头痛的分类和诊断-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,头痛的分类和诊断,头痛的国际分类,头痛疾患的分类及诊断标准是由国际头痛学会头,痛分类委员会制定。第一版,-1988,年，第二版,-2004,年,第二版把所有继发性头痛描述为“归因于”,（,attributed to,第二版,/ associated with,第一版,),增加了归因于感染,9,、代谢疾患,10,、精神疾患,12,、,的头痛；增加了慢性偏头痛、入睡前头痛、原发性霹,雳样头痛、偏头痛持续状态；,将眼肌麻痹性偏头痛从“偏头痛,1”,移到“颅神经痛,和与中枢疾患有关的面痛,13”,第二版国际头痛疾患分类,1.,偏头痛,2.,紧张性头痛,3.,丛集性头痛和其他原发性三叉神经痛,4.,其他原发性头痛,5.,归因于头和,/,或颈部外伤的头痛,6.,归因于颅或颈部血管疾患的头痛,7.,归因于非血管性颅内疾患的头痛,8.,归因于某些物质或某些物质戒断的头痛,第二版国际头痛疾患分类,9.,归因于感染的头痛,10.,归因于代谢疾患的头痛,11.,归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、,口腔或其他头面部结构疾患的头痛,12.,归因于精神疾患的头痛,13.,颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛,14.,其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛,1.2,有先兆偏头痛,1.2.1,有偏头痛的典型先兆的头痛,1.2.2,无偏头痛的典型先兆的头痛,1.2.3,无头痛的典型先兆,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,(FHM),1.2.5,散发的偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底型偏头痛,1.3,可能为偏头痛前驱的儿童周期综合症,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,良性儿童发作性眩晕,1.5,偏头痛的合并症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗塞性持续先兆,1.5.4,偏头痛性梗塞,1.5.5,偏头痛诱发的癫痫发作,3.,丛集性头痛和其他原发性三叉神经痛,3.1,丛集性头痛,(1-2)(,阵发性,/,慢性,),3.2,发作性偏侧头痛,(1-2) (,阵发性,/,慢性,),3.3,短暂持续的伴有结膜充血和流泪的神经,痛样头痛发作,(SUNCT),3.4,很可能的原发性三叉神经痛,(1-3)(3.1-3.3),4.,其他原发性头痛,4.1,原发性悲痛性头痛,4.2,原发性咳嗽性头痛,4.3,原发性用力性头痛,4.4,与性活动有关的原发性头痛,4.5,瞌睡性头痛,4.6,原发性霹雳性头痛,4.7,偏侧头痛持续状态,4.8,新发每日持续性头痛,(NDPH),7.,归因于非血管性颅内疾患的头痛,7.1,归因于高脑脊液压力的头痛,7.2,归因于低脑脊液压力的头痛,7.3,归因于非感染性炎性疾病的头痛,7.4,归因于颅内新生物的头痛,7.5,归因于鞘内注射的头痛,7.6,归因于癫痫发作的头痛,7.7,归因于,Chiari,畸形,型,(CM1),的头痛,7.8,伴有脑脊液淋巴增多的短暂性头痛和神经功,能缺失综合征,(HaNDL),7.9,归因于其他颅内非血管疾患的头痛,9.,归因于感染的头痛,9.1,归因于颅内感染的头痛,9.2,归因于系统感染的头痛,9.3,归因于人免疫缺陷病毒,/,爱滋病的头痛,9.4,慢性感染后头痛,10.,归因于代谢疾患的头痛,10.1,归因于缺氧和,/,或高碳酸血症的头痛,(,高纬度,/,潜水,/,睡眠呼吸暂停,),10.2,透析头痛,10.3,归因于高血压的头痛,10.4,归因于甲状腺机能减退的头痛,10.5,归因于禁食的头痛,10.6,心源性头痛,10.7,归因于其他代谢性疾患的头痛,常见头痛的临床表现和诊断,偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,颈源性头痛,1.,偏头痛,Migraine,ine,偏头痛的临床表现,偏头痛,无先兆性,(Migraine without aura),有先兆性,(Migraine with aura),无先兆性偏头痛,（普通偏头痛）,没有明确先兆症状。