中医药治疗肝硬化体会(培训类)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学培训,*,中医药治疗肝硬化体会,1,医学培训,肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性的坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和肝小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压和多种并发症。,2,医学培训,中医并无肝硬化病名，依照其临床特点，可归属于中医“症积”、“鼓胀”、“胁痛”、“黄疸”范畴。,3,医学培训,中医药治疗肝硬化有较好的效果，特别是在中西医结合治疗中发挥的独特作用，受到医务人员和广大患者的欢迎。但肝硬化是一个治疗棘手的疾病，无论是西医药治疗还是中医药治疗都存在不少难点，本文试探讨肝硬化中医药治疗中的疑点、难点，并提出相应的对策。,4,医学培训,一,.,肝硬化治疗是否以活血化瘀、软坚散结药为主？,问题：,临床中不少人，一见到肝硬化就用大黄虫庶虫丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等，或大剂中药，以达到活血化瘀、软坚散结、抗纤维化的目的，但是往往难以收效。,5,医学培训,个人体会：,重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”。,6,医学培训,肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。,注意配合扶正：,提倡平补，避免壅滞。（药如：太子参、山药、白术、茯苓、枸杞、女贞子、白芍、当归、灵芝、虫草）。,张锡纯：黄芪、莪术、鸡金,7,医学培训,化瘀宜缓，持之以恒：,汤剂可选用丹参、当归、莪术、三七、鳖甲、瓦楞子等。,丸剂缓图可加大黄、庶虫、桃仁、山甲等。,首求病情稳定，坚持活血软坚调理（案例）,8,医学培训,李某，男，,66,岁，南京市人。,1996,、,10,、,12，,就诊，有输血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾肿大，高血压，冠心病史，在南京某三甲医院诊治二年，查,HCV-RNA,（,+,），肝功能：,ALT,：,69 IU/L,，,AST,：,84 IU/L,，,TB,：,30.04 umol/L,，,DB,：,12.6 IU/L,，,A/G,为,3.72/3.20,案例一,9,医学培训,刻诊：右上腹隐痛，心前区闷胀时痛，纳减乏力，头昏，苔薄腻微黄，舌暗红，脉细弦。气滞血瘀，胁下结症，但湿热瘀毒内蕴，治疗当先调肝运脾，清化瘀毒。,10,医学培训,处方：,丹皮,10,克、山栀,10,克、炒柴胡,6,克、黄芩,15,克、法夏,10,克、香附,10,克、枳壳,10,克、姜黄,10,克、赤芍,10,克、平地木,15,克、连翘,15,克、垂盆草,30,克、车前草,30,克、甘草,5,克,治疗二个月后肝功能逐渐改善，,1996,、,12,、,13,，,B,超示肝硬化，脾脏肿大，脾脏肋间,厚,4.8cm,，肋下,1.2cm，,原方出入，续治一年半。,11,医学培训,1998,、,2,、,17，,复查,HCV-RNA,阴性（第一次），肝功能复常（,13,个月）。,B,超检查肝硬化，脾脏肿大未有改变。,辨证：湿热毒邪渐退，气血瘀积，肝脾两伤，治疗好转，以调养肝脾，化瘀软坚为主，佐以清化湿毒。,12,医学培训,处方：,女贞子,15,克、北沙参,12,克、白芍,12,克、太子参,10,克、炒柴胡,6,克、莪术,10,克、丹参,15,克、郁金,10,克、玄胡,10,克、三七,4,克、黄芩,15,克、垂盆草,30,克、甘草,5,克,此后，在本方基础上随证加减治疗，,2003,年起病情稳定，脾脏逐渐回缩。,B,超号,20052255,，,20062460,，,20074873,三次复查脾脏均已复常。,2007,、,5,、,24，B,超示：肝脏回声欠均匀，脾肋间,厚,3.38cm,，形态大小正常，肝功能全部正常，,HCV-RNA,阴性。