危险化学品典型事故案例分析

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危险化学品典型事故案例分析,2024/11/28,1,王瑞珠,高级工程师,安全评价师,注册安全工程师,河北省安全生产,专,专家,唐山市安全生产,专,专家,唐山大自然管理,咨,咨询有限公司,副,副总经理,地 址,:,唐山市路北区龙,泽,泽北路一号,电 话,:13323152506,E-mail:wrz-0606,2023/3/9,2,危险化学品是指,具,具有毒害、腐蚀,、,、爆炸、燃烧、,助,助燃等性质，对,人,人体、设施、环,境,境具有危害的剧,毒,毒化学品和其他,化,化学品。,2023/3/9,3,一、事故概念,、生产安全,事,事故：生产经,营,营单位在生产,经,经营活动中，,突,突然发生的伤,害,害人身安全和,健,健康或损坏设,备,备设施或造成,经,经济损失，导,致,致原生产经营,活,活动暂时终止,或,或永远终止的,意,意外事件。,2023/3/9,4,、企业职工,伤,伤亡事故：企,业,业职工在劳动,过,过程中发生的,人,人身伤害、急,性,性中毒事故。,、火灾事故,：,：凡在时间或,空,空间上失去控,制,制的燃烧所造,成,成的灾害都称,为,为火灾。,2023/3/9,5,（,1,）物,体,体打,击,击；,（,2,）车,辆,辆伤,害,害；,（,3,）机,械,械伤,害,害；,（,4,）起,重,重伤,害,害；,（,5,）触,电,电；,（,6,）淹,溺,溺；,（,7,）灼,烫,烫；,（,8,）火,灾,灾；,（,9,）高,处,处坠,落,落；,（,10,）坍,塌,塌；,起重,机,机械,上,上发,生,生触,电,电属,于,于哪,种,种事,故,故类,型,型,?,二、,按,按,企业,职,职工,伤,伤亡,事,事故,分,分类,（,GB6441-86,）进,行,行的,事,事故,分,分类,：,：,2023/3/9,6,（,11,）冒,顶,顶片,帮,帮；,（,12,）透,水,水；,（,13,）放,炮,炮；,（,14,）火,药,药爆,炸,炸；,（,15,）瓦,斯,斯爆,炸,炸；,（,16,）锅,炉,炉爆,炸,炸；,（,17,）容,器,器爆,炸,炸；,（,18,）其,他,他爆,炸,炸；,（,19,）中,毒,毒和,窒,窒息,；,；,（,20,）其,他,他伤,害,害。,2023/3/9,7,三、国,务,务院令,第,第,号,生产安,全,全事故,报,报告和,调,调查处,理,理条例,根据事,故,故造成,的,的人员,伤,伤亡或,者,者直接,经,经济损,失,失，将,事,事故分,为,为四个,等,等级：,2023/3/9,8,（一）,特,特别重,大,大事故，是指,造,造成,30,人以上,死,死亡，,或,或者,100,人以上,重,重伤（,包,包括急,性,性工业,中,中毒，,下,下同）,，,，或者,1,亿元以,上,上直接,经,经济损,失,失的事,故,故。,（二）,重,重大事,故,故，是指,造,造成,10,人以上,30,人以下,死,死亡，,或,或者,50,人以上,100,人以下,重,重伤，,或,或者,5000,万元以,上,上,1,亿元以,下,下直接,损,损失的,事,事故。,2023/3/9,9,（三）较大事,故,故，是指造成,3,人以上,10,人以下死亡，,或,或者,10,人以上,50,人以下重伤，,或,或者,1000,万元以上,5000,元以下直接损,失,失的事故。,（四）一般事,故,故，是指造成,3,人以下死亡，,或,或者,10,人以下重伤，,或,或者,1000,万元以下直接,损,损失的事故。,2023/3/9,10,（,1,）防护、保险、,信,信号等装置缺乏,或,或有缺陷（无防,护,护、防护不当）,。,。,（,2,）设备、设施、,工,工具、附件有缺,陷,陷（设计不当，,结,结构不符合安全,要,要求。强度不够,。,。设备在非正常,状,状态下运行。维,修,修、调整不良）,。,。,（,3,）个人防护用品,、,、用具缺少或有,缺,缺陷。,（,4,）生产（施工）,现,现场环境不良。,1,、物的不安全状,态,态,四、直接原因分,析,析,2023/3/9,11,（,1,）操作错误（忽,视,视安全、忽视警,告,告）；,（,2,）造成安全装置,失,失效；,（,3,）使用不安全设,备,备；,（,4,）手代替工具操,作,作；,（,5,）物体存放不当,；,；,（,6,）冒险进入危险,场,场所；,2,、人的不安全行,为,为,2023/3/9,12,（,7,）攀,、,、坐,不,不安,全,全位,置,置；,（,8,）在,起,起吊,物,物下,作,作业,（,（停,留,留）,；,；,（,9,）机,器,器运,转,转时,加,加油,（,（修,理,理、,检,检查,、,、调,整,整、,焊,焊接,、,、清,扫,扫等,）,）；,（,10,）有,分,分散,注,注意,力,力的,行,行为,；,；,（,11,）在,必,必须,使,使用,个,个人,防,防护,用,用品,用,用具,的,的作,业,业或,场,场合,中,中，,忽,忽视,其,其作,用,用；,（,12,）不,安,安全,装,装束,；,；,（,13,）对,易,易燃,、,、易,爆,爆等,危,危险,物,物品,处,处理,错,错误,。