房颤危险分层与抗凝策略课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,房颤危险分层与抗凝策略,东莞市寮步镇社区卫生服务中心,张棉球,2017-8-17,梁,XXX,，男性，,74,岁，有高血压病史,20,多年，糖尿病史,5,年多，近,2,年体检心电图结果提示：心房纤颤。长期服阿司匹林治疗作血管性疾病的一级预防。,A.,继续服用,B.,改为华法林,依据？,华法林的临床应用,目录,华法林的监测,华法林的临床应用及监测,静脉血栓栓塞性疾病,(VTE),的一级和二级预防,华法林的临床应用,心房颤动,(,房颤,),血栓栓塞的预防,瓣膜病,人工瓣膜置换术,心腔内血栓形成,华法林的临床应用,:VTE,（,DVT,、,PE,）,疾病状况,出血风险,抗凝时间,VTE,预防,至诱因去除后一周,首次,VTE,（有诱因）,3,个月,首次,VTE,（无原因）,高,3,个月,首次,VTE,（无原因）,不高,长期,复发,VTE,高,3,个月,复发,VTE,不高,长期,VTE,合并活动性肿瘤,不高,长期,慢性栓塞性肺动脉高压,长期,华法林的临床应用,:,非瓣膜病心房颤动,CHADS2,评分,抗凝时间,备注,2,分,长期,无禁忌症,1,分,倾向长期,优于阿司匹林,0,分,不用,危险分层,-CHADS2,评分新拓展,危险因素,2006,ACC/AHA/ESC,CHADS,2,积分,2010 ESC,房颤指南,CHA,2,DS,2,VASc,积分,慢性心衰,/,左心功能障碍（,C,）,1,1,高血压（,H,）,1,1,年龄,75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,老,新,2,分口服抗凝药治疗,非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：,使卒中的相对危险度降低,64,，,全因死亡率显著降低,26,。,华法林在中国的房颤患者中不超过,10,。,2013,华法林抗凝治疗的中国专家共识,华法林在临床中治疗率较低的原因,治疗窗窄,剂量变异性大,与其他药物及食物相互作用,需要实验室监测,高估了华法林的出血危险,华法林抗凝作用的重要性认识不足,.,2013,华法林抗凝治疗的中国专家共识,华法林的临床应用,:,心脏瓣膜病,疾病状况,抗凝时间,备注,植入人工生物瓣膜,3,个月,植入人工机械瓣膜,长期,发生感染性心内膜炎停用,左心房大于,55 mm,长期,左心房血栓,长期,合并房颤,/,曾患过栓塞,长期,华法林的临床应用,:,心腔内血栓形成,疾病状况,华法林时间,备注,未置入支架,3,个月,联合阿司匹林,75,100 mg,d,，第,4,个月开始双联抗血小板治疗至,12,个月,置入裸金属支架,第,1,个月,联合阿司匹林,75,100mg,d+,氯吡格雷,75mg,d,第,2,3,个月,联合阿司匹林,75,100mg,d,或氯吡格雷,75mg,d,，第,4,个月开始双联抗血小板治疗至,12,个月,置入药物洗脱支架,3,6,个月,联合阿司匹林,75,100mg,d+,氯吡格雷,75mg,d,，第,7,个月开始双联抗血小板治疗至,12,个月,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危,(,左室射血分数,40,，心尖前壁运动异常,),的患者,华法林的剂量和监测,初始,剂量：,1,.,建议,中国人的初始剂量为,1,3mg,(,国内华法林主要剂型为,2.5mg,和,3mg,),，可在,2,4,周达到目标范围,。,2.,某些,患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低,。,华法林的剂量和监测,初始,剂量：,3.,如果,需要快速抗凝，如,VTE,急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用,5d,以上，即在给予肝素的第,1,天或第,2,天即给予华法林，并调整剂量，当,INR,达到目标范围并持续,2d,以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,华法林的剂量和监测,剂量调整,：,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找,原,因。,INR,如超过目标范围，可升高或降低原剂量的,5-20,，调整剂量后注意加强监测,。,INR,一直稳定，偶尔波动且幅度不超过,INR,目标范围上下,0.5,，可不必调整剂量，酌情复查,INR,，可数天或,1-2,周,。,剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。,华法林的剂量和监测,不良反应的监测,抗凝强度的,监测（,INR,）,华法林的剂量和监测,华法林抗凝强度的评价采用,INR,INR,是不同实验室测定的,PT,经过实验室敏感指数,(Local ISI),校正后计算得到,不同实验室测定的,INR,具有可比性,华法林的剂量和监测,抗凝,强度,：,华法林最佳的抗凝强度为,INR,2,.,0,3,.,0,，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议,INR75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,老,新,2,分口服抗凝药治疗,非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：,使卒中的相对危险度降低,64,，,全因死亡率显著降低,26,。,2013,华法林抗凝治疗的中国专家共识,病例一,梁,XXX,，男性，,74,岁，有高血压病史,20,多年，糖尿病史,5,年多，近,2,年体检心电图结果提示：心房纤颤。,CHADS2,评分,2,分，改为华法林防卒中治疗。处方药量为,A.2.5mg/,天,B.4.5mg/,天,C.5mg/,天,华法林的剂量和监测,初始,剂量：,1,.,建议,中国人的初始剂量为,1,3mg,(,国内华法林主要剂型为,2.5mg,和,3mg,),，可在,2,4,周达到目标范围,。,2.,某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。,病例一,梁,XXX,，男性，,74,岁，有高血压病史,20,多年，糖尿病史,5,年多，近,2,年体检心电图结果提示：心房纤颤。,CHADS2,评分,2,分，处方华法林,2.5mg/,天防卒中治疗。如何监测抗凝效果？