ICU镇痛与镇静PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,的镇痛与镇静,文献报道，,ICU,患者,70%,存在焦虑,50%,经历烦躁不安,ICU,镇静的必要性,ICU,患者烦躁焦虑的原因,疾病状态本身,医疗护理操作,机械通气,陌生和压抑环境,手术切口或伤口疼痛,监测仪器的干扰,室内持续的声光刺激,长期卧床导致的心理障碍,推荐意见,1*,。,镇痛镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分,(B,级,),ICU,镇痛与镇静重要性,*ICU,病人镇痛镇静治疗指南（初稿）,-,中华医学会重症医学分会,1.,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,2.,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,3.,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎,）干扰治疗，保护病人的生命安全。,4.,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛与镇静治疗的目的和意义,推荐意见,2,：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。,(E,级,),推荐意见,3,：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。,(E,级,),ICU,病人镇痛镇静指征,疼痛,焦虑,推荐意见,4,：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治 疗,(D,级,),躁动,推荐意见,5,：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（,C,级）,推荐意见,6,：为改善机械通气病人的舒适度和人,-,机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。,(E,级,),推荐意见,7,：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。,(E,级,),谵妄,推荐意见,8: ICU,病人一旦出现谵妄，应及时处理。（,B,级推荐）,ICU,患者镇静需求的不同阶段,一,.,急性期,应激反应强烈,可能需要深的镇静和大剂量镇痛剂,二,.,平台期,镇静和镇痛需求可能减少,但可能出现谵妄兴奋,三,.,恢复期,需要镇静和镇痛力度轻，乃至不需要,美国危重医学协会建议,短期,(24,小时,),镇静,异丙酚,咪达唑仑,长期,(,24,小时,),镇静,劳拉西泮,谵妄,氟哌啶醇,In 1995, Society of Critical Care Medicine (SCCM) task force,镇静存在的问题,镇静不足,镇静过量,镇静不足的并发症,高血压 心动过速 代谢增加,人机对抗,心肌梗塞,创伤后应激反应综合症,镇静过量的并发症,影响对神经功能的评价,延长机械通气时间,延长,ICU,停留时间,增加医疗花费,疼痛评估,语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分,（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人,自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),面部表情评分法（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,不痛 疼痛难忍,0 100,图一、,视觉模拟评分法（,VAS,）,由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,VAS,已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,图二、,数字疼痛评分尺,由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,图三、,面部表情疼痛评分法,由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,FPS,与,VAS,、,NRS,有很好的相关性，可重复性也较好。,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,4,安静状态下有较轻疼痛，可以忍,3,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,2,咳嗽时有疼痛,1,咳嗽时无疼痛,0,描述,分值,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,.,对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用,5,个手指来表达自己从,04,的选择。,术后疼痛评分法,(Prince - Henry,评分法,),疼痛评估,推荐意见：,11.,应对,ICU,病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。,(C,级,),。,12,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用,NRS,来评估疼痛程度。,(B,级,),。,13.,观察与疼痛相关的行为,(,运动、面部表情和姿势,),和生理指标,(,心率、血压和呼吸频率,),，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。,(B,级,),。,镇静评估,Ramsay,评分,Riker,镇静、躁动评分,(Sedation-,Agitation Scale, SAS),肌肉活动评分法,(Motor Activity,Assessment Scale, MAAS),Ramsay,评分,分数,描述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,Riker,镇静和躁动评分,SAS,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,分值,肌肉活动评分法,(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),分值,定义,描述,7,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种管，在床上,翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,6,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服,从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,5,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,4,安静、配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,3,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,2,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,1,无反应,恶性刺激时无运动,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,*,ICU,病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒,*,应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平,推荐意见：,14.,应个体化制定,ICU,病人的镇静目标，及时评估镇静效果,(C,级,),。