,。,2023/3/9,13,五,、,、,事,事,故,故,间,间,接,接,原,原,因,因,的,的,分,分,析,析,1,、,、,技,技,术,术,和,和,设,设,计,计,上,上,有,有,缺,缺,陷,陷,工,工,业,业,构,构,件,件,、,、,建,建,筑,筑,物,物,、,、,机,机,械,械,设,设,备,备,、,、,仪,仪,器,器,仪,仪,表,表,、,、,工,工,艺,艺,过,过,程,程,、,、,操,操,作,作,方,方,法,法,、,、,维,维,修,修,检,检,验,验,等,等,的,的,设,设,计,计,、,、,施,施,工,工,和,和,材,材,料,料,使,使,用,用,存,存,在,在,问,问,题,题,。,。,2,、,、,教,教,育,育,培,培,训,训,不,不,够,够,，,，,未,未,经,经,培,培,训,训,，,，,缺,缺,乏,乏,或,或,不,不,懂,懂,安,安,全,全,操,操,作,作,技,技,术,术,知,知,识,识,。,。,3,、,、,劳,劳,动,动,组,组,织,织,不,不,合,合,理,理,。,。,2023/3/9,14,4,、对现场,工,工作缺乏,检,检查或指,导,导错误。,5,、没有安,全,全操作规,程,程或不健,全,全。,6,、没有或,不,不认真实,施,施事故防,范,范措施、,对,对事故隐,患,患整改不,力,力。,7,、其他。,2023/3/9,15,河北克尔,化,化工有限,公,公司,2012.2.28,重大爆炸,事,事故,案例,1,2023/3/9,16,河北克尔化工,有,有限公司,2012.2.28,重大爆炸事故,2023/3/9,17,一、,直接原因分,析,析,一车间,1,号反应釜底,部,部放料阀（,用,用导热油伴,热,热）处导热,油,油泄漏着火,，,，造成釜内,反,反应产物硝,酸,酸胍和未反,应,应完的硝酸,铵,铵局部受热,，,，急剧分解,发,发生爆炸，,继,继而引发存,放,放在周边的,硝,硝酸胍和硝,酸,酸铵爆炸。,2023/3/9,18,二、间接原,因,因分析,1,、装置本质,安,安全水平低,，,，工厂布局,不,不合理。装,置,置自动化程,度,度低，反应,温,温度缺乏有,效,效、快捷的,控,控制手段；,加,加料、出料,、,、冷却等作,业,业均需人工,操,操作，现场,操,操作人员多,。,。一车间与,二,二车间厂房,均,均采用框架,砖,砖混结构，,同,同向相距约,25,米布置，且,中,中间建有硫,酸,酸储罐。一,车,车间爆炸后,波,波及到二车,间,间，造成厂,房,房损毁和重,大,大人员伤亡,。,。,2023/3/9,19,2,、安全管理,不,不严，变更,管,管理处于失,控,控状态。在,没,没有进行安,全,全风险评估,的,的情况下，,擅,擅自改变生,产,产原料、改,造,造导热油系,统,统，将导热,油,油最高控制,温,温度从,210,提高到,255,。,3,、车间管理,人,人员、操作,人,人员专业素,质,质低下。包,括,括车间主任,在,在内的绝大,部,部分员工为,初,初中文化水,平,平，对化工,生,生产特点认,识,识不足、理,解,解不透，处,理,理异常情况,能,能力低，不,能,能适应化工,安,安全生产的,需,需要。,2023/3/9,20,4,、,厂,厂,区,区,内,内,作,作,业,业,单,单,位,位,多,多,、,、,人,人,员,员,多,多,，,，,加,加,剧,剧,了,了,事,事,故,故,的,的,伤,伤,亡,亡,程,程,度,度,。,。,5,、,安,安,全,全,隐,隐,患,患,排,排,查,查,治,治,理,理,不,不,认,认,真,真,。,。,从,从,此,此,次,次,事,事,故,故,的,的,初,初,步,步,调,调,查,查,情,情,况,况,来,来,看,看,，,，,该,该,企,企,业,业,在,在,隐,隐,患,患,排,排,查,查,中,中,没,没,有,有,发,发,现,现,生,生,产,产,工,工,艺,艺,所,所,固,固,有,有,的,的,安,安,全,全,隐,隐,患,患,和,和,变,变,更,更,生,生,产,产,原,原,料,料,、,、,提,提,高,高,导,导,热,热,油,油,最,最,高,高,控,控,制,制,温,温,度,度,等,等,所,所,带,带,来,来,的,的,安,安,全,全,隐,隐,患,患,。,。,2023/3/9,21,三,、,、,分,分,析,析,和,和,点,点,评,评,此,事,事,故,故,与,与,危,险,险,化,化,学,学,品,品,从,从,业,业,单,单,位,位,安,安,全,全,生,生,产,产,标,标,准,准,化,化,评,评,审,审,标,标,准,准,（,以,以,下,下,简,简,称,称,评,审,审,标,标,准,准,）,对,对,照,照,，,，,存,存,在,在,下,下,述,述,不,不,符,符,合,合,之,之,处,处,：,：,1,、,不,不,符,符,合,合,评,审,审,标,标,准,准,6.2.2,的,要,要,求,求,：,：,“,“,按,按,照,照,国,国,家,家,有,有,关,关,规,规,定,定,和,和,标,标,准,准,设,设,置,置,安,安,全,全,设,设,施,施,；,；,企,企,业,业,化,化,工,工,生,生,产,产,装,装,置,置,设,设,置,置,自,自,动,动,化,化,控,控,制,制,系,系,统,统,，,，,涉,涉,及,及,危,危,险,险,化,化,工,工,工,工,艺,艺,和,和,重,重,点,点,监,监,管,管,危,危,险,险,化,化,学,学,品,品,的,的,化,化,工,工,生,生,产,产,装,装,置,置,根,根,据,据,风,风,险,险,状,状,况,况,设,设,置,置,安,安,全,全,联,联,锁,锁,或,或,紧,紧,急,急,停,停,车,车,系,系,统,统,”,”,等,等,。