,13,医学培训,二,.,门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆,?,问题,:,食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎,(,如尖锐、坚硬、辛辣刺激物,),，即可引起大出血。食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何,?,是否可逆,?,14,医学培训,个人体会,:,部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。,出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。,宜和络而不宜攻逐。,络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。,15,医学培训,常用和络药物,活血和络,:,丹参、丹皮、川芎、赤芍、姜黄、莪朮、路路通、茜草。,调气和络,:,柴胡、枳壳、郁金、香附、佛手、苏梗。,养血和络,:,当归、白芍、枸杞、阿胶。,16,医学培训,案例二,年某，男，,23,岁，安徽天长人。,初诊,:2008,年,1,月,17,日,病史,:,发现肝硬化已三年，属失代偿期，因食道静脉曲张吐血，已住院二次，长期中西医药治疗。因吐血于,07,年,12,月,10,日入住鼓楼医院，,07,年,12,月,26,日出院。住院期间查胃镜示,:,食道静脉曲张重度，慢性浅表性胃炎。,17,医学培训,刻诊,:,出血已止，仍倦怠乏力，胃脘胀闷时痛，有时泛吐酸水，大便,1/,日，苔白腻，舌淡暗紫，脉细涩。,辨证,:,肝胃失和，气血两虚，瘀阻络滞。,治法,:,疏肝理胃，健脾养血，佐以和络。,处方,:,炒党参,10,克 白朮,10,克 陈皮,10,克,法夏,10,克 白蔻,后下,4,克 苏梗,10,克 煅瓦楞子,20,克 煅乌贼骨,12,克枳壳,10,克 炒当归,10,克,18,医学培训,丹参,10,克,丹皮,10,克 路路通,10,克 炙鸡金,12,克,甘草,6,克。,前方加减服药三个月，未再吐血，神倦乏力，胃脘胀痛均明显好转，仅胃脘有时胀闷不痛，少量泛酸，轻度乏力，有时便溏。,4,月,1,6,日于鼓楼医院复查胃镜示,:,食管静脉曲张消失，仅有轻度浅表性胃炎。,原法继进巩固疗效。,19,医学培训,11,月,19,日再次鼓楼医院复查胃镜,:,未发现食道静脉曲张，至今仍在服中药治疗，病情穏定。,附胃镜报告图片,:,20,医学培训,21,医学培训,22,医学培训,23,医学培训,24,医学培训,25,医学培训,26,医学培训,三,.,腹水,是否可用峻下逐水药？,问题：,胀急欲攻，攻则有弊。,丹溪心法,鼓胀,：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿益甚，病邪甚矣，真气伤矣。”,27,医学培训,个人体会,:,谨慎使用，趋利避害。,避害：,邪实体实者用，体虚便溏、出血倾向者忌。,只可暂用，配合输液，调节电解质、补充白蛋白。,28,医学培训,趋利：,适当逐水可减少腹水压迫，增加肾血流量和有效灌注。,减轻胀急，促进消化。,商陆为峻下逐水药中之缓剂，,8g,可不致泻，,8-12g,可致微泻，,3-5,日后尿量可增加。,29,医学培训,范某，女，,60,岁，慢乙肝，肝硬化五年，经治,ALT,，,AST,，,TB,已大致正常，但,A/G,下降，腹水难消，依赖利尿西药已三年。,1980,年,8,月,27,日：,ALT40 IU/L,，,AST37 IU/L,，,TB16 umol/L,，,DB6 IU/L,，,A/G,为,3.5/3.2,下降。,B,超示：肝硬化，脾脏略肿大，中度腹水。,案例,三,30,医学培训,80,年,9,月,5,日，来邹老处就诊，停利尿药近旬，腹水又起，腹胀明显，下肢轻度浮肿，乏力纳减，尿少，大便成形，,1,次,/,日，舌苔薄白，舌淡红，有紫气，脉细弱。,辨证：肝脾不足，气滞络瘀，水湿内停。,31,医学培训,治法：调养肝脾，活水利水。,处方：,炒当归,10,克、枸杞,10,克、炒党参,15,克、炒白术,10,克、猪茯苓各,20,克、丹参,15,克、水红花子,10,克、生鸡金,15,克、黄芩,10,克、陈皮,8,克、砂仁后下,4,克、商陆,8,克、车前子（包）,30,克、大枣,5,枚。