可有一些非特异性前驱症状发生在头痛前数小时或数天，包括精神障碍，胃肠道症状以及体液平衡的改变。,头痛持续时间比典型偏头痛长，可持续,1-3,天。,头痛单侧或双侧性；多为搏动性、中或重度疼痛。一般体力活动可使其加重。,可伴有恶心、畏光、畏声。,可有家族史。,有先兆性偏头痛,（典型偏头痛）,仅占偏头痛的,10%,。多有家族史。,特点是在头痛出现前,2030,分钟出现先兆症状：闪光幻觉（亮点、光谱现象、暗点、盲区等）。偶尔也有偏身麻木感、偏身力弱、语言障碍等，先兆常于,5-20,分钟发展到高峰，持续时间一般不超过,60,分钟。,头痛、恶心和,/,或畏光在先兆期后立即出现或经过,1,小时的缓解期后立即出现。,疼痛持续,4-72,小时，也可仅有先兆，无头痛发生。,偏瘫型偏头痛,患者先有偏侧轻瘫或,/,和偏侧麻木，也可有失语。数十分钟后发生对侧头痛，头痛消退后，偏瘫仍可持续一或数日方始消失，甚至可有部分残留。,有的病人每次发病相似，多有家族史，有的病人可以多种类型交替发生。,基底动脉型偏头痛,主要发生在青少年或青年女性。,头痛的先兆症状为双侧的视觉障碍，例如黑朦，双侧视力模糊，闪光，暗点等，还可以有短暂性遗忘、呐吃、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手脚或口周感觉异常等，也可有嗜睡和跌倒发作。,10-30min,后出现搏动性头痛，常位于枕部，常伴有恶心呕吐。头痛持续数小时到一天，睡眠后缓解。,将近,25%,的病人在头痛高峰期有意识不清，发作后完全恢复。极少数人在多次发作偶尔导致基底动脉或大脑后动脉血栓形成。,其他类型偏头痛,有些偏头痛患者可能周期地发生某些症状而全无头痛，或和头痛交替出现。有许多亚型，但每个患者一般仅表现一种，如儿童周期型综合症中的周期性呕吐、腹型偏头痛,复发性眩晕等，可能是偏头痛预兆,或与偏头痛有关,.,血管学说,1963,年由,Harold Wolff,提出。认为血管先收缩，脑血流减少，出现神经系统定位症状，即偏头痛先兆期；继之颅外血管反应性剧烈扩张，血流淤滞而头痛发作。,神经学说,由,Lashley,在,1974,提出。 认为脑功能紊乱始于枕叶，以,26 mm /,秒的速度，延大脑皮层表面向前推进并蔓及半个头部，籍此解释视觉先兆和头痛，称为扩散性皮层抑制现象。,血管神经联合学说,近年认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑，然后刺激脑干。脑干的兴奋导致皮质功能改变。先出现先兆症状，以后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经末梢产生局部炎性反应。另一方面促使释放,5-HT,，促使,5-HT,浓度减低，导致抗头痛阈值下降。,联合学说,头痛诱发因子,脑干释放化学物质,进入血循环,激动脑干,诱发皮层小血管收缩,（头痛先兆）,血小板释放,5-HT,5-HT,分解、排出,三叉神经产生,痛觉反应和,神经源性炎症反应,5-HT,水平下降,颅外血管扩张,抗头痛能力下降,脑膜血管扩张渗漏,（头痛发作）,通过脑膜血管以及,三叉神经末梢,传入脑干,偏头痛的诱发因素,遗传因素（偏头痛阈值）,1,、离子通道病：染色体,19p13,上编码基因突变，可以引起家族性偏瘫型偏头痛，以及间歇性共济失调,2,型和脊髓小脑萎缩,6,型。,2,、线粒体脑肌病,:,如,MELAS,3,、常染色体显性遗传性脑动脉病变：,CADASIL,偏头痛的诱发因素,2,内、外环境激发因素,1,、脑力,/,体力操劳，旅行；,2,、应激与应激后放松；,3,、过亮的光线，迪斯科灯光；,4,、睡眠过度或过少；,5,、错过正规的进餐；,6,、食物过敏、酒精、红酒；,7,、月经来潮,8,、与活动相关，如足球运动员的头痛。,偏头痛的诊断与鉴别诊断,主要根据临床表现和国际头痛协会（,International Headache Society,IHS),制定的诊断标准。,诊断标准包括无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。,无先兆偏头痛诊断标准,至少有,5,次发作符合下述,b-d,项标准。,头痛发作持续时间,4-72,小时（未经治疗或治疗无效者）。