,。,2023/3/9,22,2、,不,不符合,评审,标,标准3.6,要,要素的,要,要求：,a 企,业,业应严,格,格执行,变,变更管,理,理制度,，,，履行,变,变更程,序,序；,b 对,每,每项变,更,更过程,产,产生的,风,风险应,进,进行分,析,析，制,定,定控制,措,措施；,c 变,更,更实施,过,过程中,，,，认真,落,落实风,险,险控制,措,措施。,2023/3/9,23,3、,不,不符,合,合,评,评审,标,标准,5.2,要,要素,从,从业,人,人员,岗,岗位,标,标准,的,的要,求,求:,a,企,企业,对,对从,业,业人,员,员岗,位,位标,准,准要,求,求应,文,文件,化,化，,做,做到,明,明确,具,具体,。,。,b,落,落实,国,国家,、,、地,方,方及,行,行业,等,等部,门,门制,定,定的,岗,岗位,标,标准,。,。,2023/3/9,24,4、,不,不符,合,合,评,评审,标,标准,3.4,要,要素,隐,隐患,排,排查,与,与治,理,理的,要,要求,，,，应,认,认真,执,执行,总,总局,危,危险,化,化学,品,品企,业,业事,故,故隐,患,患排,查,查治,理,理实,施,施导,则,则,的,的要,求,求。,该,该公,司,司隐,患,患排,查,查治,理,理不,彻,彻底,，,，不,认,认真,，,，未,能,能做,到,到确,保,保横,向,向到,边,边、,纵,纵向,到,到底,、,、不,留,留死,角,角，,及,及时,发,发现,，,，及,时,时治,理,理。,2023/3/9,25,四、,整,整改,防,防范,措,措施,1,、执,行,行“,三,三同,时,时”,相,相关,规,规定,，,，严,格,格管,理,理制,度,度，,防,防止边生,产,产，,边,边建,设,设。,2,、制,定,定,变更,管,管理,制,制度,，按,照,照规,定,定程,序,序在,变,变更,前,前进,行,行风,险,险分,析,析和,风,风险,评,评价,，,，,根,根据,评,评价,结,结果,采,采取,措,措施,进,进行,控,控制,。,。,2023/3/9,26,3,、在可能引,起,起火灾、爆,炸,炸部位设置,自,自动报警、,安,安全联锁，,不,不断提高本,质,质安全水平,。,。,4,、按照三级,培,培训教育的,规,规定时间、,内,内容等要求,，,，考核合格,后,后持证上岗,。,。,5,、按照要求,定,定期进行安,全,全检查和隐,患,患的排查治,理,理。,2023/3/9,27,大连中石油,国,国际储运公,司,司,2010.7.16,原油输油管,道,道爆炸火灾,事,事故,案例,2,2023/3/9,28,2023/3/9,29,2023/3/9,30,2023/3/9,31,2023/3/9,32,2023/3/9,33,一,、,、,事,事,故,故,概,概,况,况,2010,年,7,月,16,日,，,，,位,位,于,于,辽,辽,宁,宁,省,省,大,大,连,连,市,市,保,保,税,税,区,区,的,的,大,大,连,连,中,中,石,石,油,油,国,国,际,际,储,储,运,运,有,有,限,限,公,公,司,司,原,原,油,油,库,库,输,输,油,油,管,管,道,道,发,发,生,生,爆,爆,炸,炸,，,，,引,引,发,发,大,大,火,火,并,并,造,造,成,成,大,大,量,量,原,原,油,油,泄,泄,漏,漏,，,，,导,导,致,致,部,部,分,分,原,原,油,油,、,、,管,管,道,道,和,和,设,设,备,备,烧,烧,损,损,，,，,另,另,有,有,部,部,分,分,泄,泄,漏,漏,原,原,油,油,流,流,入,入,附,附,近,近,海,海,域,域,造,造,成,成,污,污,染,染,。,。,事,事,故,故,造,造,成,成,1,名作业人员轻伤,、,、,1,名失踪；在灭火,过,过程中，,1,名消防战士牺牲,、,、,1,名受重伤,。,事故造成的直接,财,财产损失为,22330.19,万元。,2023/3/9,34,其后，中国石油,天,天然气集团公司,在,在大连地区的企,业,业又相继发生了,3,起火灾事故，即,2010,年发生的大连中,石,石油国际储运有,限,限公司“,10,24,”火灾事故、,2011,年发生的中石油,大,大连石化分公司,“,“,7,16,”火灾事故和“,8,29,”爆炸火灾事故,。,。,2023/3/9,35,二,、“,7,16,”事故简要情况,大连中石油国际,储,储运有限公司在,大,大连保税区的原,油,油库建有20个,原,原油储罐，总库,容,容185万立方,米,米。