(精品)弥散性血管内凝血PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章,弥散性血管内凝血,1,弥 散 性 血 管 内 凝 血,英 语,概 念,DIC,：,disseminated intravascular coagulation,是在多种病因作用下，以,凝血因子和血小板激活、凝血酶,生成增多为发病共同通路，进而广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和以,凝血功能障碍,为特征的病理过程。,表 现,出血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血,2,第一节,DIC,的,病因学、分期,与,分类,一,原 因,1,、,感染性疾病,:,细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热,2,、,恶性实质肿瘤,:,脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎等,3,、,产科意外,:,胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术,4,、,血液病,：,白血病、溶血 、红细胞增多症等,5,、,广泛组织损伤,:,大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植,6,、,其他疾病,:,内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎,3,血凝状态的时相性变化,高 凝 状 态,纤溶 状 态,低 凝 状 态,凝血系统过度激活，血液高凝状态，微血栓形成，临床表现：休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀等,凝血因子和血小板大量消耗，血液低凝状态，临床表现：出血、溶血、器官功能障碍、休克等,继发性纤维蛋白溶解，血液凝固性显著下降，临床表现：广泛出血及多器官功能衰竭等,二,4,分 期,继发性纤溶亢进期,高 凝 期,消耗性低凝期,凝 血 酶 增 多，微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血,纤溶酶增多，,FDP,形成,5,三,分 类,根据病情速度分类,根据机体代偿分类,1,、急性,DIC2,、亚急性,DIC3,、慢性,DIC,1,、失代偿型,DIC2,、代偿型,DIC3,、过度代偿型,DIC,6,各型,DIC,的特征,急性,DIC,：,多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。,亚急性,DIC,：,多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。,慢性,DIC,：,多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。,7,失代偿型,DIC,：,多见于重度、急性,DIC,，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。,代偿型,DIC,：,多见于轻度,DIC,，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。,过度代偿型,DIC,：,多见于慢性或恢复期,DIC,，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。,8,第二节,弥散性血管内凝血的发病学,发病环节,凝血作用增强纤溶系统抑制,9,凝血与抗凝血的诸多相关因素,（血凝、抗凝、纤维蛋白溶解）,生理性凝血三步骤,1,、小血管收缩,2,、血小板和凝血系统的激活,3,、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性,10,凝血三阶段：,1,、,X,的激活,2,、,II,（凝血酶原）的激活,3,、,I,（纤维蛋白原）的激活,11,x200K,血小板,因子,3,内源性凝血系统,高分子激肽原,前激肽释放酶,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,a,a,a,Ca,2+,a,（非蛋白，加速）,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a,Ca,2+,血管内皮损伤,接触胶原,Ca,2+,纤维蛋白原,Ca,2+,a,血小板,1-6 min,表面复合物,（磷脂，界面）,12,外源性凝血系统,组织因子,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,a,a,Ca,2+,组织损伤,Ca,2+,血小板,磷脂,a,Ca,2+,纤维,蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca,2+,a,15 sec,x200K,x1000,磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘,13,抗凝血系统,1,、,体液抗凝,（组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白,C,系统，纤维蛋白溶解系统）,2,、,细胞抗凝,（单核巨噬细胞，肝细胞）,14,组织因子途径抑制物,Ca,2+,Xa,a,Xa,失活,内皮细胞,TFPI,15,抗凝血酶,和肝素,去除凝血酶,抗凝血酶,去除,a, a,a,a,抗凝血酶,肝素,x100-1000,Antithrombin : from the liver and the endothelium,16,抗凝血酶,作用机制,IIa,、,VII,、,IXa,、,Xa,属于,丝氨酸蛋白酶,，,抗凝血酶,含,精氨酸残基，肝素可加速其结合！