,头痛至少具有下列特点中的两项：,1.,局限于单侧；,2.,搏动性,3.,程度为中度或重度,(,日常活动可因头痛受限或,停止,),4.,因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重,.,无先兆偏头痛诊断标准,头痛期至少具有下列中的一项,:,1.,恶心和,/,或呕吐,;,2.,畏光和怕声,;,e.,至少具有下列中的一项,:,1.,病史,体检和神经系统检查不提示症状性头痛,;,2.,病史和,/,或体检和,/,或神经系统检查提示症状性,头痛,但可被适当的检查排除,;,3.,有症状性头痛的表现,但偏头痛首次发作与症,状性头痛在时间上无明确关系,.,有先兆偏头痛的诊断标准,a.,至少有两次符合,b,项发作,.,b.,至少具有下列,4,项中的三项,:,1.,有一种或多种完全可逆的先兆症状,表现为局限性大脑,皮层和,/,或脑干的功能障碍,;,2.,至少有一种先兆症状逐渐发生,持续时间超过,4,分钟,或,有两种以上先兆症状连续发生,;,3.,先兆症状持续时间,60,分,.,如果先兆症状超过一种,症状,持续时间则相应增加,;,4.,头痛发生在先兆之后,间隔时间少于,60,分钟,(,头痛可以在,先兆之前或同时发生,),c.,至少具有下列各项中的一项,(,同无先兆偏头痛诊断标准中的,e,项,偏头痛的治疗,发作期的治疗,预防性治疗（间歇期的治疗）,发作期的治疗,止痛药：去痛片、百服宁、扑热息痛、非甾体类抗炎药物（芬必得、布洛芬等）,止吐药：如胃复安等,镇静剂：安定等可适当应用,麦角胺类：对血管平滑肌有收缩作用，可阻止偏头痛发作。每次,12,片，每日,4,片，每周,3,次,/,月；,2,、复发性偏头痛，每次持续时间,48h,；,3,、头痛程度严重，对日常生活有明显影响；,4,、急性期治疗不奏效或存在禁忌和不良反应；,5,、特殊类型偏头痛的存在,预防性治疗的药物,-,受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、普萘洛尔,抗癫痫药：丙戊酸钠,抗抑郁剂：阿米替林,钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、尼莫地平,非甾体类抗炎药：萘普生,抗,5-HT,剂：苯噻啶,其他：雌二醇（经期头痛）、核黄素,鉴别诊断,紧张性头痛,丛集性头痛,头痛性癫痫,全身疾病引起的头痛,五官疾病引起的头痛,颅内器质性病变引起的头痛,紧张型头痛,TTH,紧张性头痛,常见，病理生理基础是头部与颈部肌肉持续性收缩，以及持久肌肉收缩导致的供应肌肉的血流减少，肌肉缺血。,头痛位于两额部和枕颈部，是一种持续性钝痛，头部有禁锢感和重压感。无恶心呕吐。头痛呈慢性持续性。,紧张型头痛的国际诊断标准,发作性紧张型头痛（,ETTH):,以往至少,10,次头痛发作符合下面,4,条标准，头痛天数,180,天,/,年,15,天,/,月,.,头痛持续,30,分钟,7,天,.,至少有以下,2,项头痛特征,:1),压迫性或紧缩性,(,非搏动性,);2),轻度或中度,;3),双侧,;4),上楼或其他常规体力活动不能加剧头痛,.,以下,2,点皆符合,;1),无恶心呕吐,;2),畏光,畏声不同时发生,可有其中之一,.,至少符合其中一项,:1),病史,体检排除其他头痛,; 2),病史体检提示其他头痛,但辅助检查排除,;3),其他疾病存在,但,ETTH,首次发作与他病时间不符,.,紧张型头痛的国际诊断标准,慢性紧张型头痛,(CTTH),平均头痛频率每月在,15,天以上并至少持续,6,个月,符合下列,4,条标准,.,25.,同,ETTH.,与颅周肌肉功能障碍有,/,无关的,TTH,1.,手压或压力按痛计使,/,不能使肌肉按痛增加,;,2.,休息或生理测试中颅周肌肉的肌电图水平提高,/,正常,.,丛集性头痛,Cluster headache,丛集性头痛,又称组织胺性头痛,.,多见于男性，发病多在,30-50,岁，部分病人可先有其他类型偏头痛。,头痛突发，无先兆，单侧性，发作时常以十分规律的方式、在大致相同的时间每天发作，并影响固定的部位，连续数周至数月，然后停止，间隔几年后再发。,从一侧眼后的疼痛，迅速发展到眼周和颞额部的剧痛，伴同侧结膜充血、流泪,/,涕。,持续半,-2,小时后迅速消退。一般抗偏头痛药无效。,丛集性头痛诊断标准,至少有,5,次发作,并符合以下临床征象,:,发作位于一侧眶部,眶上部和,/,或颞部的严重疼痛；,持续,15-180,分钟,发作次数为隔日一次至每日,8,次；,可伴有下述一项或几项特征,:,结膜充血,流泪,流涕,前额和面部出汗,瞳孔缩小,眼睑下垂和眼睑水肿,.,连续发作持续数周,数月,可间以数月,/,年的缓解期,.,排除其他器质性头痛,.,头痛性癫痫,头痛性癫痫,早年, Gower(1907),及,Jackson (1932),曾将偏头痛归于癫痫范畴内,; Flatau (1914),、曾将头痛性癫痫称之为,hemicrania epileptica,或癫痫等位征。