喉罩在小儿麻醉中

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,喉罩在小儿麻醉中的应用,喉罩是近年来小儿全身麻醉的一种通气方式，并且是困难气道的一种处理措施之一。随着临床经验的积累，喉罩已替代某些手术麻醉的气管内导管，而且有诸多的优点。,（一）喉罩的优缺点1优点使用方便、操作迅速、维持呼吸道通畅更容易操作无需喉镜、与气管插管相比，初学人员放置喉罩的难度小、成功率高对不需肌松的手术患儿，喉罩可取代面罩通气建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼吸,喉罩安置的位置即使不很理想，也能维持呼吸道通畅能避免对声门和气管内粘膜的损伤患儿在浅麻醉状态下也能耐受喉罩，而且比气管内插管所需的麻醉药量少全麻诱导与拔管期血流动力学较气管内插管与拔管稳定术后恢复期咳嗽减少、咽喉痛发生率也降低,2缺点安置不到位，密封效果差不能防止反流误吸行大容量通气易漏气或胃胀气,（二）适应证与禁忌证1适应证全麻无反流误吸的手术气管插管困难眼科手术对颈椎不稳定患儿，施行气管插管移动头部有影响适用于不需肌内松驰的体表、四肢短小手术全麻急诊科、ICU、儿科急救复苏,2禁忌证饱食、腹内压过高，有反流误吸危险的患儿咽喉部有感染或病理改变呼吸道出血喉罩位置很难保持固定,（三）小儿喉罩 喉罩选择,喉罩型号 患儿体重（kg）气囊容量（ml）,1 5 2-5,1.5 5-10 3-8,2 10-20 5-10,2.5 20-30 10-15,3 30-50 15-20,4 50-70 25-30,（四）喉罩的应用1术前准备同全身麻醉，并核实禁饮、禁食备好麻醉设备及相应的药物签知情同意书，争取父母的理解和配合确认护士准备静脉输液,2麻醉诱导（1）吸入法经典法适用于能配合或术前镇静的小儿连接监护先高流量（新鲜气流5L/min）吸入60%N2O，并逐渐加入七氟烷确定麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3%维持建立静脉通路,高流量高浓度法适用于不配合的小儿诱导前用4L/min N2O及2L/min氧气冲洗回路堵住环路口，再用4L/min N2O及2L/min氧气和8%七氟烷冲洗回路将面罩紧扣于小儿面部，一般10-20秒意识消失渡过兴奋期，迅速将七氟烷浓度降至2-3%维持麻醉,吸入诱导注意事项保持自主呼吸避免长时间高浓度吸入七氟烷尽快建立静脉通路,（2）肌注诱导适用极不合作或发育迟缓的小儿诱导药氯胺酮46mgkg-1阿托品0.02 mgkg-1咪哒唑仑0.1-0.2 mg-1,（3）静脉诱导适用8岁的儿童诱导药镇静药：丙泊酚、依托咪酯镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼肌松剂：阿曲库胺、维库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆碱,（4）三种诱导方法比较吸入诱导容易出现咳嗽和喉痉挛对小儿精神创伤大肌注诱导疼痛、苦闹诱导慢静脉诱导简单、方便起效快，容易出现缺氧，因小儿未预充氧,3一代喉罩置入的方法（1）几种方法将放气的喉罩向硬腭直接插入也可将充气或半充气喉罩插入还可将喉罩孔对准后方，到达喉部再旋转180,（2）在置喉罩前，先在喉罩前端后面涂抹润滑剂减少阻力（3）对未充气或半充气喉罩置入后，经补充气后喉罩通气管会略向外移，不必再向喉部推入,（4）连接呼吸回路评估通气是否良好，遇通气不良或阻塞现象，应重新放置（5）确认喉罩位置正确后，放入牙垫固定,4、喉罩置入的管理麻醉诱导时需有一定深度，以防置入喉罩有应激反应置入喉罩后常规听诊双肺呼吸音、观察呼吸囊活动度、胸部运动、气道阻力、PETCO2来确定喉罩位置和通气是否良好麻醉维持中应避免麻醉太浅、头部移动影响通气正压通气、气道压应20cm H2O,5麻醉维持（1）常用吸入麻醉药七氟烷诱导迅速、舒适调控精确对心肌抑制轻、心动过缓发生率低苏醒快捷适用人群广泛,（2）静脉麻醉药镇静药：丙泊酚镇痛药：瑞芬太尼、芬太尼肌松剂：顺式阿曲库胺、维库溴胺,（3）静吸复合麻醉,6麻醉恢复期拔喉罩（1）标准肌力恢复好、能保证拔喉罩后下呼吸道开放有规则的呼吸节律意识恢复完全、下呼吸道保护机制出现,（2）苏醒后拔喉罩咳嗽不是小儿麻醉拔喉罩指征有目的的活动（如伸手够喉罩）或拔喉罩前睁眼才是拔喉罩的指征婴儿髋部屈曲或面部痛苦的表情提示苏醒特别注意苏醒期兴奋可发生喉痉挛静注可乐定2ugkg-1、右美托咪定0.3ugkg-1、芬太尼2ugkg-1可有效防止麻醉后兴奋,（3）深麻醉下拔喉罩禁忌症疑有胃内容物多面罩通气困难气管插管困难,深麻醉下拔喉罩的方法逐步减少吸入麻醉药和肌松药，建立有规律的自主呼吸自主呼吸规律的建立后，持续吸入七氟烷或输注丙泊酚，防止患儿苏醒和气道反射吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通气停麻药有些麻醉医师主张，喉罩不放气拔除可带出口咽分泌物，如果分泌物多可给阿托品处理有的主张拔喉罩前使用利多卡因1mg/kg防止喉反射,深麻醉下拔喉罩的缺点缺乏气道反射分泌物和血液流入喉部导致喉痉挛深麻醉下拔喉罩后、麻醉医师一直守护患儿直至完全清醒或送PACU,7运送在运送至PACU途中，应持续监测患儿的颜色和呼吸应于吸氧保持静脉通畅在PACU应及早让患儿与父母见面,8应用喉罩的并发症（1）误吸和反流原因置入喉罩有6-15%患儿食道开口处于通气罩内喉罩在喉部密闭不完全食道下段括约肌的屏障作用降低施行正压通气过高,预防措施选用合适的喉罩良好的肌肉松驰、低通气罩充气、降低通气压压迫环甲软骨,（2）呼吸道梗阻原因喉罩位置不当罩囊返折，会厌下垂遮盖声门和环状软骨后区前移通气罩充气过度温度升高或N2O弥散使通气罩容量增加通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等,处理因喉罩位置不当，应立即拔出重新插入或改其他通气方法应避免通气罩囊过度充气防止漏气，因过度充气将通气罩从喉部挤出，引起气道梗阻通气罩内最好采用生理水或麻醉混合气体或利多卡因充填麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不移动喉罩20-30秒会自动消除,（3）气道损伤和咽喉疼痛原因喉罩未涂润滑剂或操作不熟练或粗暴，可引起咽后壁或会厌水肿有出血体质的患儿可引起声带血肿处理：预防治疗,（4）喉罩意外脱出原因常发生在麻醉维持和苏醒期头部位置改变固定不牢罩囊充气过量喉罩型号不合适处理：针对原因相应处理,（5）喉罩漏气多由喉罩型号、位置、充气不合适或正压通气压力过高，麻醉浅所致若通气指标符合，还能有效通气，可不必忙于处理，严密观察,关心儿童,快乐自己,