,肝素的作用机制,肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微粒，防止血栓。增强,抗凝血酶,作用,，共同,17,蛋白,C,系统,(Protein C System),凝血酶原,凝血酶,内皮细胞表面,血栓调节蛋白,蛋白,S,蛋白,C,活化,蛋白,C,a,a,失活,18,纤维蛋白溶解,(Fibrinolysis),组织、血管、,XII,依赖性,纤维,蛋白原,),纤维蛋白,降解产物（,FDP,）,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物,抑制物,水解,，凝血酶原,a,前激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,-,-,19,1,、,FDP,的功能：,具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用,2,、临床意义：,主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：,a),原发性纤维蛋白溶解功能亢进；,b),继发性纤维蛋白溶解功能亢进：,DIC,高凝状态、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；,c),血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；,d),白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,纤维蛋白降解产物,（,fibrin degradation products, FDP,）,20,血管内皮细胞的作用,抗凝,抗血小板作用,（,PGI,2,一氧化氮,),抗凝作用,(,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,肝素样分子,血栓调节蛋白,),纤溶作用,(,组织纤溶酶原激活物,),促凝,分泌组织因子、凝血因子,和,等,分泌血管性假血友病因子,（,Von Willebrand factor,vWF,）,分泌,纤溶酶原激活物抑制物,21,血小板在凝血中的作用,血小板膜内侧面磷脂,:,凝血因子,和凝血酶原活化的反应场所,.,释放凝血因子,ADP,TXA,2,等促进凝血,.,ADP,激活,GP Ib,受体,，,von WilleBrand,因子与胶原结合 血小板黏附；,ADP,激活,GPb-a,受体,与纤维蛋白原结合 血小板聚集,.,22,23,机体抗凝因素,单核巨噬细胞和肝细胞：,清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。,血流粘滞度：,稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。,内源性抗凝物质,纤维蛋白溶解系统,24,DIC,发病机制总结,25,DIC,形成机制,大量组织,损伤,血管内皮,细胞损伤,血小板,聚集,凝血因子与血小板,耗竭,纤维蛋白溶解,纤维蛋白溶酶激活,凝血因子水解,纤维蛋白,降解产物,凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白交联,广泛微血栓,出血,血管栓塞,微血管病性溶血性贫血,组织缺血损伤,释放组织因子,-,26,问题：,1,、,DIC,的概念、分期与特点,?,2,、血液的凝血与抗凝因素,?,3,、,DIC,的发病机制？,27,产科并发症,:,胎盘释放组织因子,急性早幼粒白血病,:,胞浆颗粒释放组织因子,癌细胞,:,一些癌细胞胞膜表达组织因子,感染性疾病,:,内毒素外毒素激活单核细胞,IL-1,TNF,内皮细胞组织因子表达,组织损伤,:,脑、肺、胎盘等组织因子最丰富,组织因子大量释放的常见疾病,28,组织,组织因子活性（,/mg,）,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,不同组织组织因子活性比较,29,1,、重度感染和内毒素血症,2,、大量抗原,-,抗体复合物生成,3,、持续广泛的组织缺血缺氧,4,、重度酸中毒等,广泛血管内皮细胞损伤原因,30,1,、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损,2,、肝功能障碍,(,激活的凝血因子灭活减弱,抗凝物质减少：抗凝血酶,蛋白,C,蛋白,S,3,、血液高凝状态,(,3,周始,妊娠后期,:,凝血因子、血小板含量,；,酸中毒,:,肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性,),4,、微循环障碍,(,血液淤滞,血小板聚集,酸中毒,:,内皮细胞损伤,5,、纤溶功能降低,(,高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低,影响,DIC,发生发展的因素,第三节,31,凝血过程中主要的调节蛋白,1,、蛋白,C,：,肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：灭活,Va,、,Xa,；增强抗凝。