,60,年代以前,国外有少数报道,但认为以疼痛为癫痫的唯一症状者罕见。,60,年代以后,国外几乎无报道。,1988,年,国际头痛学会的头面痛分类中无头痛性癫痫。但国内有关的诊断仍较多。,头痛性癫痫,颞枕叶癫痫可以阵发性头痛和视觉症状如视幻觉为主要表现，有复发及发作性特点,和偏头痛的鉴别诊断很困难。而且两者可发生于同一患者,症状可交替出现,或头痛作为癫痫的先兆或发作后症状。但两者为完全不同的疾病,病理生理完全不同。,偏头痛有别于头痛性癫痫的特点,发作开始较缓慢,(,癫痫为突然发作,);,症状逐渐加重（癫痫迅速）,;,持续时间长,可达数小时,(,癫痫常短于,5,分,);,常有呕吐等胃肠道症状,;,（癫痫少见）,发作时意识清楚,无发作后状态,;,多有明确的偏头痛家族史。,典型城垛样光带仅见于偏头痛,而成形视幻觉仅见于癫痫。,注意：脑电图异常和抗癫痫药有效不能作为头痛性癫痫诊断依据,11.2.1,颈源性头痛,1983,年由,Sjaastad,提出。,1990,年,IHS,颁布颈源性头痛的分类标准。,病因和临床表现,颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因，又称为颈神经后支源性头痛或高位神经根性颈椎病。,头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区的钝痛或酸痛，头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛,/,僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，常有头、颈部损伤史。,IHS,颈部紊乱引起头痛的标准,疼痛固定于枕部和颈部，可以放射至颞部，顶部或耳部；,在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；,至少包括以下一项：,1,）颈部被动运动受限；,2,）颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变；,3,）异常性肌肉压痛,放射学检查至少发现以下一项：,1,）伸屈运动异常；,2,）异常体位；,3,）骨折、先天性异常、骨肿瘤、风湿性关节炎或其他病理改变。,慢性每日头痛,Colonic Daily Headache,CDH,慢性每日头痛概念,指一组存在了相当长一段时间的每天或几乎每天均存在的头痛，而且是非器质性病变的头痛。,1988,年所制定的头痛分类标准中未包括此型。,1994,年,Siberstein,指出国际头痛协会应在头痛分类中补充此类型头痛，并提出了具体内容和建议。,流行病学,Newman,等人报道,0.5%,的人群有严重的,CDH,；也有学者指出人群中,46%,患有,CDH,但因症状而就医者仅占一半。,病因与发病机理,80% CDH,由发作性头痛转化而来。,平均转化时间,10,年。,20%,迅速转化为慢性状态，,80%,逐渐转化。,促进因素：长期大量应用止痛药引起“止痛剂反跳性头痛”，并转化成,CDH,；精神压力、紧张、抑郁、内分泌紊乱、饮食因素等。,可能机理：疼痛调节机制不健全、脑干内中枢传导通路异常、周围痛觉感受纤维异常兴奋等。,分 类,过度型偏头痛,(TM),慢性紧张性头痛,(CTTH),新发每日持续性头痛,(NDPH),持续性偏侧头痛,(HC),注意排除器质性头痛,1,、脑血管疾病的头痛,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑动脉硬化,-,缺血性头痛,巨细胞动脉炎,巨细胞动脉炎,又称颞动脉炎。,头痛位于头皮浅表部位及颞部和眼眶周围部分，但也可较广泛的弥漫在额部和枕部；,呈强烈的搏动性和持续性头痛，可有烧灼感；,主要见于老年人，可伴有低热、倦怠不适、肌肉关节疼痛等；,颞浅动脉可屈曲扩张，有按痛；,血沉加快。,2,、颅压改变引起的头痛,颅高压,颅内占位性病变,颅内感染,良性颅高压,低颅压性头痛,3,、高血压性头痛,多在晨起时有额、枕部搏动性头痛，低头或用力屏气时头痛加重。多为满头痛，控制血压后头痛缓解。,4,、,眼、耳、鼻喉科疾病引起的头痛,青光眼、眼疲劳、屈光不正等,副鼻窦炎,鼻咽癌等,5,、其他,发热,宿醉,高碳酸血症,缺氧,贫血,应慎重诊断的头痛,有生以来第一次或最重的头痛；,50,岁以后才发生的头痛；,有阳性体征的头痛；,症状和体征进行性加重；,头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重；,从睡眠中痛醒；,头痛的性质发生变化。,Thanks,