病案管理学概论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,病案管,理,理学概,论,论,广西医,科,科大学,一,一附院,韦,韦,启,启明,本章内,容,容在职,称,称考试,中,中的地,位,位,本章内,容,容与病,案,案科的,组,组织管,理,理、病,案,案保护,、,、社区,病,病案信,息,息管理,同,同属于,“,“基,础,础知识,”,”科目,。,。,考试时,间,间为半,天,天，总,分,分100分。,本专业,采,采用纸,笔,笔作答,方,方式。,卫生专,业,业技术,资,资格考,试,试相应,专,专业各,科,科目成,绩,绩实行,两,两年为,一,一周期,的,的滚动,管,管理办,法,法，在,连,连续的2个考,试,试年度,内,内通过,同,同一专,业,业4个,科,科目的,考,考试，,可,可取得,该,该专业,资,资格证,书,书。,病案与,病,病历的,区,区别,案：案,卷,卷；历,：,：过程,病案未,完,完成未,交,交到病,案,案科时,称,称为病,历,历,病案回,收,收到病,案,案科，,经,经整理,加,加工成,册,册，称,为,为病案,区别：,病,病案是,指,指完成,或,或暂完,成,成的医,疗,疗活动,的,的医疗,记,记录；,病,病历是,指,指在医,疗,疗过程,中,中的医,疗,疗记录,。,。,病案的,定,定义,病案是,有,有关病,人,人健康,情,情况的,文,文件资,料,料，包,括,括病人,本,本人或,他,他人对,病,病情的,主,主观描,述,述和医,务,务人员,对,对病人,的,的客观,检,检查结,果,果及医,务,务人员,对,对病情,的,的分析,、,、诊疗,过,过程和,转,转归情,况,况的记,录,录以及,与,与之相,关,关的具,有,有法律,意,意义的,凭,凭据。,病历是,指,指医务,人,人员在,医,医疗活,动,动过程,中,中形成,的,的文字,、,、符号,、,、图表,、,、影像,、,、切片,等,等资料,的,的总和,。,。（卫,生,生部,医,医疗机,构,构病历,管,管理规,定,定）,病案的,记,记录形,式,式和载,体,体,记录形,式,式可以,是,是文字,，,，也可,以,以是图,表,表、图,像,像、录,音,音等其,他,他形式,载体可,以,以是纸,张,张、缩,微,微胶片,、,、磁盘,、,、硬盘,、,、光盘,或,或其他,设,设备,合格病,案,案的标,准,准,一份合,格,格的病,案,案应当,能,能够准,确,确地回,答,答“谁,”,”、“,什,什么”,、,、“为,什,什么”,、,、“什,么,么地方,”,”和“,怎,怎么样,”,”等问,题,题，还,要,要强调,记,记录的,完,完整性,、,、及时,性,性和准,确,确性。,一份好,的,的病案,，,，病程,记,记录能,够,够很好,地,地支持,诊,诊断，,支,支持医,疗,疗的合,理,理性。,高质量,的,的病案,则,则应当,包,包含对,病,病情的,分,分析，,甚,甚至当,前,前国内,外,外对该,疾,疾病的,认,认识，,对,对该疾,病,病检查,及,及医疗,的,的措施,。,。,医疗过,程,程中的,每,每一次,活,活动都,应,应有记,录,录，能,够,够确定,病,病人的,身,身份，,支,支持医,师,师诊断,，,，评判,医,医疗合,理,理性,病案管,理,理的概,念,念,狭义：,对,对病案,物,物理性,质,质的管,理,理，即,对,对病案,资,资料的,回,回收、,整,整理、,装,装订、,编,编号、,归,归档和,提,提供等,工,工作程,序,序,广义：,指,指卫生,信,信息管,理,理。即,不,不仅是,对,对病案,物,物理性,质,质的管,理,理，而,且,且对病,案,案记录,的,的内容,进,进行深,加,加工，,提,提炼出,消,消息，,如,如建立,较,较为完,善,善的索,引,引系统,，,，对病,案,案中的,有,有关资,料,料分类,加,加工、,分,分析统,计,计，对,收,收集资,料,料质量,进,进行监,控,控，向,医,医务人,员,员、医,院,院管理,人,人员及,其,其他信,息,息的使,用,用人员,提,提供高,质,质量的,卫,卫生信,息,息服务,。