围术期凝血功能的监测与调控课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期凝血功能的监测与调控,为什么要关注围术期的凝血功能?流行病学的数据告诉了我们什么?,1手术患者老年人已占到30-50%,合并糖尿病、血栓性疾病的增多,术前抗凝治疗、服药的增多。,2,心脑血管疾病发病率上升,上海嘉定区2000年统计总发病率188.17/10万 35岁 3.25/10万 65-909.81/万 70-2138.22/万 80-3858.14/万 85-5895.02/万,在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用,!,3医生对血栓性疾病认知的提高,国外资料证实静脉血栓发生率 腹部手术14-19%;胸部手术 26-65%；妇产科 14-19%;前列腺手术 24-51%；脊髓损伤75-80%;髋关节置换术 50%;,国内资料髋关节置换术 47%其中肺梗2%。,结论,:,欧美常见,我们也不少,!,4,车祸等意外伤害和大器官移植的增加，导致临床大量用血的个案增加。,5,人口流动增加,与凝血相关的遗传性疾病，地方疾病也可以见到。,6,医疗纠纷的增加,麻醉医生对患者要履行告之义务，麻醉医生与外科医生要沟通协调。,凝血的生理基础,凝血功能平衡的意义：,将血以液态的形式相对的封闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下（,出血性疾病,）和凝血功能亢进（,血栓性疾病,）。我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能的平衡是如何实现的,:,生理性止血是通过,血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成,这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，处于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。,血栓形成的机理,血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前,Virchow,提出的三要素，即,血管壁异常；血液成分改变；血流异常。,因此，对血栓的研究也是以“血管壁血液成分血液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓,白血栓,。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓,红血栓,。,凝血过程图,内源途径,外源途径,F,F,F,F,F,F,接触激活阶段,前激肽释放酶、,高分子量激肽原,CINH,F,共同途径,PL,C,2+,TFPI TFPI,F,PL,C,2+,AT-,F,PL,C,2+,F,AT-,F,F,AT-,F,C,2+,Fg,Fm,cFb,cFb,可溶 不可溶,FPA,FPB,AT-,凝胶生,成阶段,磷脂胶粒,反应阶段,F,F,标 注,线端因子为反应过程,TFPI,组织因子途径抑制物,线侧因子为促进反应,CINH C1,抑制物,标侧红字为抑制反应,AT-,抗凝血酶,F,组织因子,F,凝血酶原,Fg,纤维蛋白原,Fm,纤维蛋白单体,cFb,纤维蛋白多聚体,FPA,FPB,纤维蛋白肽,A(B),简述凝血过程,内源途径,外源途径,共同途径,稳定纤维蛋,白多聚体形成,成熟血块,+,血清,纤维蛋白血小板红细胞,液,态,凝,胶,固,态,凝血系统,抗凝系统,纤溶系统,正常凝血处于动态平衡状态,抗凝系统,一体液作用机制,（一）丝氨酸蛋白酶抑制物,1.,抗凝血酶,(AT-,),肝素辅助因子,2,C,1,抑制物,3,1,抗胰蛋白酶和,2,抗纤溶酶,（二）蛋白,C,系统,由蛋白,C,、蛋白,S,、凝血酶调节蛋白、蛋白,C,抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍,a,与血小板结合和促进纤溶调节凝血。,（三）组织因子途径抑制物,TFPI,抗凝系统,（四）肝素,1.,直接抑制,F,。,2.,与抗凝血酶,(AT-,),，肝素辅助因子,结合,抑制丝氨酸蛋白酶。,3.,协同蛋白,C,系统作用。,4.,通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。,二细胞作用机制,（一）网状内皮系统,巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。,（二）血管内皮细胞,调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,激肽释放酶,组织型纤溶,酶激活物,t-PA,纤维蛋白降解产物,D-,二聚体等,组织损伤,血液,F,血小板的主要功能,血小板主要通过粘附、聚集、释放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能，同时还参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。,血小板是止血过程先行官和组织者；如果把血凝块比喻为水泥板，则血小板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝血因子是添加剂，红细胞是沙石料,。,电镜下被激活的血小板更象海胆,血凝分析仪分类,一检查全血凝固和纤溶,1.,凝血弹性图,TEG,2.,凝血和血小板功能分析仪,Sonoclot,二检查各因子含量或对血液凝固和纤,溶的影响,国内常见的几款血凝分析仪,产地,美国,IL,日本,Sysmex,法国,Stage,美国,MLA,常用,型号,FUTURA,CA6000,STA,MLA1600,检测,方法,凝固法,发色底物法,免疫比浊法,凝固法,(,散射比浊,),发色底物法,免疫比浊法,凝固法,(,磁珠法,),发色底物法,免疫比浊法,凝固法,发色底物法,市场占有率,:,日本,Sysmex CA 25.7%,；法国,Stage7.1%,美国,Organon7.1%,；德国,TECO6.0%,：其它,23.5%,国内常见的几款血凝分析仪,出、凝血功能检验,检验结果一些可以明确诊断，一些只能用于筛选。,一,.,血管、凝血过程和血小板筛选,1.,出血时间,(CT):IVY,法,1,6,分钟,2.,血小板记数,(PLT),3.,血块收缩试验,二,.,血管壁的检查,1.,阿司匹林耐量试验,2.,血管性假性血友病因子,(vWF),三,.,血小板检验,.,血小板计数,正常值：,100-30010,9,/L,血小板减少,（,1,）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。