医疗护理文件的记录与书写

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泉州医学高等专科学校 陈细曲,临床基本护理技术,项目十七 医疗护理文件执行与记录,1.,医疗与护理文件 的记录、管理要求,一、医疗与护理文件记录的重要意义,1,沟通信息,2,提供教学与科研资料,3,提供评价依据,4,提供法律依据,二、书写要求,（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。,（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写,（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。,（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。,（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求,（一）医疗与护理文件的管理,1,各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。,2,必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。,3,患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。,4,护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：,体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。,病区报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,住院期间病案排列顺序,1,体温单,2,医嘱单,3,入院病历及入院记录,4,诊断、治疗计划,5,病程记录,6,会诊单,7,辅助诊断检查报告单,8,护理记录单,9,病案首页,10,住院证,11,门诊病案,出院（转院、死亡）后病案排列顺序,1,病案首页,2,住院证（死亡者加死亡报告单）,3,出院或死亡记录,4,入院病历及入院记录,5,诊断、治疗计划,6,病程记录,7,会诊记录,8,辅助诊断检查报告单,9,护理记录文件,10,病案首页,11,医嘱单,12,体温单,1.,医疗与护理文件的书写,一、体温单,（一）眉栏,（二）,4240,横线之间,（三）体温、脉搏、呼吸的记录,（四）底栏各项,二、医嘱单,医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。,（一）医嘱的内容,医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。,（二,）,）医,嘱,嘱的,种,种类,1,长,期,期医,嘱,嘱,医嘱,有,有效,期,期在,24h,以上,，,，至,医,医生,注,注明,停,停止,后,后医,嘱,嘱方,才,才失,效,效。,（,1,）定,期,期执,行,行的,长,长期,医,医嘱,（,2,）长,期,期备,用,用医,嘱,嘱,需,需要,时,时用,，,，有,效,效期,在,在,24h,以上,，,，须,由,由医,生,生开,写,写停,止,止医,嘱,嘱方,为,为失,效,效。,2,临时,医,医嘱,医嘱,有,有效,期,期在,24h,以内,，,，须,立,立即,执,执行,或,或在,短,短时,间,间内,执,执行,的,的医,嘱,嘱，,一,一般,只,只执,行,行,1,次。,（,1,）指,定,定执,行,行时,间,间的,医,医嘱,（,2,）临,时,时备,用,用医,嘱,嘱：,需,需要,时,时用,，,，仅,在,在,12h,内有,效,效，,只,只执,行,行,1,次，,过,过期,未,未执,行,行则,失,失效,（,3,）需,一,一日,内,内连,续,续执,行,行几,次,次,（三,）,）医,嘱,嘱的,处,处理,1,处,理,理原,则,则：,（,1,）先,执,执行,，,，后,转,转抄,。