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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,皮肌炎,/,多肌炎诊治进展,孙凌云,概要,临床特征,发病机制,诊断,治疗,PM/DM,定义,横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，,PM/DM,常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。,1863,年,Wagner,首次报道一例,PM,，,1887,年,Unverricht,描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，,1891,年命名本病为皮肌炎,直到近,50,年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。,PM,临床特征,隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。,年龄,18,岁,近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及,食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难、误吸,(,少见,),PM,并不常见，易将包涵体肌炎（,IBM,）误诊为,PM,颈屈肌无力,DM,临床特征,特征性皮损,：,向阳性皮疹,、,Gottron,征,、披肩征、,V,字征、甲小皮增厚、皮下钙质沉着,肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出,无肌炎性皮肌炎,（,dermatomyositis sine myositis,）,（疾病发展不同阶段）,无皮炎性皮肌炎,（,dermatomyositis sine dermatitis,）,（无皮损、病理符合,DM,、易误诊为,PM,）,向阳性皮疹,Gottron,征,V,字征,披肩征,甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张,A,化脓性炎症办钙质沉着（箭头）,B X,线平片示皮下或肌内钙质沉着,NEJM Oct 12,1995 P978,IBM,临床特征,发病年龄,50,岁,早期即可出现肢体远端功能障碍,股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主,肌无力和肌萎缩对称性差,实验室指标,CK,正常或轻度异常,炎症指标通常无异常,IBM,患者，早期出现指屈肌（,C,）和指伸肌（,D,）受累。,肌外表现,发热、晨僵、关节痛、乏力等,肺（肺间质病变，,10%,，与抗合成酶抗体有关）,抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”,心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等）,肾脏（少见）,肌炎与恶性肿瘤,总体来说，,DM,伴肿瘤发生率要高于,PM,发病因素,免疫介导触发,环境因素,感染,:Coxsackie B1,HIV,HTLV-1,Hepatitis B,Influenza,Echovirus,Adenovirus,药物,:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACE Inhibitors,D-penicillamine,遗传因素,HLA A1,B8,DR3,PM,和,IBM,的免疫病理机制,CD8+T,细胞侵入表达,MHC-I,类抗原的肌纤维,B,细胞和,NK,细胞似乎在,PM,和,IBM,中作用不大,PM,和,IBM,肌纤维的,MHC-I,类分子表达明显上调,两者不同之处：,IBM,炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构,PM,中,T,细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体,MHC-,类分子过度表达,DM,的免疫病理机制,体液免疫占主导地位,抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞,炎性细胞（,B,细胞和,CD4+T,细胞）围绕血管周围浸润,在抗原引导下，,CD4+T,细胞辅助,B,细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害,肌束膜下肌纤维萎缩是,DM,的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足，肌纤维缺血坏死,最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。,DM,的免疫病理改变,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,诊断,-,辅助检查,心肌酶谱,肌电图,肌肉活检,皮肤活检,心肌酶谱,CK,、,ALD,、,AST,、,ALT,、,LDH,对诊断不具有特异性,CK,水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为,MM,同工酶增高,偶尔，在无症状的个体出现,CK,增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关,肌酶水平通常与疾病活动性一致,DM,患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高,PM,病情活动时，肌酶水平总是升高的,糖皮质激素本身可以使,CK,水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善,肌电图,肌电图,纤颤波,正锐波,插入激惹,高频放电,短时限低电压多相运动电位,无特异性,可指导肌活检部位,MRI,如肌电图不能直到肌活检，应考虑行,MRI,检查,DM,肌肉病理,炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润,肌束膜下肌纤维萎缩,晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张,DM,晚期毛细血管,正常毛细血管,PM,肌肉病理,多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织,CD8/MHC-I,复合体,MHC-I,表达上调（绿色）,CD8+T,细胞侵犯表达,MHC-,I,肌纤维,(,橙色,),IBM,实验室检查和病理,Labs:,CK,正常或,10,倍正常值,炎症指标正常,Pathology,边缘空泡,包涵体,20-30%,活检阴性,药物治疗方案选择,常用的免疫抑制剂,IVIG,静脉输注丙种球蛋白,(1g/kg,，,2,天或,0.4g/kg,，,5,天；每月一次,),根据理论机制，免疫球蛋白应对,DM,最为有效,可改善部分,PM,患者的肌无力症状（,70%,）,副作用较少，但费用昂贵,其它免疫抑制剂,-,骁悉,T,细胞特异性免疫抑制剂,环孢素,A,和,FK506,（,FK506,作用强度,=100*CsA,）,炎性肌病可伴发肺间质病变（,ILD,10%,）,其机制不清，有研究认为,CD8+T,细胞在其中发挥重要作用,T,细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径,KAZUKI,等研究认为，除,DM,合并急性,ILD,时，,CsA+,激素均对大部分患者有效,对于难治性,ILD,（包括使用过,CsA,），,FK506,仍然有效（,5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA,，,treated with FK506,；,3 improved promptly,1 gradually and steadily,and another case responded slowly after prednisolone dose was increased.None developed adverse effects,）,生物制剂,CD28/CTLA-4,的单克隆抗体,TNF-,单克隆抗体,Rituximab,谢谢！,
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