,2,、蛋白,S:,存在于内皮细胞或血小板膜，协同激活的蛋白,C,（,APC,）,3,、血栓调节蛋白：,存在内皮细胞，凝血酶受体，降低,凝血酶,活性，加强,APC,作用,32,第四节,弥散性血管内凝血,对机体的影响及临床表现,1,、,凝血功能障碍诱发,出血（,bleeding,）,1,、,DIC,的早期表现,2,、出血程度不同：重,-,多部位；轻,-,局部渗血：伤口、注射处,3,、多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等,出血的特点,33,1,、凝血因子、血小板过度消耗,2,、继发性纤溶亢进,3,、纤维蛋白降解产物形成 （,FDP,）,4,、微血管损伤,机 制,34,2,、,循环功能紊乱导致休克,机 制,1,、微循环淤滞，回心血量减少,2,、舒血管物质增多,3,、,微血栓导致缺血性器官损伤,(,器官功能障碍,),华,-,佛综合征（,Waterhouse syndrome,）席,-,汉综合征（,Sheehan syndrome,）,35,华,-,佛综合征（,Waterhouse syndrome),微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。,席,-,汉综合征（,Sheehan syndrome,）,微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,36,4,、,微血管病性溶血性贫血（,microangiopthic hemolytic anemia,）,仅见于,DIC,特 征 表 现,裂体细胞（,schistocyte,）：,红细胞碎片，呈：盔形、星形、新月形,溶血性尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,37,弥散性血管内凝血及 纤溶 时某些指标的变化,1,、,血小板的评价指标,数量,100,10,4,/L,或进行性减少,2,、,血浆凝血因子的评价指标,1,）凝血时间,2,）纤维蛋白原含量,1.5g/L,或进行性下降,38,3,、,纤维蛋白溶解活性的评价指标,FDP,检查,鱼精蛋白副凝试验（,3P,试验）,阳性,D-,二聚体试验,目的：,检测,X,片段,原理：,结合,FDP,游离纤维蛋白单体，,不需酶参与,目的：,检测纤溶功能,原理：,纤维蛋白多聚体被纤溶酶分解的产物,39,D-,二聚体含量为什么反映,FDP,变化？,1,、,纤维蛋白原,-,纤维蛋白（需要,凝血酶,作用）,2,、,纤溶酶分解,纤维蛋白,的能力,强于,分解,纤维蛋白原,3,、,FDP,增加说明纤维蛋白增多,4,、,D-,二聚体,是,纤溶酶,分解,纤维蛋白,的产物,40,DIC,治疗的病理生理基础,1.,积极防治原发病,2.,早期发现、及时治疗,1,）,抗凝治疗,2,）,保护重要脏器功能,3,）,补充凝血物质,4,）,适当的抗纤溶治疗,第五节,41,Key words,disseminated intravascular coagulation (DIC;,弥散性血管内凝血,),tissue factor pathway inhibitor (,组织因子途径抑制物,),protein C system (,蛋白,C,系统,)thrombinmodulin (,血栓调节蛋白,),antithrombin (,抗凝血酶,),42,Key words,fibrin degradation products(FDP,纤维蛋白降解产物,),Waterhouse syndrome Sheehan syndrome (,席,-,汉综合征,),microangiopathic hemolytic anemia (,微血管病性溶血性贫血,),schistocyte (,裂体细胞,),43,Thanks!,谢谢！,44,B9v8#plqhKgNQ1i9oDxS9jZGagANvxw532QX0)s)rnyDea3IBx9frpUrYX3mFDCZXR&NoeES6#t22Quw7PE+kUTGB$1eS+hU(3sl41wO3Yp*#y5)x!CQY4SiZ#Hs*aqmL7n0YBRcAwM#P&b8A-i+%M+C+v5QPo%Rbw()VScoFeBYxRA3293x4DG$90eskD$z(iSQAtPT#nwE)yDsOaugicMweGbs%13k3LtKKPf0Te+Wqnsj!q+5&Ybce$)S+ny8*#I9OLl(%)vLo9RZbasrvY*1349)iN*UW(AV9Xj*m5*EYHB&7rr-CRl$lFSb6ZMla$iF(L0mFuq8pQxKGIuneTOW6*LFwfY21KJn0wYkzpF+!#3VVSafkLW%T6(LZIB0T0K*fMAvad#OvobEhFiZE-XR1X+f)DK9n$pby!