,。,（,2,）先,急,急后,缓,缓。,（,3,）先,临,临时,后,后长,期,期。,（,4,）医,嘱,嘱执,行,行者,签,签全,名,名。,2,医,嘱,嘱的,处,处理,（,1,）临,时,时医,嘱,嘱：,护,护士,先,先执,行,行后,在,在医,嘱,嘱本,标,标记,栏,栏内,打,打铅,笔,笔钩,，,，并,写,写上,执,执行,时,时间,、,、签,名,名。,（,2,）长,期,期医,嘱,嘱：,由,由医,生,生写,在,在医,嘱,嘱本,上,上或,直,直接,开,开写,在,在长,期,期医,嘱,嘱单,上,上，,注,注明,日,日期,和,和时,间,间。,护,护士,执,执行,后,后在,医,医嘱,本,本上,打,打蓝,钩,钩并,填,填写,执,执行,时,时间,，,，在,护,护士,签,签名,栏,栏内,签,签全,名,名。,（,3,）备,用,用医,嘱,嘱,临时,备,备用,医,医嘱,（,（,sos,）,：,仅在,12h,内有,效,效，,只,只执,行,行,1,次，,过,过期,未,未执,行,行则,失,失效,。,。取,消,消时,由,由护,士,士在,原,原医,嘱,嘱上,用,用红,钢,钢笔,写,写“,未,未用,”,”二,字,字，,并,并在,执,执行,者,者栏,内,内签,全,全名,。,。,长期,备,备用,医,医嘱,（,（,prn,）,每当,必,必要,时,时执,行,行后,，,，在,医,医嘱,记,记录,单,单的,临,临时,医,医嘱,栏,栏内,记,记录,1,次，,以,以供,下,下一,班,班参,考,考。,3,停,止,止医,嘱,嘱的,处,处理,先在,相,相应,执,执行,单,单上,将,将所,停,停止,的,的医,嘱,嘱以,红,红线,划,划去,，,，注,明,明停,止,止日,期,期，,签,签全,名,名，,在,在医,嘱,嘱本,该,该项,医,医嘱,前,前用,红,红钢,笔,笔划,钩,钩，,表,表示,已,已执,行,行；,执,执行,者,者栏,内,内签,全,全名,；,；再,在,在长,期,期医,嘱,嘱单,相,相应,医,医嘱,后,后填,上,上停,止,止日,期,期、,时,时间,，,，并,在,在医,嘱,嘱本,该,该项,医,医嘱,前,前用,蓝,蓝钢,笔,笔划,钩,钩，,表,表示,已,已转,抄,抄。,4,重整,医,医嘱,医嘱,调,调整,项,项目,较,较多,，,，长,期,期医,嘱,嘱超,过,过三,页,页应,重,重整,医,医嘱,。,。,重整,医,医嘱,时,时，,在,在原,医,医嘱,最,最后,一,一行,下,下面,划,划一,红,红横,线,线（,红,红线,上,上下,均,均不,得,得有,空,空行,）,），,在,在红,线,线下,正,正中,用,用蓝,笔,笔写,“,“重,整,整医,嘱,嘱”,，,，再,将,将红,线,线以,上,上有,效,效的,长,长期,医,医嘱,，,，按,原,原日,期,期、,时,时间,顺,顺序,排,排列,抄,抄重,整,整医,嘱,嘱下,。,。,抄录,完,完毕,需,需两,人,人核,对,对无,误,误，,并,并填,写,写重,整,整者,姓,姓名,、,、日,期,期。,当患,者,者手,术,术、,分,分娩,或,或转,科,科后,，,，在,原,原医,嘱,嘱最,后,后一,行,行下,面,面划,一,一红,横,横线,，,，并,在,在其,下,下正,中,中用,蓝,蓝笔,写,写“,术,术后,医,医嘱,”,”、,“,“分,娩,娩后,医,医嘱,”,”、,“,“转,入,入医,嘱,嘱”,等,等，,以,以示,前,前面,的,的医,嘱,嘱作,废,废，,然,然后,再,再开,写,写新,医,医嘱,，,，同,时,时将,各,各执,行,行单,上,上原,有,有的,医,医嘱,用,用红,笔,笔注,销,销,注,意,意,事,事,项,项,1,医,嘱,嘱必,须,须经,医,医生,签,签名,后,后方,可,可生,效,效,一般,情,情况,下,下不,执,执行,口,口头,医,医嘱,，,，在,抢,抢救,或,或手,术,术过,程,程中,医,医生,下,下达,口,口头,医,医嘱,时,时，,护,护士,必,必须,复,复述,一,一遍,，,，确,认,认无,误,误后,方,方可,执,执行,，,，并,请,请医,生,生及,时,时补,开,开医,嘱,嘱。