淋巴浆细胞淋巴瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,淋巴浆细胞淋巴瘤,/Waldenstrom,巨球蛋白血症,(Lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom,macroglobulinemia),LPL,定义,?,是一个由小,B,细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的,肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾，不表达,CD5,，大,多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白,血症，同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样,/,浆细胞的变,异型。,?,如,LPL,伴有骨髓受累及任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋,白病，则诊断为,WM,。,流行病学,罕见，最近研究显示占结内淋巴瘤的,1.5%,?,发病年龄较大，中位年龄,63,岁,?,男性稍多（,53%,）,?,可能的病因：肝炎病毒,C,等,?,累及部位,骨髓、淋巴结、脾、外周血,?,结外侵润：如肺、胃肠道和皮肤,?,临床特点,?,血清单克隆免疫球蛋白,IgM(3mg/dl),，无血清,M,成分的病例，肿瘤细胞只产,生但不分泌免疫球蛋白。,高粘滞血症：,10-30%,，红细胞成缗钱状，视力降低视觉敏度，增加脑血管病,?,发生的危险性。,?,?,冷球血症,神经性疾病：,10%,，原因可能为,IgM,与髓鞘抗原反应，冷球蛋白血症或免疫球,蛋白沉积,腹泻：,IgM,沉积在胃肠道,凝血性疾病：,IgM,结合到凝血因子、血小板和纤维素上。,?,?,IgM,也可以出现在除,LPL,的其他疾病，如脾边缘区,B,细胞淋巴瘤、慢淋、结外,边缘区,B,细胞淋巴瘤。故,Waldenstrom,巨球蛋白血症与,LPL,不是同义词。,淋巴结,淋巴结,LPL,的生长方式是弥漫的，没有假,滤泡，它在滤泡间生长，挤压淋巴窦。,?,肿瘤细胞是小淋巴细胞，浆细胞样淋巴,细胞（有丰富的嗜碱性胞质，但核呈淋,巴细胞样）和浆细胞。这些浆细胞可有,核内包涵体（,Dutcher,小体）。,?,LPL,可转化成弥漫大,B,细胞淋巴瘤。,?,骨髓和外周血,?,?,骨髓：肿瘤性淋巴样细胞呈结节样或弥漫性间质浸润。,外周血：也可出现肿瘤细胞，但血中白细胞计数低于,CLL,。,血涂片中可见小淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞混,合。,WM,患者冷球蛋白血症,免疫表型,肿瘤细胞表面和一些细胞的胞质中有,Ig,，,通常是,IgM(,有时是,IgG,型，极少是,IgA),，,IgD(-),。,?,肿瘤细胞表达,B,细胞相关抗原,CD19,CD20,CD22,CD79a,。,?,CD5,CD10,CD23,（,-,），,CD43,（,+,）,/,（,-,），,CD38,（,+,）。,注：,CD5,（,-,）和胞质中强表达,Ig,有助于与,CLL,鉴别。,?,遗传学,Ig,重链和轻链重排，,V,区有自发突变,?,t,（,9,；,14,）（,p13,；,q32,）,?,PAX-5,基因重排,?,细胞起源,?,受刺激后向浆细胞分化的外周,B,细胞，可能,与参与初次免疫反应的细胞有关或与生发,中心后经历体细胞突变并能产生免疫球蛋,白的细胞有关。,诊断标准（,WHO),?,LPL,小,B,淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞,肿瘤,常常骨髓受累，一些时候淋巴结和脾受累,不符合其他任何可能具有浆样细胞分化的小,B,细胞淋巴系统肿瘤,?,WM,LPL,伴有骨髓受累及任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋白病,诊断标准（,WM,国际工作组）,任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋白病,?,小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞骨髓侵润,?,弥漫的、间质的或结节状的骨髓侵润,?,CD19+,、,CD20+,、,sIgM+,；,?,CD5,、,CD10,、,CD23,可以在部分,WM,患者中表达，而不,能排斥诊断。