,32,医学培训,药后大便,1-2,次,/,日，稀软，四五天后小便量增加，腹胀减轻。前方服用四周后去商陆，加黄芪,15,克，炙鳖甲,15,克，二个月后腹胀，足肿消失，复查肝功能,ALT,，,AST,、,TB,、,DB,均正常，,A/G,为,3.8/3.0,查,B,超腹水消失。,33,医学培训,四,.,腹胀,用行气消胀药为何常常无效？,问题：,肝硬化患者腹胀用行气消胀药往往初用胀减，继用无效，甚至愈行气愈胀。,个人体会,：,肝硬化代偿期腹胀要辨别气滞、湿热、食积、脾虚等原因，分别使用疏肝运脾、化湿清热、消导食积、补气健脾等法。,34,医学培训,失代偿期腹胀辨别气、血、水的偏重。依据腹水内积、脾脏肿大、肠胀气、合并感染等原因针对性用药。,注意合并症引起的腹胀，如胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、溃疡等，标急治标。,35,医学培训,刘某，男，,42,岁，慢乙肝六年，三年前发现肝硬化（失代偿期），有慢性胆囊炎，慢性胃炎病史，近二个月，腹胀加重，经用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等药后，尿量增加，腹胀略有减轻，但仍胀闷不已，前来中医院就诊。,案例,四,36,医学培训,2005,年,3,月,9,日，初诊：满腹胀闷，食后胀甚，得嗳气矢气后略减，有时恶心，不思饮食，乏力腿酸，大便,1-2,次,/,日，成形，舌苔微黄腻，舌暗红，脉细弦滑。患者有慢性浅表性胃炎，重度活动，,HP+,，考虑腹胀与胃病有关，治法：健脾清化，苦辛通降。,37,医学培训,处方：,法半夏,10,克、黄芩,12,克、黄连,6,克、干姜,4,克、砂仁（后下）,4,克、党参,10,克、枳壳,10,克、川朴,10,克、炙鸡金,12,克、炒柴胡,6,克、蒲公英,15,克、车前草,30,克、甘草,3,克。,药后腹胀好转，并逐渐消失。,38,医学培训,五,.,黄疸难以消退怎么办？,问题：,肝硬化出现黄疸往往是严重肝功能不全的表现，临床常用茵陈蒿汤、重用赤芍等活血化瘀药、苦参素葡萄糖注射液等，有时，不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。,39,医学培训,个人体会,：,中药清利肝胆湿热药（茵陈、山栀、金钱草、田基黄、芒硝、黄芩、海金砂、车前草等）加,涼血,化瘀药（姜黄、郁金、赤芍、大黄、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黄作用。,40,医学培训,吴又可：“退黄以大黄为专攻”。大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收。芒硝有利胆通腑退黄作用。保持稀软大便,1-3,次,/,日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄。无便秘者可用小剂量硝黄（如各,3-5g,）。,41,医学培训,脾虚便溏者，不但硝黄，而且山栀、当归等皆易致泻。如大便过于稀溏，药物、食物难以吸收，与病情不利。应去致泻药，加炒白术、芡实等健脾止泻。,胆红素显著升高而转氨酶大致正常者，可重用赤芍（,30-40g,），有良效；,ALT,显著升高者，赤芍不可重用（限,15g,以下），可用姜黄、郁金化瘀通络配合清利肝胆湿热之品。,42,医学培训,张仲景：“诸病黄家，但利其小便”，利湿药有促进胆红素肾脏排泄的作用。,细菌感染（如自发性腹膜炎、尿路感染、胆道感染等）可导致胆汁瘀积，胆红素升高，清热解毒、清利湿热中药有利于黄疸消退。,43,医学培训,梁某，男，,73,岁，,2001,年发现肝硬化，,02,年,3,月出现黄疸，住南京某三甲医院二个月，诊断为原发性胆汁性肝硬化，予熊去氧胆酸，强的松，硫唑嘌呤及保肝药，改善不明显。,02,年,6,月,22,日：,ALT256IU/L,，,AST132IU/L,，,-GT324IU/L,，,TB48.9umol/L，DB26.3 IU/L,，甲,-,戊,肝炎病毒指标均阴性，,AMA(+)，AMA(+),案例,五,44,医学培训,本院初诊：,2002,、,6、25,，乏力明显，右上腹不适，目黄，肤黄，尿黄，矢气多，大便时溏，下肢轻度浮肿，舌