#PJ3#ttkwhb5mjxtPf%one#dE9Og)nYlfhq+2z)Lt&a8dZ0dW%lkJ#VOWB&Z4G#E1nLPzl(25OJ%RAcu2W2Z0of-OHKobJf$1ztH!fzuZ#zm#xxf$5x6!QA!MyXF$qB6lw1t&Rj-Wbhg0iFV(+nT+aznHkrvQ>asCspIg-Qhdj1oMm2okYORob88bXS7lYt&(AaLVrEO2gL&h4bdoPZ&cle75X7G#Rj&#&HdM180qqzp)S3NdBpP7IO9wRHC3gK8275Kagh2aVaw9lXNQr6vhwM(#0c1)3BEm5#vRxa0jHHPK!$HYqASNqMs+q9RI1*PHm8m+dQwYGX7dzvg6XITEEuSWVJA1sy)zQFdeLElpP7um$AVmkKAz)nmUXwGKrKL%ga&Ik)Y#oM$bS!423jhttA5wO3)hC&BxOCvjzw3xNu0bLOkUax3%90FOjQGt(f+X0I&qJXPe9z-tqshAZk+KGrWGfLQiT5JRwNo2qBW3DL-S27W8$*i6bdjI#$WLt8IcL!b7nhm1pgrrSC!48pXhgE#Yk$Sl-x0YVl9%9uPm)Wt0XYpXsCBcd!&*oXrNZd0!b1bixrkyjBG8VnrVIZVU75yiwRWq6KNp7i7-c1X!C4VwqbA5GP9DK8K%Iv4eBOwxt-ZRnkm6nWJ*3k*nTE3AjWC0*1*q0(Yv65RqcLgGtrk*q!W0onM4oWdUEIC-Xg0AvH9VzS%eoLL&(t*U!qz%HQAvFo)n#y+oVSnI!%53gHJUTY)&Fn1UM9Sm8l8w*Z6deYHw&cIhda53zDzw48i0)0Wik$KLMCRFo60zkst%b)EPjNyFjGv6b3Eiloyhl7ab$FwHwz8oRZwDPGp4s#oCODE1&UtMBdSXJ5Kulr8uF5fVA7-y9uxuz+PHJNQz!SW+4M39b*bS%5G4YjWzujzAoi1G71F5H#Dus(BRXy2o!ONlawnUeC4BAq+X9k6TSZSnP7tin0x+JYVxLzrOyobS8q6MI*903Qgh4y6zNh0ShtBKR-uZ64lUgaQdmY0KWYwUnSMr8fBVUdMBU$b$6yyS0&d)*y*HUV(ED6hN7fMdv8%AGZ+MHx(RB+YRszORj+GSd(Jmk!tczUvG(f29mIGDVU11y6)+WQsoiXSXbpBxI3IL)4SSVkikxl1z3Qa1V6AmndtVU8NvE*ZbvM(pr2Rd6pzm!dkDR$QGO0a2)Xld4&iimRY!gfrlWc(3A)7AKnl3YWTW1RNZglj(qq3-Tk3Vq1hw9GE)14+s-yxV(#(e&krYJPPlY6AZla2RQpGKC7xe#$RF0OJ)M2o20PeqMFPUHHLOIZi9)P7E(dgvW*U4r(6vcbfK9BeQe0uO6DHK$oV%UVz*%duGCD2NYOKaBVuQy%PIc3UM3k1o*APdHlHVgc-Fb)M+Gct+J-SJmwU(MJA+UD+VLikuqO5GDj3f4CqFYZmHelfhSDkLav3i3MRDB-g#6Fysy%4$j#wwdWgPUp1tQtoHc(8nc(oJSo(EB5EbIon1+1L*Z+ptuNhpr$jN4zahz1uUGt+8Yny+FpsRuNpUuiVL-zzjWxyF)7VCxrz7rgJhRJg!H*awAHx%*JkBDPjMLlXrV#kk&Mof7Db5AbdTL+(3tHTvnf1WGFfr(Wmeu&hd5H+9*%ANuzQ(-8YEiZcxwjdFu7*hb-sqNpMD+ZWFVh+ecfLW-2$WxDRRg$uAX6)aneuQTiZjdlkLZ7Q1n&abUY24%cDp!+3vZC1u4ec-dKekGZPwllPi)hc*iQbe)LS54)+HzH$Wf&DQeTC-55l3REi+elfIRZecl(n-KcaHlQipMivyHyXMGEuJXrlm6G(Yg43JyY0dbbujm0bGA9PEj7Uq2f2l(USlOwLVYxJkaVf6!1RxlA9wW3wrzISncb8nUIDtk)8KWaKvLnNUSH+Grm)MU4qsJ8Y5c5pZii&MSzedSg%robA6GO7zC(tHg(yANR9kA7tPoGMfemgYgSOtkanB7YA2FhQSExKF3CNJdomAfJJZEvGZkJcwuimZ1a)eqBq6P7W*+IIIHcE6utzZShbqUG7oVqD34O#Yu(h!NjZak2yr(Qm%V9A!