2010年5月26日，中,油,油燃料油股份有,限,限公司与中国联,合,合石油有限责任,公,公司（与中石油,国,国际事业有限公,司,司合署办公）签,订,订了事故涉及原,油,油的代理采购确,认,认单。,2023/3/9,36,在原油,运,运抵大,连,连港一,周,周前，,中,中油燃,料,料油股,份,份有限,公,公司得,知,知此批,原,原油硫,化,化氢含,量,量高，,需,需要进,行,行脱硫,化,化氢处,理,理，于7月8,日,日与天,津,津辉盛,达,达石化,技,技术有,限,限公司,（,（简称,天,天津辉,盛,盛达公,司,司）签,订,订协议,，,，约定,由,由天津,辉,辉盛达,公,公司提,供,供“脱,硫,硫化氢,剂,剂”，,由,由上海,祥,祥诚商,品,品检验,技,技术服,务,务有限,公,公司（,以,以下简,称,称上海,祥,祥诚公,司,司）负,责,责加注,作,作业。,2023/3/9,37,7月9日，,中,中国联合石,油,油有限责任,公,公司原油部,向,向大连中石,油,油国际储运,有,有限公司下,达,达原油入库,通,通知，注明,硫,硫化氢脱除,作,作业由上海,祥,祥诚公司协,调,调。7月11日至14,日,日，大连中,石,石油国际储,运,运有限公司,、,、上海祥诚,公,公司大连分,公,公司和中石,油,油大连石化,分,分公司石油,储,储运公司的,工,工作人员共,同,同选定原油,罐,罐防火堤外2号输油管,道,道上的放空,阀,阀作为“脱,硫,硫化氢剂”,的,的临时加注,点,点。,2023/3/9,38,7月15日15时45,分,分，外籍“,宇,宇宙宝石”,号,号油轮开始,向,向原油库卸,油,油。20时,左,左右，上海,祥,祥诚公司人,员,员开始加注,“,“脱硫化氢,剂,剂”，天津,辉,辉盛达公司,人,人员负责现,场,场指导。,2023/3/9,39,16日13,时,时，油轮停,止,止卸油，开,始,始扫舱作业,。,。上海祥诚,公,公司和天津,辉,辉盛达公司,现,现场人员在,得,得知油轮停,止,止卸油的情,况,况下，继续,将,将剩余的约22.6吨,“,“脱硫化氢,剂,剂”加入管,道,道。18时02分，靠,近,近加注点东,侧,侧管道低点,处,处发生爆炸,，,，导致罐区,阀,阀组损坏，,大,大量原油泄,漏,漏并引发大,火,火。,2023/3/9,40,三、事故,的,的直接原,因,因,中石油国,际,际事业有,限,限公司（,中,中国联合,石,石油有限,责,责任公司,）,）下属的,大,大连中石,油,油国际储,运,运有限公,司,司同意、,中,中油燃料,油,油股份有,限,限公司委,托,托上海祥,诚,诚公司使,用,用天津辉,盛,盛达公司,生,生产的含,有,有强氧化,剂,剂过氧化,氢,氢的“脱,硫,硫化氢剂,”,”，违规,在,在原油库,输,输油管道,上,上进行加,注,注“脱硫,化,化氢剂”,作,作业，并,在,在油轮停,止,止卸油的,情,情况下继,续,续加注，,造,造成“脱,硫,硫化氢剂,”,”在输油,管,管道内局,部,部富集，,发,发生强氧,化,化反应，,导,导致输油,管,管道发生,爆,爆炸，引,发,发火灾和,原,原油泄漏,。,2023/3/9,41,四、事故,的,的间接原,因,因,1、上海,祥,祥诚公司,违,违规承揽,加,加剂业务,。,。,2、天津,辉,辉盛达公,司,司违法生,产,产“脱硫,化,化氢剂”,，,，并隐瞒,其,其危险特,性,性。,3、中国,石,石油国际,事,事业有限,公,公司（中,国,国联合石,油,油有限责,任,任公司）,及,及其下属,公,公司安全,生,生产管理,制,制度不健,全,全，未认,真,真执行承,包,包商施工,作,作业安全,审,审核制度,。,。,2023/3/9,42,4、中油燃料油,股,股份有限公司未,经,经安全审核就签,订,订原油硫化氢脱,除,除处理服务协议,。,。,5、中石油大连,石,石化分公司及其,下,下属石油储运公,司,司未提出硫化氢,脱,脱除作业存在安,全,全隐患的意见。,2023/3/9,43,6、中国石油天,然,然气集团公司和,中,中国石油天然气,股,股份有限公司对,下,下属企业的安全,生,生产工作监督检,查,查不到位；,7、大连市安全,监,监管局对大连中,石,石油国际储运有,限,限公司的安全生,产,产工作监管检查,不,不到位。,2023/3/9,44,五、分析与点,评,评,此事故与危,险,险化学品从业,单,单位安全生产,标,标准化评审标,准,准对照，主,要,要存在以下不,符,符合之处：,1、不符合,评,评审标准4,11关于,企,企业应建立健,全,全安全生产规,章,章制度（承包,商,商管理制度、,供,供应商管理制,度,度）的规定，,关,关键是必须严,格,格落实的要求,。,。,2023/3/9,45,2、不符合,评,评审标准7,4“企业应,严,严格执行承包,商,商管理制度，,对,对承包商资格,预,预审、选择、,开,开工前准备、,作,作业过程监督,、,、表现评价、,续,续用等进行管,理,理”及“企业,应,应与选用的承,包,包商签订安全,协,协议书。”的,规,规定。,而且，不符合,企业达标标,准,准中“要向,承,承包商进行作,业,业现场安全交,底,底，对承包商,的,的安全作业规,程,程、施工方案,和,和应急预案进,行,行审查”的规,定,定。