,15.,应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估,(B,级,),。,16.,在有条件的情况下可采用客观的评估方法。,(E,级,),。,镇静的客观评估,脑电双频指数（,Bispectral Index, BIS,）,心率变异系数,食道下段收缩性,临床特征,评价指标,1,、 精神状态突然改变,或起伏不定,病人是否出现精神状态的突然改变？,过去,24,小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？,过去,24,小时镇静评分（,SAS,或,MAAS,）或昏迷评分（,GCS,）是否有波动？,2,、 注意力散漫,病人是否有注意力集中困难？,病人是否有保持或转移注意力的能力下降？,病人注意力筛查（,ASE,）得分多少？（如：,ASE,的视觉测试是对,10,个画面的回忆准确度；,ASE,的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“,A”,时点头或捏手示意。）,3,、 思维无序,若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。,若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：,石头会浮在水面上吗？,海里有鱼吗？,一磅比两磅重吗？,你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？,你是否有一些不太清楚的想法？,举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。,现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。,4,、 意识程度变化,（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）,清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。,警醒：过于兴奋,嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。,昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。,昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。,谵妄评估,(CAM-ICU,),*,若病人有特征,1,和,2,，或者特征,3,，或者特征,4,，就可诊断为谵妄。,推荐意见,17,：,应常规评估,ICU,病人是否存在谵妄；,CAM-ICU,是对,ICU,病人进行谵妄评估的可靠方法。,(B,级,),。,睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量,镇痛治疗,镇痛方法,:,局部镇痛,神经阻滞,椎管内镇痛,胸膜间镇痛,PCA,口服 静注 肌注 皮肤贴剂,镇痛药物,1.,阿片类镇痛药,*,临床中应用的阿片类药物多为相对选择,受体激动药,*,激动阿片受体,*,副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降、尿潴留和胃肠蠕动减弱,在老年人尤其明显,*,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁,阿片类镇痛药,药物,负荷剂量,维持浓度,镇痛作用,主要副作用,吗啡,Morphine,0.03-0.2mg/kg,0.05-0.3mg/(kg.h),镇静、欣快感，呼吸抑制， 镇咳，缩瞳，催吐。易成瘾。新生儿、婴儿、孕妇禁用,芬太尼,Fentanyl,3 g/ kg(3min,内,),0.02-0.05 g/( kg.min),吗啡的,100-180,倍,对心血管影响小。胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气，反复注射出现延迟性抑制。依赖性。,苏芬太尼,Sufentanyl,1-2 g/ kg,0.3-1.5 g/ (kg.h),芬太尼的,5-10,倍,度冷丁,Dolantin,150mg/,次,7,天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。,(C,级,),谵妄治疗,氟哌啶醇,(haloperidol),是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状,(EPS),，还可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的危险,*,临床给药方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效 。,*,用法：肌注,5-10mg/,次,2-3,次,/,日,静脉注射,5mg,稀释后缓慢注入 每,8,小时,1,次,推荐意见：,30,躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。,(C,级,),31,使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（,B,级）,肌松药物应用,促进机械通气人机协调,颅内高压患者避免因呛咳、吸痰刺激导致的颅内压突然升高,癫痫发作,减轻寒战或肌强直引起的氧耗增加,预防神经肌肉毒素中毒、破伤风等情况下发生的乳酸中毒,肌松药物应用,1.,非去极化肌松药,与受体上的乙酰胆碱结合部结合后,阻滞了乙酰胆碱与受体结合,2.,去极化肌松药,有类似乙酰胆碱作用,与受体结合后能引起膜的去极化,其作用效果和与受体结合时间与乙酰胆碱无多大区别,但不被胆碱酯酶分解,去极化作用时间长,维库溴胺,非去极化肌松药,起效时间,4-6min,增加药量可缩短起效时间,气管插管量,0.07-0.15mg/kg,持续输注,1-2ug/kg min,罗库溴铵,(,万可松,),非去极化肌松药，维库溴胺的衍化物,起效快,60-90s,，持续,30-40min,气管插管量,0.6mg/kg,持续输注,5-10ug/kg min,推荐意见：,32,应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（,C,级）,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,1.,呼吸功能监测,RR,、,MV,、,SpO,2,、,ETCO,2,、,PaO,2,、,PaCO,2,2.,循环功能,NIBP/IBP,、,HR,、,CVP,、,ECG,3.,肾功能,4.,代谢功能,5.,神经肌肉功能,6.,消化功能,7.,凝血功能,Thank you !,