尖端扭转型室速3例-ICU病房(优选内容)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严选内容,*,尖端扭转型室速,3,例,ICU,病房,1,严选内容,因,“,二尖瓣置换术后,26,年，心慌，气促,1,年，晕厥,1,次,”,入院,康秀英,F/58 ID 786810,入院时间：,2011-12-8,出院时间：,2012-1-20,2,严选内容,现病史,患者自,1985,年,6,月活动后出现心慌，胸闷，气促不适，,3,月后就诊于当地医院，诊断,“,风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心律失常,-,阵发性房颤,”,，行二尖瓣生物瓣置换术，术后症状好转。,2010,年,3,月份再次出现上述不适，且较前加重，走,300m,就出现明显气促不适，就诊于当地市医院治疗好转出院。,之后上述症状反复发作，性质逐渐加重，逐渐出现尿少，浮肿，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。,3,严选内容,现病史,2,月前出现全身浮肿，尿量为,250ml/,日左右，稍活动即感心悸，胸闷，当地医院给予地高辛片,0.25mg qd,，速尿片,40mg qd,等药物口服，尿量增加至,300-400ml/,日，浮肿明显减退。,昨日晚饭后与家属聊天时出现晕厥，伴出汗，约持续,1,分钟自行缓解，故急叫,“,120,车,”,来我院急诊就诊，诊断为,“,二尖瓣生物瓣置换术后 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压,”,收入院。,4,严选内容,体格检查,T 36.0,，,P:65 bpm,，,R 16,次,/,分，,Bp:117/56mmhg,双肺呼吸音粗，两下肺散在少许湿性罗音，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，三尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，房颤律，双下肢轻度浮肿,。,5,严选内容,辅助检查,血生化（,2011-12-09,）：,ALT 697IU/L,AST 579IU/L,GGT 75IU/L,TBIL 66.20mol/L,DBIL 22.40mol/L,GLU 3.31mmol/L,Cr 95.91umol/L,BUN 11.72mmol/L,1.07mmol/L,；,K4.83mmol/l,6,严选内容,辅助检查,胸片,：两肺轻淤血，主动脉结偏宽；肺动脉段平直；左房右室大；胸骨区可见固定钢丝影,心胸比,:0.65,。,超声心动图,：二尖瓣生物瓣毁损，二尖瓣生物瓣狭窄并少中量返流；三尖瓣中大量返流，主动脉少量返流，肺动脉高压，,LV 43mm,，,LVEF 65%,7,严选内容,入院诊断,风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣生物瓣置换术后,二尖瓣生物瓣损毁,二尖瓣狭窄合并关闭不全,三尖瓣关闭不全（中重度）,心脏扩大,肺动脉高压,心律失常,一度房室传导阻滞,频发室性期前收缩,阵发心房颤动、心房扑动,交界性逸搏心律,心功能,IV,级,肝功能损害,肺部感染,高尿酸血症,电解质紊乱,8,严选内容,诊疗经过,入院后予纠正低钾、心衰、保肝等药物治疗；,2011-12-9,夜间出现心率减慢、交界区逸搏及短阵室速，予行临时起搏器。,动态心电图示：窦律，一度房室传导阻滞，房性早搏，阵发性房性心动过速（部分呈差异性传导，部分短阵），频发室性早搏，部分成对，部分二联律，短阵室性心动过速，可见交界性逸搏，可见室性逸搏及逸搏心律伴干扰性房室脱节，,ST-T,改变，,QT,延长，临时起搏器起搏方式,VVI.,起搏感知功能良好。,9,严选内容,10,严选内容,11,严选内容,12,严选内容,13,严选内容,14,严选内容,15,严选内容,16,严选内容,17,严选内容,18,严选内容,2011-12-10,上午患者突发意识丧失，心电监测提示室颤，予胸外按压、电除颤、气管插管，抢救成功。,(,电解质,:K4.64mmol/l,，,4.34mmol/l),2011-12-27,在全麻、低温、体外循环下行二尖瓣置换术，置入二尖瓣机械瓣，三尖瓣环缩成形。,术后床旁超声心动图示：二尖瓣位机械瓣置换,+,三尖瓣成形术后，机械瓣功能未见明显异常；三尖瓣少量返流，双侧胸腔积液（少量）。,LV 44mm,，,LVEF 61%,。,考虑患者室速、室颤与心衰、低血钾、,QT,间期延长可能相关，,2012-01-16,在局麻下行永久起搏器植入术（,DDD,）,19,严选内容,李明,M/34 ID 801930,因,“,间断胸闷、气短,2,年，加重,2,周,”,入院,入院时间：,2012-4-6,出院时间：,2012-4-19,20,严选内容,现病史,患者,2,年前活动后出现胸闷憋气，未就诊。,2,周前患者感冒后胸闷气短明显加重，上下三层楼即可诱发，伴双下肢水肿，夜间平卧困难，伴咳嗽咳痰，进行性加重，到宣武医院就诊，查心脏超声示：,LA44mm,，,LV76mm,，,LVEF17%,心脏扩大，不排外心肌致密化不全，室壁运动普低，主动脉二瓣化畸形伴返流，二、三尖瓣返流，肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低。