,2023/3/9,46,3,、,、,不,不,符,符,合,合,评,评,审,审,标,标,准,准,5,2,2,中,中,“,“,企,企,业,业,应,应,定,定,期,期,和,和,及,及,时,时,对,对,作,作,业,业,活,活,动,动,和,和,设,设,备,备,设,设,施,施,进,进,行,行,危,危,险,险,、,、,有,有,害,害,因,因,素,素,识,识,别,别,和,和,风,风,险,险,评,评,价,价,”,”,的,的,规,规,定,定,。,。,对,对,使,使,用,用,含,含,有,有,强,强,氧,氧,化,化,剂,剂,过,过,氧,氧,化,化,氢,氢,的,的,脱,脱,硫,硫,剂,剂,所,所,存,存,在,在,的,的,风,风,险,险,未,未,做,做,辨,辨,识,识,。,。,致,致,使,使,中,中,石,石,油,油,大,大,连,连,石,石,化,化,分,分,公,公,司,司,及,及,其,其,下,下,属,属,的,的,石,石,油,油,储,储,运,运,公,公,司,司,未,未,能,能,提,提,出,出,脱,脱,硫,硫,作,作,业,业,存,存,在,在,重,重,大,大,安,安,全,全,隐,隐,患,患,的,的,意,意,见,见,。,。,2023/3/9,47,4、不符,合,合评审,标,标准5,45,中,中“承包,商,商的作业,人,人员进入,作,作业现场,前,前，作业,现,现场所在,基,基层单位,应,应对其进,行,行进入作,业,业现场前,安,安全培训,教,教育”的,规,规定，也,是,是导致加,注,注脱硫剂,的,的作业人,员,员违规作,业,业的原因,之,之一。,2023/3/9,48,六、整改,防,防范措施,1、建立,健,健全承,包,包商管理,制,制度和,供应商,管,管理制度,并严格,落,落实到位,。,。,2、定期,、,、及时对,企,企业作业,活,活动和设,备,备设施进,行,行危险、,有,有害因素,识,识别，消,除,除隐患，,预,预防各类,事,事故的发,生,生。,3、切实,搞,搞好对承,包,包商作业,人,人员的入,厂,厂安全教,育,育培训并,对,对其进行,进,进入作业,现,现场前的,安,安全教育,培,培训。,2023/3/9,49,南京,2010.7.28,地下,丙烯,管,管道,爆,爆炸,事,事故,案例,3,2023/3/9,50,2023/3/9,51,2023/3/9,52,2023/3/9,53,2023/3/9,54,2023/3/9,55,2023/3/9,56,一、事故概况,2010,年,7,月,28,日,10,时,11,分左右，扬州鸿,运,运建设配套工程,有,有限公司（以下,简,简称鸿运公司）,在,在江苏省南京市,栖,栖霞区迈皋桥街,道,道万寿村,15,号的原南京塑料,四,四厂旧址，平整,拆,拆迁土地过程中,，,，挖掘机挖穿了,地,地下丙烯管道，,丙,丙烯泄漏后遇到,明,明火发生爆燃。,截,截至,7,月,31,日，事故已造成,13,人死亡、,120,人住院治疗（重,伤,伤,14,人）。事故还造,成,成周边近两平方,公,公里范围内的,3000,多户居民住房及,部,部分商店玻璃、,门,门窗不同程度破,碎,碎，建筑物外立,面,面受损，少数钢,架,架大棚坍塌。,2023/3/9,57,二,、事故相关单,位,位基本情况及事故简要经,过,过,这次事故中被,挖,挖掘机挖穿的,地,地下丙烯管道,于,于,2002,年投入使用，,途,途,经,原南京塑料四,厂,厂旧址，公称,直,直径,159,毫米，输送压,力,力,2.2,兆帕，输送距,离,离约,5,公里，用于金,陵,陵石化公司码,头,头向南京金陵,塑,塑胶化工有限,公,公司（该公司,由,由江苏金浦集,团,团控股）输送,原,原料丙烯。该,管,管道目前属于,江,江苏金浦集团,所,所有。事故发,生,生时，该管道,处,处于停输状态,，,，管道内充满,丙,丙烯。,2023/3/9,58,原南京塑料四,厂,厂已于,2005,年停产，所在,地,地块近期正由,栖,栖霞区迈皋桥,街,街道办事处进,行,行商业开发利,用,用。鸿运公司,议,议标后对该地,块,块进行场地平,整,整。鸿运公司,的,的小型挖掘机,械,械为了回收地,下,下废弃管道的,钢,钢材，,7,月,28,日上午,9,时,30,分左右，进行,作,作业时挖穿了,丙,丙烯管道，造,成,成大量液态丙,烯,烯泄漏。现场,人,人员在撤离的,同,同时并报警。,10,时,11,分左右，泄漏,的,的丙烯遇到附,近,近餐馆明火引,起,起大面积爆燃,。,。,2023/3/9,59,当地,消,消防,部,部门,接,接110,转,转警,后,后，,先,先后,共,共出,动,动36辆,消,消防,车,车和2000,余,余名,消,消防,干,干警,赶,赶到,现,现场,，,，组,织,织救,治,治伤,员,员和,现,现场,处,处置,。,。有,关,关单,位,位将,泄,泄漏,点,点两,端,端的,阀,阀门,关,关闭,。,。15时,许,许，,现,现场,火,火情,得,得到,初,初步,控,控制,。,。23时,左,左右,，,，被,挖,挖穿,的,的丙,烯,烯管,道,道两,端,端用,盲,盲板,隔,隔离,。,。7,月,月29日5时23,分,分，,现,现场,明,明火,熄,熄灭,。,。