,2,严,格,格执,行,行查,对,对制,度,度,3,对,有,有疑,问,问的,医,医嘱,应,应查,询,询清,楚,楚后,执,执行,。,。,4,凡,需,需要,下,下一,班,班执,行,行的,临,临时,医,医嘱,要,要交,班,班，,并,并在,护,护士,交,交班,记,记录,上,上注,明,明。,三、,出,出入,液,液量,记,记录,（一,）,）内,容,容与,要,要求,1,摄,入,入量,包括,每,每日,饮,饮水,量,量、,食,食物,中,中的,含,含水,量,量、,输,输液,量,量、,输,输血,量,量以,及,及针,剂,剂药,液,液量,。,。,2,排,出,出量,主要,为,为尿,量,量，,必,必要,时,时须,单,单独,记,记录,；,；其,次,次为,大,大便,量,量、,呕,呕吐,量,量、,呕,呕血,量,量、,咯,咯血,量,量、,咯,咯痰,量,量；,胃,胃肠,减,减压,抽,抽出,液,液量,、,、胸,腹,腹腔,抽,抽出,液,液量,、,、各,种,种引,流,流液,量,量及,伤,伤口,渗,渗出,液,液量,等,等。,除,除大,便,便记,录,录次,数,数外,，,，液,体,体以,毫,毫升,为,为单,位,位记,录,录。,（二,）,）记,录,录方,法,法,记录,同,同一,时,时间,的,的摄,入,入量,和,和排,出,出量,，,，应,自,自同,一,一横,格,格上,开,开始,；,；记,录,录不,同,同时,间,间的,摄,摄入,量,量或,排,排出,量,量均,应,应各,自,自另,起,起一,行,行。,7,时至,19,时用,蓝,蓝钢,笔,笔记,录,录，,19,时至,次,次晨,7,时用,红,红钢,笔,笔记,录,录。,12h,做小,结,结，,在,在,19,时记,录,录的,后,后面,用,用蓝,钢,钢笔,记,记录,；,；,24h,做总,结,结，,在,在次,晨,晨,7,时记,录,录的,后,后面,用,用红,钢,钢笔,记,记录,，,，并,将,将结,果,果分,别,别填,写,写在,体,体温,单,单相,应,应的,栏,栏目,内,内。,四、,特,特别,护,护理,记,记录,特别,护,护理,记,记录,常,常用,于,于危,重,重、,抢,抢救,、,、大,手,手术,后,后或,特,特殊,治,治疗,须,须严,密,密观,察,察病,情,情变,化,化者,。,。,（一,）,）记,录,录内,容,容,1,病,情,情动,态,态,生,生命,体,体征,、,、病,情,情变,化,化、,症,症状,、,、主,诉,诉等,2,入,出,出液,量,量,3,药,物,物治,疗,疗与,护,护理,措,措施,：,：注,明,明用,药,药剂,量,量、,方,方法,、,、,时,时间,及,及治,疗,疗护,理,理后,的,的反,应,应,4,病,情,情小,结,结,（二,）,）记,录,录方,法,法,1.,用蓝,笔,笔填,写,写眉,栏,栏各,项,项空,白,白及,页,页数,。,。,2.,上午,7,时至,下,下午,7,时用,蓝,蓝笔,记,记录,，,，下,午,午,7,时至,次,次晨,7,时用,红,红笔,记,记录,。,。,3.,入了,液,液量,每,每,12,小时,用,用蓝,笔,笔作,一,一小,结,结，,每,每,24,小时,用,用红,笔,笔作,一,一总,结,结，,并,并记,录,录于,体,体温,单,单上,。,。,4.,特护,终,终止,后,后将,特,特护,记,记录,单,单按,页,页数,顺,顺排,归,归入,病,病案,永,永久,保,保存,。,。,五、,病,病区,值,值班,报,报告,病区,值,值班,报,报告,由,由办,公,公室,护,护士,或,或值,班,班护,士,士对,病,病区,内,内病,人,人在,本,本班,的,的动,态,态（,指,指病,人,人流,动,动情,况,况、,新,新病,人,人、,危,危重,病,病人,的,的病,情,情变,化,化等,）,），,所,所做,的,的书,面,面交,班,班。,病区值,班,班报告,保,保存一,年,年。,（一）,书,书写要,求,求,1,必须,认,认真负,责,责，深,入,入病室,，,，在全,面,面了解,病,病人身,心,心情况,，,，掌握,重,重点病,情,情动态,