,?,鉴别诊断,?,小淋巴细胞性淋巴瘤,/,慢性淋巴细胞性,(SLL/CLL),：,瘤细胞以小淋巴细胞为主，可见,“,免疫母细胞,”,，多数有假,滤泡增生中心形成，瘤细胞表达表面免疫球蛋白，呈,CD5(+),CD23(+),ZAP-70,在未突变的病例中阳性。,?,套细胞淋巴瘤,(MCL),：,90%,病例免疫表型呈,CD5(+),CD23(-,),t(11;14)(q13;q32),和,cyclin D1,过表达支持,MCL,的诊断。,鉴别诊断,?,滤泡性淋巴瘤：,免疫表型呈,CD10(+),，,BCL-6(+),，,t(14;18)(q32;q21),或,BCL-2,基因重排有助于诊,断。,?,浆细胞性骨髓瘤：,由大量具有显著核仁的不典型浆细胞组成。,溶骨性损害、肾衰竭、,IgG,或,IgA,常见。,免疫表型呈,CD138(+),，,CD19(-),，,CD20(-),。,通常出现,13q,的缺失和,14q32,（包括免疫球蛋,白重链的基因位点）的易位。,预后,临床病程惰性，中为生存时间,5,年。,?,预后较差的因素：年老、周围血细胞减,少、神经病变和体重减轻。,?,有症状的患者一般用烷基化药物和泼尼,松龙或嘌呤核苷类衍生物治疗。,?,血浆置换可以治疗,IgM,相关的并发症。,?,LPL,不能被治愈，少数可转化成,DLBCL.,?,治疗,?,适应症：出现免疫球蛋白不良效应的临床表现开始治疗如：,高粘滞综合症,hyperviscosity,神经病变,neuropathy,器官巨大症,organomegaly,淀粉样变性病,amyloidosis,；,冷球蛋白血症,cryoglobulinemia,冷凝集素疾病,cold agglutinin disease,与疾病相关的血细胞减少,cytopenias associated with disease;,bulky adenopathy,?,烷化剂：,治疗,苯丁酸氮芥（瘤可宁）,单用或联合强的松龙一直是治疗,LPL/WM,的一线方案。根据,疗效标准反应率大约,60%,，中位生存时间大约,60,个月。最近的研究表明瘤可宁每日,给药与间隔,6,周用药,1,周，有效率无差异。合适的治疗持续时间尚不清楚。环磷酰,胺单独或联合用药也有效,但缺乏与瘤可宁对比的资料。,?,嘌呤类似物：,氟达拉滨,作为最初治疗的反应率为,38%-100%,。在一个单中心,II,期研究中，应用氟,达拉滨四周期化疗有效的患者，继续接受四周期化疗可获得,38%,的总反应率,(ORR),和,3%,的完全缓解率。应用氟达拉滨缓解,1,年的患者，病情进展时再应用仍然有效,。,在一些小规模的应用,克拉屈滨,（,2-,氯脱氧腺苷）的研究中,大多数患者接受了,2,4,疗程，治疗反应率为,55%,100%,。应用克拉屈滨后,反应可发生在治疗开始后的,1,个,月，然而在接受,4,8,周期氟达拉滨治疗的,182,例患者中,17%,延迟至,6,个月以上。,嘌呤类似物和烷化剂具有协同作用，氟达拉滨联合环磷酰胺可获得较高的治疗反应率。,治疗,?,单克隆抗体：,抗,CD20,单克隆抗体,利妥昔单抗,(rituxim ab),治疗,LPL/WM,的反,应率为,20%-50%,。对于先前未治疗的患者,中位反应时间较长,。大约,30%,的患者用美罗华初始治疗后不久血清,IgM,会瞬间,升高,可能持续,4,个月,机制尚未明了,但这并不影响治疗,多数患,者,12,周以后血清,IgM,将会降到基础水平。,美罗华联合,CHOP,方案对于部分难治或复发的,WM,患者有效,。,?,血浆置换：,血浆置换,是指采用等量平衡盐、低分子右旋糖酐液、,20%,白,蛋白作替代液进行置换，对迅速减少高粘滞综合症患者的循,环,IgM,水平非常有效。但是它的作用是短暂的，应该配合系统,化疗来杀伤恶性增殖的淋巴样浆细胞,以抑制单克隆,IgM,生成,?,其他治疗：,沙立度胺,在免疫调节、血管生成抑制、改变黏附分子表达等,方面具有多种作用。在,LPL/WM,的少部分患者，单独应用沙立,度胺可获得大约,25%,的反应率。但大多患者可出现便秘、乏力,、周围神经病等副反应。,干扰素,对未治疗或预治疗的患者给药,6,个月可获得,50%,反应率,，中位反应时间为,27,个月。,蛋白酶抑制剂硼替佐咪,(bortezomib),对难治性和复发的骨髓瘤,很有效。硼替佐咪临床相关剂量可致使,WM-WSU,细胞系,(Wayre,州立大学创建,),及主要的一些肿瘤细胞死亡,临床证据,表明它可用于对核苷类似物和美罗华治疗无效的患者。,放射免疫疗法,131,I,托西莫单抗,?,大剂量化疗：,自体干细胞移植,支持下的大剂量烷化剂尤其是,苯丙氨酸氮芥（美法兰）单独或联合全身照射,，在一小部分患者中应用。由于病人数量太少,随访时间太短,不能评估这种疗法的作用。,少量的,同种移植,也在进行，并在一些患者获得,完全缓解。大多数患者年龄太大，不能耐受大,剂量化疗联合常规的移植术，但这种疗法在难,治的或复发且经过选择的患者是有效的。,