经,当,当地,环,环境,保,保护,部,部门,监,监测,，,，事,故,故未,造,造成,环,环境,污,污染,。,。,2023/3/9,60,三,、事,故,故原,因,因初,步,步分,析,析,经调,查,查分,析,析，,认,认定,事,事故,发,发生,的,的主,要,要原,因,因是,，,，施,工,工安,全,全管,理,理缺,失,失，,鸿,鸿运,公,公司,组,组织,的,的施,工,工队,伍,伍盲,目,目施,工,工，,挖,挖穿,地,地下,丙,丙烯,管,管道,，,，造,成,成管,道,道内,存,存有,的,的液,态,态丙,烯,烯泄,漏,漏，,泄,泄漏,的,的丙,烯,烯蒸,发,发扩,散,散后,，,，遇,到,到明,火,火引,发,发大,范,范围,空,空间,爆,爆炸,，,，同,时,时在,管,管道,泄,泄漏,点,点引,发,发大,火,火。,2023/3/9,61,四,、,应,应,当,当,深,深,刻,刻,吸,吸,取,取,的,的,教,教,训,训和,有,有,关,关,工,工,作,作,要,要,求,求,这,起,起,事,事,故,故,伤,伤,亡,亡,惨,惨,重,重,，,，,教,教,训,训,极,极,为,为,深,深,刻,刻,。,。,特,特,别,别,是,是,继,继,辽,辽,宁,宁,省,省,大,大,连,连,中,中,石,石,油,油,国,国,际,际,储,储,运,运,有,有,限,限,公,公,司,司,“,“7,16,”,”,输,输,油,油,管,管,道,道,爆,爆,炸,炸,火,火,灾,灾,事,事,故,故,后,后,，,，,半,半,个,个,月,月,内,内,再,再,次,次,发,发,生,生,涉,涉,及,及,危,危,险,险,化,化,学,学,品,品,管,管,道,道,的,的,重,重,大,大,生,生,产,产,安,安,全,全,事,事,故,故,，,，,必,必,须,须,引,引,起,起,各,各,地,地,区,区,、,、,各,各,有,有,关,关,部,部,门,门,和,和,单,单,位,位,的,的,高,高,度,度,重,重,视,视,和,和,警,警,觉,觉,。,。,2023/3/9,62,为认真,贯,贯彻落,实,实中央,领,领导同,志,志重要,批,批示和,国务,院,院关于,进,进一步,加,加强企,业,业安全,生,生产工,作,作的通,知,知（,国,国发201023号）,精,精神，,深,深刻吸,取,取事故,教,教训，,举,举一反,三,三，切,实,实加强,涉,涉及化,学,学品输,送,送管道,的,的安全,管,管理，,全,全面加,强,强危险,化,化学品,安,安全生,产,产工作,，,，提出,如,如下要,求,求：,2023/3/9,63,（一）,加,加强城,镇,镇地面,开,开挖施,工,工的安,全,全管理,随着城,镇,镇化进,程,程的加,快,快，城,镇,镇地面,开,开挖施,工,工作业,大,大量增,加,加。各,地,地要针,对,对城镇,地,地面开,挖,挖施工,安,安全作,业,业涉及,部,部门和,单,单位多,的,的特点,，,，进一,步,步明确,城,城镇地,面,面开挖,施,施工作,业,业有关,部,部门和,单,单位的,安,安全管,理,理职责,，,，落实,安,安全监,管,管责任,和,和安全,生,生产责,任,任。,2023/3/9,64,施工项目管理,单,单位在组织项,目,目施工前，要,认,认真查阅有关,资,资料，全面摸,清,清项目涉及区,域,域地下管道的,分,分布和走向，,制,制定可靠的保,护,护措施。凡是,涉,涉及地下管道,的,的施工项目，,开,开始前施工项,目,目管理单位要,召,召集管道业主,、,、施工和现场,安,安全管理等有,关,关单位，召开,安,安全施工协调,会,会，对安全施,工,工作业职责分,工,工提出明确要,求,求。,2023/3/9,65,施工单位要严,格,格按照安全施,工,工要求进行作,业,业，严禁在不,明,明情况下，进,行,行地面开挖作,业,业。管道业主,单,单位要对地下,管,管道情况进行,现,现场交底，并,作,作出明确的标,识,识，必要时在,作,作业现场安排,专,专人监护。规,划,划、建设部门,要,要建立和完善,城,城镇地下管网,档,档案资料，进,行,行城镇规划时,要,要加强对已有,地,地下管道的保,护,护和避让，确,保,保地下化学品,管,管道的安全。,2023/3/9,66,（二）切实,加,加强化学品,输,输送管道的安全生产工,作,作,要加强石油,天,天然气管道,的,的安全管理,，,，各地和各,有,有关单位要,按,按照石油,天,天然气管道,保,保护法的,各,各项规定，,及,及时清理管,道,道保护范围,内,内的违章建,筑,筑，严防管,道,道占压。管,道,道业主单位,要,要对石油、,天,天然气管道,定,定期进行检,测,测，加强日,常,常巡线，发,现,现隐患及时,处,处置，确保,石,石油、天然,气,气管道及其,附,附属设施的,安,安全运行。,2023/3/9,67,有关企业要,立,立即对所有,的,的化学品输,送,送管道进行,一,一次全面的,检,检查，完善,化,化学品管道,标,标志和警示,标,标识，健全,有,有关资料档,案,案，要落实,管,管理责任，,对,对化学品管,道,道定期检测,、,、检查，发,现,现问题和隐,患,患及时处理,。,。需要政府,协,协调解决的,，,，要及时向,当,当地政府报,告,告。