给予输液治疗（具体不详），症状无缓解,.,21,严选内容,现病史、既往史,就诊我院急诊查超声心动图示：,LA45mm,，,LV76mm,，,LVEF20,，心肌受累疾患二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,左心功能明显减低,主动脉瓣二瓣,微量心包积液,;,当晚突发意识丧失，心电监护示：间断扭转性室速，给予非同步,150J,电复律后转为窦性，此后再发间断扭转室速,2,次，均电转复窦律，,2012-04-06*,钾,2.84mmol/L,给予利多卡因、多巴胺、氯化钾、硫酸镁静脉泵入治疗，转,ICU,继续治疗。,既往,:,吸烟,10,年，,40,支,/,日。饮酒,6,年，,500g/,日。,22,严选内容,体格检查,T:36.4,，,P:113 bpm,，,R:14,次,/,分，,Bp:82/49mmhg,，,右下肺减低，两肺底可闻及湿罗音，心前区无隆起，心律齐，未闻及杂音，双下肢中度可凹性水肿。,23,严选内容,辅助检查,血气分析：,2012-04-05 PH 7.579,PCO2 31.60mmHg,PO2 83.00mmHg,S,P,O2 97.50%,K 2.70mmol/L,Na 132.0mmol/L,Ca 0.95mmol/L,CL 101.0mmol/L,Lac 3.20,BE 7.10mmol/L,生化检查：,2012-04-05 ALB 31.4g/L,ALT 78IU/L,AST 180IU/L,K 2.84mmol/L,Na 131.00mmol/L,CL 93.00mmol/L,Cr 80.60umol/L,BUN 2.50mmol/L,LDH 390IU/L,24,严选内容,25,严选内容,26,严选内容,27,严选内容,诊疗经过,CXR,：两肺淤血重,右侧透过度减低；双侧肋膈角钝；主动脉结不宽；肺动脉段平直；左室增大。,ECHO,：,LA45mm,，,LV76mm,，,LVEF20,，心肌受累疾患,二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,左心功能明显减低,主动脉瓣二瓣,微量心包积液。,予利尿、,纠正电解质紊乱（血钾维持在,4.5mmol/L,补镁）、,抗感染、保肝对症治疗,症状好转，入院期间未再发尖端扭转型室速。,28,严选内容,吴冬敏,F/21 ID 803165,入院时间：,2012-4-18,因,“,胸闷、喘憋、不能平卧,20,天,”,入院,29,严选内容,入院情况,患者,2012,年,3,月末妊娠,35,周时出现胸闷、喘憋、活动受限、不能平卧、双下肢浮肿，,4,月,2,日就诊保定人民医院产科，查心脏彩超,LV68MM,诊断考虑,“,围产期心肌病,”,后转入心内科考虑诊断,“,扩张型心肌病,”,，给予对症治疗（具体不详）。,4,月,6,日给予行剖宫产术，产下一女，术后转入,ICU,病房，状态平稳后出院。,出院后两天病人症状加重心悸、憋气、咳嗽、咳少量黄痰、双下肢浮肿，为求进一步以,“,心脏扩大原因待查 围产期心肌病？扩张型心肌病？,”,收入我科。,30,严选内容,诊疗经过,患者入科时房速心律，最快时达,140,次,/,分，为避免出现心动过速型心肌病给予可达龙持续泵入，,7,小时后胺碘酮累积量达,0.95g,时，复查心电图示：,间断房性心律与窦性心律交替 心率,98,次,/,分 后转为窦性心率，,QT,间期,320ms QTC427ms.,54,小时后，胺碘酮累积量达,1.5g,时，病人突然出现黑朦，短暂意识丧失，心电监护提示短阵尖端扭转室速，自行转复，复查心电图：频发室早,QT,间期,628ms QTC729ms,急查 钾,3.47mmol/L,*,钠,136.00mmol/L,*,氯,98.00mmol/L,二氧化碳,26.70mmol/L,镁,0.93mmol/L,，立即给予纠正低钾血症，停用静脉和口服可达龙，停用地高辛，并给予利多卡因,1mg/min,患者室性早搏减少，复查心电图为窦性心律。,31,严选内容,32,严选内容,33,严选内容,34,严选内容,35,严选内容,36,严选内容,37,严选内容,38,严选内容,39,严选内容,诊疗经过,后病人血钾维持在,4.5mmol/L,以上，血清镁正常，仍出现长,QT,间期，在停用胺碘酮,36,小时后再次出现意识丧失，伴小便失禁，监护示尖端扭转室速，心率,180,次,/,分，血压测不出，立即双相波同步电复律,200J,紧急复律转为窦性心律，心率,100,次,/,分。,4-26,植入临时起搏器，起搏器参数：输出,5mv,，频率,90,次,/,分，感知,2.5mv,，患者间断出现房性心动过速，给予阿替洛尔,12.5mg,口服，可迅速心室率下降为,90bpm,，为起搏心律，室性心动过速发作减少。,40,严选内容,诊疗经过,5-3,患者将临时起搏器频率调至,40bpm,，晨,7:08,再次出现意识丧失，心电监测示多形性室性心动过速，心率,200bpm,，予以胸外按压、双相波非同步电复律,200J,紧急复律，,07:11,神志转清，调整临时起搏器频率,90bpm,。,后心电监测示：起搏,+,自主心律，心率,93,次,/,分，,BP 99/56mmHg,，,SpO2 98%,；复查心电图：窦性心动过速，,QTc 598ms,；急查血气分析：,K 3.6mmol/L;,予以,10%,枸橼酸钾口服液,60ml,电生理会诊：患者起搏器依赖，为远期改善心功建议安装双腔,ICD,治疗。,41,严选内容,谢谢！,42,严选内容,