,A.INR,值,1.5,2.0,B.INR,值,2.0,3,.0,C.INR,值,3,.0,3,.5,2024/11/28,华法林的剂量和监测,抗凝,强度,：,华法林最佳的抗凝强度为,INR,2,.,0,3,.,0,，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不,建议,INR2.,0,的抗凝治疗。,病例一,梁,XXX,，男性，,74,岁，有高血压病史,20,多年，糖尿病史,5,年多，近,2,年体检心电图结果提示：心房纤颤。,CHADS2,评分,2,分,，处方,华法林,2.5mg/,天,防卒中治疗。如何监测,INR,的频率？,A.4,天监测一次,B.,每周监测一次,C.,每,4,周监测一次,D.,每,3,个月监测一次,E.,以上都可,2024/11/28,华法林的剂量和监测,监测频率：,【,门诊患者,】,稳定前应数天至每周监测一次；,稳定后，可以每,4,周监测一次；,服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个,月监测,一次。,病例二,陈,XXX,，女性，,64,岁，有风湿性心脏病,20,多年，植入机械瓣膜,5,年多，长期服华法林,2.5mg/,天治疗。最近监测,INR,值,4.0,，如何处理？,A.,华法林减量，,1-2,天后复查,INR,B.,停服华法林,1,次，,1-2,天后复查,INR,C.,寻找,INR,升高的原因,D.A+C,E.A+B+C,2024/11/28,INR,异常和,(,或,),出血时的处理,华法林应用的注意事项,2013,华法林抗凝治疗的中国专家共识,见表,1,华法林与药物、食物的相互作用,1,观察出血,正确用药,告诉医生,增加出血的情况,良好的生活习惯,患者,牙血、鼻血、血痰、呕血,黑便、浓茶尿,相对固定食谱,牙刷柔软、避免损伤皮肤,避免酗酒,戒烟,2,骨盆痛、头痛、头晕,皮肤改变：黄染、紫癜,恒定服药时间,不擅自改变药量、品牌,不擅自合并用药,准备怀孕,其他不适就诊,正在怀孕,接种流感疫苗,发热、气候热,营养不良,腹泻,病例三,梁,XXX,，男性，,68,岁，因牙齿松动，口腔科医生建议拔除，来咨询是否需要停用华法林，如何处理？,应该术前,5,天停用华法林,不需要停药,2024/11/28,华法林的临床应用,:,特殊情况下的治疗,正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需,5,天暂时停药，并应用肝素进行,桥接,。,桥接,治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。,1,外科围手术期的处理,华法林的临床应用,:,特殊情况下的治疗,1,外科围手术期的处理,根据血栓栓塞的危险程度可采取不同的方法：,进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前,2,3 d,停华法林。,病例四,张女士，因风湿性心脏病，植入,机械瓣膜，因怀孕,2,周，来咨询是否需要停用华法林，如何处理？,建议停药,不需要停药,2024/11/28,华法林的临床应用,:,特殊情况下的治疗,2,妊娠期间抗凝,华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，,在妊娠最初,3,个月华法林相对禁忌。,肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。,华法林的临床应用,:,特殊情况下的治疗,2,妊娠期间抗凝,妊娠期间有几种治疗选择：,妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。,妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。,妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再 转换为普通肝素和低分子肝素。,病例四,张女士,，因风湿性心脏病，植入,机械,瓣膜，产后恢复用华法林，适合哺乳吗？,适合,不,适合,2024/11/28,华法林的临床应用,:,特殊情况下的治疗,3,出血性卒中后的治疗,如果,患者有原发性颅内出血病史通常,不建议,长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。,某些患者如果颅内出血危险较低,(,如深部出血,),而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤,CHADS2,评分大于,4,分的患者，仍然可考虑抗凝治疗：此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。,总 结,1,2,华法林主要用于血栓及栓塞性疾病的预防及治疗,华法林因与药物、食物的相互作用明显，故要做好宣教及监测,遵循指南做好风险效益评估,2024/11/28,谢谢,内容总结,房颤危险分层与抗凝策略。2017-8-17。卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）。卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）。2013华法林抗凝治疗的中国专家共识。联合阿司匹林75100 mgd，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月。联合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd。联合阿司匹林75100mgd或氯吡格雷75mgd，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月。联合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd，第7个月开始双联抗血小板治疗至12个月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数40，心尖前壁运动异常)的患者。1.建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在24周达到目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。1周监测1次，根据情况可延长。急性血栓形成皮肤坏死和肢体坏疽。谢谢,