,2023/3/9,68,（三）切实加强,高,高温雷雨季节危险化学品安全,管,管理工作,危险化学品企业,要,要以防泄漏、防,火,火灾爆炸为重点,，,，有针对性地持,续,续开展隐患排查,，,，强化夏季“四,防,防”工作（防雷,、,、防汛、防倒塌,、,、防泄漏爆炸）,，,，加大对重大危,险,险源的监控，严,格,格执行企业领导,干,干部值班带班制,度,度，全面加强安,全,全生产管理，确,保,保生产安全。,2023/3/9,69,（四）,切,切实提,高,高危险,化,化学品,事,事故应急处,置,置能力,各类危,险,险化学,品,品企业,要,要认真,研,研究分,析,析本单,位,位重大,危,危险源,情,情况，,建,建立健,全,全重大,危,危险源,档,档案，,加,加强对,重,重大危,险,险源的,监,监控和,管,管理，,确,确保安,全,全生产,。,。要严,肃,肃认真,开,开展事,故,故调查,，,，严格,按,按照“,四,四不放,过,过”原,则,则，依,法,法依规,严,严肃追,究,究有关,事,事故责,任,任。,2023/3/9,70,五、分,析,析和点,评,评,对照,评,评审标,准,准管,道,道业主,单,单位和,施,施工单,位,位有以,下,下不符,合,合之处,：,：,1、业,主,主单位,不,不符合,评审,标,标准72,1中,“,“企业,应,应按照GB16179规定,，,，在易,燃,燃、易,爆,爆、有,毒,毒有害,等,等危险,场,场所的,醒,醒目位,置,置设置,符,符合GB2829规,定,定的安,全,全标志,”,”的要,求,求。,2023/3/9,71,2、业,主,主单位,不,不符合,评审,标,标准,中,中11,1“,企,企业应,严,严格执,行,行安全,检,检查管,理,理制度,，,，定期,或,或不定,期,期进行,安,安全检,查,查”的,规,规定，,未,未坚持,对,对其所,属,属的危,险,险化学,品,品输送,管,管线进,行,行日常,巡,巡线检,查,查，未,能,能及时,发,发现盲,目,目施工,并,并及时,制,制止和,处,处理。,2023/3/9,72,3,、,、,施,施,工,工,单,单,位,位,进,进,行,行,地,地,下,下,情,情,况,况,不,不,明,明,的,的,动,动,土,土,作,作,业,业,，,，,亦,亦,应,应,参,参,照,照,评,评,审,审,标,标,准,准,7,1,的,的,规,规,定,定,，,，,对,对,具,具,有,有,危,危,险,险,性,性,的,的,作,作,业,业,实,实,施,施,作,作,业,业,许,许,可,可,管,管,理,理,，,，,严,严,格,格,履,履,行,行,审,审,批,批,手,手,续,续,，,，,辨,辨,识,识,危,危,险,险,有,有,害,害,因,因,素,素,，,，,制,制,定,定,安,安,全,全,对,对,策,策,措,措,施,施,。,。,并,并,应,应,召,召,集,集,管,管,道,道,业,业,主,主,单,单,位,位,及,及,其,其,他,他,有,有,关,关,单,单,位,位,参,参,加,加,的,的,安,安,全,全,施,施,工,工,协,协,调,调,会,会,，,，,明,明,确,确,安,安,全,全,施,施,工,工,要,要,求,求,和,和,各,各,自,自,的,的,分,分,工,工,与,与,责,责,任,任,。,。,2023/3/9,73,河北武安,市,市普阳钢,铁,铁公司,2010.1.4,一氧化碳,中,中毒事故,案例,4,2023/3/9,74,2023/3/9,75,一、事,故,故概况,2010,年,1,月,4,日，河,北,北省武,安,安市普,阳,阳钢铁,公,公司南,平,平炼钢,分,分厂的,2,号转炉,与,与,1,号转炉,的,的煤气,管,管道完,成,成了连,接,接后，,未,未采取,可,可靠的,煤,煤气切,断,断措施,，,，使转,炉,炉气柜,煤,煤气泄,漏,漏到,2,号转炉,系,系统中,，,，造成,正,正在,2,号转炉,进,进行砌,炉,炉作业,的,的人员,中,中毒。,事,事故造,成,成,21,人死亡,、,、,9,人受伤,。,。,2023/3/9,76,二、事,故,故要点,1,、运行,中,中的,1,#,转炉煤,气,气回收,系,系统与,在,在建的,2,#,转炉煤,气,气回收,系,系统共,用,用一个,煤,煤气柜,。,。,2,、与在,建,建的,2,#,转炉连,通,通的水,封,封逆止,阀,阀、三,通,通阀、,电,电动蝶,阀,阀、电,动,动插板,阀,阀尚处,于,于安装,调,调试状,态,态。,2023/3/9,77,3,、,1,月,3,日上午，,1,#,转炉停产。,为,为使,2,#,转炉煤气回,收,收系统与原,系,系统实现工,程,程连通，约,10,时,30,分，该公司,在,在将,3,#,风机和,2,#,风机煤气入,柜,柜总管间起,隔,隔断作用的,盲,盲板,切割出约,500mm,500mm,的方孔时,，发生,2,人中毒死亡,事,事故，施工,人,人员随即停,工,工。,2023/3/9,78,4,、,事,事,故,故,现,现,场,场,处,处,置,置,后,后,，,，,当,当,班,班,维,维,修,修,工,工,封,封,焊,焊,3,#,风,机,机,入,入,柜,柜,煤,煤,气,气,管,管,道,道,上,上,的,的,人,人,孔,孔,（,未,未,对,对,盲,盲,板,板,上,上,切,切,开,开,的,的,方,方,孔,孔,进,进,行,行,焊,焊,补,补,）,）,。