,。,病案管,理,理学概,念,念,研究病,案,案资料,发,发生、,发,发展、,信,信息转,化,化、信,息,息系统,运,运行规,律,律的实,用,用性边,缘,缘学科,。,。,除病案,管,管理、,疾,疾病分,类,类、手,术,术分类,等,等自身,专,专业外,，,，还涉,及,及基础,医,医学、,临,临床医,学,学、流,行,行病学,、,、心理,学,学、组,织,织管理,学,学、统,计,计学、,计,计算机,技,技术、,国,国家政,策,策及法,律,律法规,等,等相关,专,专业。,病案管,理,理学研,究,究对象,和,和任务,研究对,象,象是病,案,案管理,、,、病案,部,部门组,织,织、专,业,业技术,、,、方法,和,和标准,。,。,任务是,通,通过理,论,论研究,，,，总结,出,出行之,有,有效的,技,技术、,方,方法和,标,标准，,使,使病案,资,资料的,收,收集、,整,整理、,分,分类、,存,存储、,信,信息加,工,工、资,料,料或信,息,息的提,供,供、病,案,案管理,的,的质量,监,监控、,病,病案书,写,写质量,监,监控等,工,工作流,程,程更加,简,简便易,行,行，符,合,合时代,的,的特点,、,、客观,实,实际的,需,需要。,还,还应当,研,研究病,案,案教学,的,的规律,，,，指导,人,人才的,培,培养。,病案信,息,息的作,用,用,资料与,信,信息有,区,区别：,资,资料是,未,未经加,工,工的原,始,始材料,，,，信息,通,通常从,资,资料的,加,加工获,得,得，但,有,有的原,始,始资料,也,也具有,信,信息功,能,能；,病案资,料,料有一,些,些本身,就,就具有,信,信息的,功,功能，,这,这主要,是,是那些,直,直接供,医,医疗服,务,务的资,料,料；有,一,一些则,需,需要加,工,工才能,具,具有信,息,息功能,，,，这主,要,要是管,理,理信息,。,。,病案具,有,有备忘,、,、备考,、,、守信,、,、凭证,的,的功能,，,，在医,疗,疗、科,研,研、教,学,学、医,院,院管理,、,、医疗,付,付款、,医,医疗纠,纷,纷、记,录,录历史,等,等方面,分,分别发,挥,挥不同,的,的作用,。,。,中国病,案,案发展,史,史,病案的,发,发展与,医,医学发,展,展同期,、,、同步,远古时,代,代医药,传,传说有,“,“神农,尝,尝百草,，,，伏羲,制,制九针,”,”，伏,羲,羲所处,时,时代约,为,为旧石,器,器时代,中,中晚期,（,（距今,约,约10000-4000年,前,前）。,从,从那时,起,起，人,们,们开始,用,用针具,治,治病，,由,由于尚,无,无文字,，,，所以,反,反映医,学,学发展,的,的遗迹,是,是石刻,，,，或刻,录,录在山,洞,洞石壁,、,、石柱,，,，或刻,录,录在墓,门,门、墓,壁,壁上,我国最,早,早的医,学,学文字,记,记录可,追,追朔到3500年前,的,的商代,甲,甲骨文,。,。而我,国,国完整,病,病案的,出,出现约,在,在2170年,前,前的汉,代,代，当,时,时著名,的,的医学,家,家淳于,意,意就记,录,录了很,多,多病例,，,，史,记,记中,记,记载了,他,他写的,病,病案25例，,称,称为“,诊,诊籍”,，,，是我,国,国现发,现,现的最,早,早的病,案,案记录,较甲骨文晚些时候的是简版，单一竹片为“简”，多片编连为“策”。单一木片为“牍”，窄的版叫“木简”，许多版、牍相连为“函”。先后在湖南长沙、湖北、山东等地发现了大量的秦、汉简册档案。,帛是丝织品，作为书写材料，几乎与简册同时并行。,纸张产生于西汉，至东晋才逐步代替竹木材料。纸张病案至今仍为医疗记录的主要载体。二战中，缩影技术得到发展并应用到病案成为新的载体，我国在病案中使用缩影技术是在20世纪80年代初期。20世纪90年代中期，光盘作为医学记录的载体出现。同时医学记录的某一部分采用电子形式也产生。