特别是高危手术前，应行二尖瓣介入治疗或换瓣手术,),4,、二尖瓣反流：,1),预防感染性细菌性心内膜炎；,2),减轻后负荷；,3),应用利尿剂；,4)LVEF,减少提示左心室储备功能下降，手术危险性增加。,5,、已换瓣的患者，手术时应注意预防感染性细菌性心内膜水，同时注意抗凝治疗。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心律失常,1,、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手术危险性，房颤心室过快可诱发室颤。,2,、室性早搏、非持续性室性心动过速：,1),无器质性心脏病者，一般无需治疗；,2),伴致命性心律失常或明显左心功能减退者，手术危险性明显增加。,3,、房室传导阻滞：,1),无器质性心脏病者：,I,度,AVB,、,II,度,I,型,AVB,一般无需治疗；,2),有器质性心脏病者：寻找病因，积极治疗，,3),高度阻滞者：手术危险性增加，一般需要临时起搏或永久性心脏起搏。,4,、束支传导阻滞：一般不会发展到完全性心脏阻滞。,