,。,5,、,当,当,班,班,风,风,机,机,房,房,操,操,作,作,工,工,给,给,3,#,风,机,机,管,管,道,道,U,型,水,水,封,封,注,注,水,水,，,，,见,见,溢,溢,流,流,口,口,流,流,出,出,水,水,后,后,，,，,关,关,闭,闭,上,上,水,水,阀,阀,门,门,。,。,2023/3/9,79,6,、,1,月,3,日,13,时,左,左,右,右,，,，,1,#,转,炉,炉,重,重,新,新,开,开,炉,炉,生,生,产,产,；,；,1,月,4,日,上,上,午,午,，,，,2,#,转,炉,炉,同,同,时,时,进,进,行,行,砌,砌,炉,炉,作,作,业,业,。,。,7,、,1,月,4,日,约,约,10,时,50,分,，,，,应,应,炉,炉,内,内,砌,砌,砖,砖,人,人,员,员,要,要,求,求,，,，,到,到,炉,炉,外,外,提,提,升,升,机,机,小,小,平,平,台,台,来,来,取,取,炉,炉,砖,砖,尺,尺,寸,寸,的,的,人,人,员,员,突,突,然,然,晕,晕,倒,倒,。,。,小,小,平,平,台,台,上,上,一,一,起,起,工,工,作,作,的,的,2,名,人,人,员,员,去,去,拉,拉,但,但,未,未,拉,拉,动,动,，,，,并,并,感,感,到,到,头,头,晕,晕,，,，,同,同,时,时,意,意,识,识,到,到,可,可,能,能,是,是,煤,煤,气,气,中,中,毒,毒,，,，,马,马,上,上,呼,呼,救,救,。,。,2023/3/9,80,三、事故原因分,析,析,1,、在,2,#,转炉回收系统不,具,具备使用条件的,情,情况下，割除煤,气,气管道中的盲板,，,，煤气柜内（事,故,故时,1,#,转炉未回收）煤,气,气通过盲板上新,切,切割的,500mm,500mm,方孔击穿,U,型水封，经仍处,于,于安装调试状态,的,的水封逆止阀、,三,三通阀、电动蝶,阀,阀、电动插板阀,充,充满,2,#,转炉（正在砌炉,作,作业）煤气回收,管,管道。约,10,时,50,分，煤气从,3,#,风机入口人孔、,2,#,转炉一文溢流水,封,封和斜烟道口等,多,多个部位逸出。,2023/3/9,81,2,、,U,型水,封,封排,水,水阀,门,门封,闭,闭不,严,严，,水,水封,失,失效,，,，导,致,致此,次,次事,故,故的,发,发生,（,（从,1,月,3,日,13,时注,水,水完,毕,毕至,1,月,4,日,10,时,20,分左,右,右，,经,经过,约,约,21,小时,的,的持,续,续漏,水,水，,U,型水,封,封内,水,水位,下,下降,，,，水,位,位差,小,小于,275mm,（煤,气,气柜,柜,柜内,压,压力,为,为,2.75KPa,），,失,失去,了,了阻,断,断煤,气,气的,作,作用,）,）。,2023/3/9,82,3,、,U,型水,封,封未,按,按图,纸,纸施,工,工，,未,未装,补,补水,管,管道,，,，存,在,在事,故,故隐,患,患,；,2023/3/9,83,四、,分,分析,和,和点,评,评,对照,评,审,审标,准,准,，,，事,故,故单,位,位存,在,在以,下,下不,符,符合,之,之处,：,：,1、,不,不符,合,合,评,评审,标,标准,7,4,中,中“,企,企业,应,应严,格,格执,行,行承,包,包商,管,管理,制,制度,，,，对,承,承包,商,商资,格,格预,审,审、,选,选择,、,、开,工,工前,准,准备,、,、作,业,业过,程,程监,督,督等,过,过程,进,进行,管,管理,”,”的,规,规定,。,。,2023/3/9,84,2、不符合,评审标准,731中“企业,应,应在危险性,作,作业活动前,进,进行危险、,有,有害因素识,别,别，制定控,制,制措施”的,规,规定。,3、不符合,评审标准,71中,“,“企业应对,进,进入受限空,间,间、抽堵盲,板,板等危险性,作,作业实施作,业,业许可管理,，,，严格履行,审,审批手续”,的,的规定。,2023/3/9,85,4、不符合,评审标准,612“企业应,按,按照建设项,目,目安全许可,的,的有关规定,，,，对建设项,目,目设立阶段,、,、设计阶段,、,、试生产阶,段,段和竣工验,收,收阶段规范,管,管理”的规,定,定。,5、不符合,评审标准,613关于“企,业,业应对建设,项,项目的施工,过,过程实施有,效,效监督，保,证,证施工过程,处,处于有序管,理,理状态”的,规,规定。,2023/3/9,86,6、不符,合,合评审,标,标准4,31,“,“企业应,根,根据生产,工,工艺、技,术,术、设备,设,设施特点,等,等编制操,作,作规程，,并,并发放到,相,相关岗位,”,”的规定,（,（U型水,封,封无操作,规,规程）。,7、不符,合,合评审,标,标准5,1中对,各,各级各类,人,人员以及,对,对承包商,进,进行安全,培,培训教育,的,的各项规,定,定。,2023/3/9,87,Thank you very much,2023/3/9,88,