,年代,时,时间,旧石器 25000年前 石头,商代 3500年前 甲骨,春秋战国 770-476年前 简版、帛,西汉 200年前 纸张,现代 公元1960年 磁性材料,我国现,代,代病案,管,管理的,发,发展历,史,史,我国现,代,代医院,的,的历史,可,可以追,溯,溯到19世纪,初,初，1827,年,年英国,东,东印度,公,公司医,生,生郭雷,枢,枢（College,）,）在澳,门,门开设,诊,诊所，,第,第二年,扩,扩建为,医,医院。1835年美,国,国教会,派,派传教,医,医生伯,驾,驾(Parker),建,建立广,州,州博济,医,医院，,这,这是我,国,国建立,最,最早的,近,近代医,院,院。北,京,京协和,医,医院前,身,身-北,京,京施医,院,院由英,国,国传教,士,士始建,于,于1861年,。,。,我国病,案,案管理,创,创始人,王,王贤星1909年在,湖,湖南惠,爱,爱医院,还,还没有,单,单独的,病,病案记,录,录，仅,有,有一大,型,型登记,本,本，1914,年,年北京,施,施医院,最,最早建,立,立了病,人,人的个,人,人病案,，,，1919年,前,前后北,京,京的一,些,些医院,也,也相继,建,建立了,病,病案，,但,但都没,有,有专职,的,的管理,人,人员。1913年美,国,国开展,的,的医院,标,标准化,活,活动对,我,我国的,病,病案记,录,录有一,定,定的影,响,响。1921,年,年北京,协,协和医,院,院新院,建,建成设,立,立了专,门,门的病,案,案室，,负,负责住,院,院病案,的,的管理,，,，建立,有,有病人,索,索引、,疾,疾病分,类,类、手,术,术分类,、,、病案,编,编号、,病,病人入,院,院、出,院,院登记,等,等，1922,年,年建立,了,了医院,病,病案委,员,员会。,外,国,国,病,病,案,案,发,发,展,展,史,史,外,国,国,的,的,医,医,疗,疗,记,记,录,录,历,历,史,史,同,同,中,中,国,国,一,一,样,样,久,久,远,远,，,，,最,最,早,早,也,也,可,可,追,追,溯,溯,到,到,旧,旧,石,石,器,器,时,时,代,代,。,。,在,在,西,西,班,班,牙,牙,石,石,洞,洞,发,发,现,现,的,的,刻,刻,有,有,截,截,指,指,和,和,环,环,钻,钻,的,的,痕,痕,迹,迹,，,，,就,就,是,是,距,距,今,今25000,年,年,前,前,的,的,医,医,疗,疗,记,记,载,载,，,，,是,是,迄,迄,今,今,发,发,现,现,最,最,早,早,的,的,原,原,始,始,型,型,病,病,案,案,记,记,录,录,。,。,传,说,说,同,同,样,样,也,也,是,是,记,记,录,录,历,历,史,史,的,的,一,一,种,种,方,方,法,法,。,。,古,古,埃,埃,及,及,的,的Thot,写,写,有,有36,本,本,书,书,籍,籍,，,，,其,其,中,中,有,有6,本,本,是,是,医,医,书,书,；,；19,世,世,纪,纪,考,考,古,古,家,家EdwinSmith,发,发,现,现,的,的,一,一,卷,卷,纸,纸,草,草,，,，,记,记,述,述,了,了48,例,例,外,外,科,科,手,手,术,术,病,病,案,案,，,，,是,是,公,公,元,元,前,前1600,年,年,的,的,古,古,埃,埃,及,及,医,医,学,学,文,文,字,字,记,记,录,录,。,。,世,界,界,医,医,学,学,史,史,上,上,，,，,第,第,一,一,个,个,采,采,用,用,科,科,学,学,观,观,点,点,和,和,方,方,法,法,书,书,写,写,病,病,案,案,的,的,，,，,是,是,公,公,元,元,前,前460-377,年,年,古,古,希,希,腊,腊,的,的,名,名,医,医,被,被,称,称,之,之,为,为,“,“,医,医,学,学,之,之,父,父,”,”,的,的,希,希,波,波,克,克,拉,拉,底,底,。,。,病,案,案,管,管,理