,（,2,）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血,小板减少性紫癜。,（,3,）血小板消耗增加：,DIC,；严重的全身感染；血,栓性血小板减少性紫癜。,血小板增多,（,1,）骨髓增生综合症；（,2,）急性应激反应；（,3,）脾切除后；某些恶性肿瘤。,.,血小板功能的检测,血小板粘附试验,PAdT,正常值：,62.58.5%,血小板聚集试验,PAgT,正常值：,ADP0.5mol,最大聚集率,0.6270.146,血块收缩试验,正常值：定量法,0.48-0.64(37,度,1,小时,),3.,血小板功能的其它检测,TEG,和,Sonoclot,凝血和血小板功能分析仪 也可反应血小板的功能情况，血小板的其它检测还有,20,余项，主要是用于血液科医生进行内科诊断与鉴别诊断。血小板实验室检验较复杂、费时，对处理围术期急性出血的病人不实用。麻醉医生更应注意其数量的变化，没有足够的数量也就谈不上质量。,四,.,凝血因子检测,1.,内源性凝血系统检测,全血凝固时间,(CT),正常值：,5,10,分钟,临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响。,激活全血凝固时间,(ACT),正常值：,70,140,秒,临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。,活化的部分凝血活酶时间,(APTT),正常值：,21.5,36.5,秒（自动凝血仪法）,临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,凝血因子低于正常,15,30%,即可出现异常，大于正常值,10,秒为,APTT,延长，缩短见于高凝状态。,2.,外源性凝血系统检测,1.,凝血酶原时间,PT,正常值,:10,14,秒,凝血酶原活动度,Pa,正常值,:65,137,凝血酶原比值,R,正常值,国际标准化比值,INR,正常值,:0.8,1.5,INR,PR,ISI,国际敏感度指数,ISI,临床意义：,PT,延长见于因子,、,、,、,、,缺乏或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。,PT,缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病,为控制质量，,PT,衍生出指标,PR,、,INR,。,病人,PT,正常对照,PT,凝血酶时间,(TT),超过正常,3,秒为异常,.,正常值,16,18,秒,(,全自动凝血仪法,),临床意义,:,低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。,纤维蛋白原,Fib,正常值,2,4g/L,临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加。,其它检测主要用于筛选和鉴别诊断。,3.,共同途径,五,.,抗凝物质检测,抗凝血活酶,AT-,正常值：,AT-,：（发色底物法）,AT-,：,C 0.9030.132,（凝胶空斑法）,临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、,DIC,、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物。,血浆蛋白,C,、血浆蛋白,S,（,PC,、,PS,）,正常值：（发色底物法）,PS,（,FPS,）（免疫火箭电泳法）,临床意义：,PC,、,PS,是维生素,K,依赖酶原，减少见于先天缺乏，血栓性疾病、,DIC,、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。,六,.,纤溶系统检测,优球蛋白溶解试验,ELT,正常值,80-280,分,(,加钙法,),88-336,分,(,加凝血酶法,),临床意义：延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、,DIC,、手术创伤、羊水栓塞等。,血浆纤溶酶原测定,PLG,正常值,PLG,抗原含量,180-250mg/L,(ELISA,法,),PLG,活性,0.81-1.05(,发色底物法,),临床意义：含量减少见于先天缺乏，更常见于纤溶酶激活物活性增强导致的纤溶酶原消耗。含量增加表明纤溶活性减弱，见于血栓性疾病和高凝状态。,六,.,纤溶系统检测,血浆鱼精蛋白副凝固试验,3P,正常值：阴性,临床意义：阳性见于,DIC,早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、,DIC,晚期、原发纤溶症等。,D-,二 聚体,正常值：定性 阴性（凝集法）,定量,0.5mg/L,（,ELISA,双抗体夹心法）,临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。增高见于,DIC,继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。,纤维蛋白降解产物,FDP,正常值 血清,10mg/L,（,ELISA,法）,临床意义：增高见于,DIC,、血栓性疾病、溶栓治疗。,与尿,FDP,配合诊断肾脏疾病（两者均增高）。,凝血情况分析与相应处理,凝血功能低下,血管因素,血小板因素,凝血因子缺乏,纤溶亢进,存在异常抗凝物质,血色素、血液粘度,体温、血,PH,等,凝血功能的特点,1.,自身调节完善、缓冲功能强大。,2.,缺乏快捷、直观、敏感的检测手段。,3.,临床变化不易察觉，一旦观察到变化已,比较严重。,术前低凝状况分析,1.,了解病史,既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗,凝药物史（停药时间）。,2.,初步筛选,检查项目：常规检查 出、凝血时间；凝血四项,PT(Pa,、,INR),、,APTT,、,TT,、,Fib,和血小板计数。,分析：,出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先，看血小板计数和,Fib,，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，,PT,、,