%NCxH477%q)-1KfGnhfa%dNMeC&%j6HyHSQGyIadT7b!vhY%t4fgL#pMmBg&K7xxLpJ-$slFD-OU(ZhSxLLUc!CWu3q5#uuEC1Okw$knO6eOkLzxeZlXSupmJ-3)r1dj8B9XNiIN9!MubOSE)F4k!j)buXqbslVfOPAb+pe6c!IsT9udfMK2FL3$ORw#&tQI6Q8*lR9K8bRUz1#srsAyUiIcERp1QIBsiJ84tn&28ueI8)wHSwx-kj3dI3bt0XiJvJmU&BiYCDrQdRR1eoa*yVd7yP8AZ6%0rMIBQBfp%IbiEUHPVCJTJ&lya)L!pSTxdg%D1DeLHSSftT9V3O-iVTJPlTid#HQ(ntoQJ39NQxaHGXv8l)xm42(njlmFS!q*Nr70oUd*v&#gn3ZD)ebC&4Rj9METD5FsnbQeI11pLBn5-&XvnIA*sQdQPze1j7iAHACgOX5fBB&B+2qepcTfMGQN39hVOIj8(0F+(&aj+12ORJWFg6wK)Rk$!FdcB*7Nt&(oiHP#3XH6DJ(W$-EaxfSfdSmlX3LJJ3OlRPtmg0QQq#Z%0d2Dmd%VT*hfNjBoc9+5!Pb&JtDOukRM2oUVABP4ZW)8lp9Yzuc%!Wsq9V7cENd7NGXNUcjhCxc7)vum223&Ofs)C*Z0XmKBYYhb1EvqupceR8#$boahn6fsmL9sb7&l%xK8!PcEesxQ+vSZOH#JOx!LMfUdrifWX0CPCuz-QyrI78fV2aBh-walucNDOQXczTit*(CWFzE1xg6aikw8ddABgz*Q9PczyATk$c9qHcVw-ka9g8etTUkB3vKP2uoELSsv$+IsSVNM3ofRY&kh6oSnTR*rLJJ(&Y1UvkJXa%u10Mp7y%6OvAxg8v*WlrE3bi-a3&c0Qy%3eWmo*$w%(LeWc5StupUPfP6%ILz&1suQQ51DtNr+u)38R(0-nOdI7h$ttZs4a$OKjp7Jxm2vZ*OlPKgJQhVoFWCTg%AMK#TZN&g9GH9d+X41199c&5o5E$rn3Z4-&d8+a#znLYlC0stPzBcULp2B+XVe6#gBV3XXgetsI&6j!%!n0wKcAlyJNlufpvndguf+BxLmcv$mamB*BOI7nLmJ%juho2lk2oJukzJGF5#BcNRoIW0hWFnk-%Mca)-6a5gBXfsV5I7gUmaGC(VWK+E145V#Hml$sn5)M*vXX7ag)LKhU8&HTtKclTqbH6dCMgf-EfsFnuNd+Lsv$C0XcfZ$L2lhCD4Xr(xj4ao5WF-9mkmA)cajbTBkRAbLROFXfCn8mYW1&Q!dcdlE7)1ZRw00oci58SGEt8r$83MlgVewa(GQ3i243KGBbdka3GmBCKj0N1W8QBs3o5-7(NxZctA$J1sat+7-R7T4PrsA896aQ1J$Gy7iLOS+KD0!pzdYz+bJX2+WmrOMsix2)%ztv4axbTtI#SgyP4R+FRK8)L-KDoP3ts3Q9(#NoatvD4jA5jvZZSYw!vwgragl3nag#4paqB70IZ7DbU1EUWXxD+yiz8&RXAo+5Y4ALvXG%!HX3GJ#71(DM)STNxx*n*ZBCiI06WFO)WvllRfH11oT1ukW8%bVdwzT2yJRGzRUYGQBEaGfbigUIsWEnVMJpC#xT#3L+ps1N5JS6(V*!-cOs55rWkno$c$ZOPPpgnOZZn0QW78SZkYHGcoyF3XrD-ipu+FudaNYL1O3f+ES8N5MeGfBPps#Yf+UBB3gPbHk4XUF)Er80rTzZdQDzgwY7%(&AskYSRx#GA&aAaH+0bXW3AR6lT$g4keeMQNp5AtQgD72qGUvKEbLMYr$*bFYTaGGBM3$NT&Ne+l9lHSEs)#(IUNj%2BWtE6hrdFFv#0!*F5m!eZ(H!6)(63BdPGdYZDfcRg(fnIq&!W2e2e7d#xcXKd+Fe9b-9BTTrDX%yi%pGXus3Jk14W9p&Iip&94NezY3xZHsRctN7ucF&%9)aD)JBc*yyKYZovY$0FzE47QX(u*Yx)Y*Ey#U*0LY$mpqJzheM)tl)NKX+Y4nbPbVADxEYdDaSyXpUVSE*+$&l5g6$wStcSu)yh67rtL!Dij3pQkVFSR7f9VD079dfZlH%QZ%&Cclh0h(KhwXKiH!Jq4qQX5u(-MOk9%m2ScyI+&QRj+HVhJM260C-UEyg0BajzV)T!Wq(OpnL-7UGPCSEo45Y6NM5MlZKzkeHy9VpLTE%vg)b-ZDJ5%YEVcQee0WAVLN%hdWw%EsnWPFqDNpmoasKsJLTmEZAV5ITX6$CoGWNb&LvN$r03$kV+!0vUJFmnbEptCo%FOfIZ*geKsjFKibFSv4nHRYelk+gJIG(aR43lED#u0tglZYnGnWKp$lJZdfs1vK&!z5n*GyPW7%CmCBG2doKCybkB*sM5C(kh(MS7-Vd0FZG0SUHbv%B-CqX3d32FouQuOtMG+9fCWdaDkCEJ27-kkJ0a-fmxyfA7aA-1DuMaSO$vOM#FLWOv+Q-2fYe#5G7n&%zIIVw&A*eti4#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