院感病例点评课件

LOGO,Company System,ADD SUB TITLE,LOGO,Company System,ADD SUB TITLE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染病例点评,山东大学附属济南市传染病医院,张照华,主任医师 教授,五科主任,病例介绍,病例介绍,一般资料,性别：男 住院次数：,1,年龄：,43,岁 入院时间：,2012-05-15,职业：农民 出院时间：,2012-10-19,婚姻：已 住院天数：,157,天,病例介绍,主诉：,乏力、纳差、尿色加深,1,个月。,现病史：,1,个月前无诱因出现乏力、食欲下,降，进食量减少,1/3,，尿色加深呈浓,茶色。病后在潍坊市临朐县人民医,院按“肝炎”治疗，具体用药不详。症,状无缓解，黄疸迅速加深，转我院。,病例介绍,既往史：既往,HBV,携带,13,年。,个人史：生活规律，无烟酒嗜好。,家族史：父患“脂肪肝”。,病例介绍,入院查体,：,T,：,36.8,，,P,：,92,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,Bp,：,119/78mmHg,慢肝面容，神志清楚。未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤巩膜重度黄染。,心肺未见异常,腹平软，无压痛反跳痛。肝脾未及，,Murphy,征阳性。肝上界于右锁骨中线第,5,肋间叩浊，移动性浊音阳性。,双下肢无水肿。扑翼征阴性,。,病例介绍,化验检查：,血常规：,WBC,：,4.94,x10,9,/L,，,N,：,52.9%,，,L,：,35.9%,，,RBC,：,5.05x10,12,/L,，,HGB,：,156g/L,，,PLT,：,107x10,9,/L,。,尿常规：白细胞阴性，潜血阴性，胆红素,+,。,大便常规：白细胞阴性，潜血阴性。,病例介绍,化验检查：,肝功：,ALT,：,820U/L,，,AST,：,397U/L,，,TBIL,：,400.9mmol/L,，,DBIL,：,256.4mmol/L,，,A/G,：,29.5/33.1,，,GGT,：,338U/L,，,ALP,：,183U/L,，,CH,：,4.04mmol/L,。,GLU,：,6.7mmol/L,。,血氨：,39.3umol/L,。,生化：正常。,AFP,：,365.9ng/ml,。,凝血功能：,PT,：,27s,，,PTA,：,32%,，,FIB,：,1.54g/L,。,病例介绍,化验检查：,HBV-DNA,：,4.0x10,5,copies/ml,。,HBVM,：,HBsAg,：,250IU/ml,，,HBeAg,：,231.943S/CO,，,HBcAb11.52,病例介绍,特殊检查：,彩超：慢肝，胆囊炎性改变（胆囊壁厚,0.6cm,，双壁征，壁间网状结构，毛糙） ，腹水，右侧少量胸腔积液。,心电图：正常范围心电图。,上腹部强化,CT,：,1.,肝硬化、门脉高压、侧枝循环、腹水；,2.,胆囊息肉；,3.,右侧胸腔积液,。,病例介绍,入院诊断,病毒性肝炎 乙型 慢性重型,胆囊炎,腹水,胸腔积液,病例介绍,诊疗经过,阿德福韦酯联合拉米夫定抗病毒治疗。,头孢曲松抗感染。,保肝、利尿、对症支持。,病例介绍,诊疗经过,血浆置换,2012-05-17,至,2012-05-28,治疗,3,次，治疗前化验：,TBIL,：,442.7umol/L,，,DBIL,：,256.3umol/L,，,ALB,：,29g/L,，,PTA,：,22%,。 治疗后化验：,TBIL,：,446.6umol/L,，,DBIL,：,241.2umol/L,，,ALB,：,32.7g/L,，,PTA,：,27%,。 因联系不到血浆停做。,病例介绍,诊疗经过,血浆置换,2012-06-27,至,2012-07-05,治疗,3,次，治疗前化验：,TBIL,：,524.9umol/L,，,DBIL,：,301.3umol/L,，,ALB,：,35.7g/L,，,PTA,：,36%,。 治疗后化验：,TBIL,：,363.5umol/L,，,DBIL,：,220.5umol/L,，,ALB,：,33.6g/L,，,PTA,：,36%,。,病例介绍,诊疗经过,入院后在血浆置换过程中化验餐后血糖最高,15.1mmol/L,，空腹血糖开始正常，后升高，经饮食控制，空腹,8.4mmol/L,，餐后,19.7mmol/L,，诊断糖尿病，加格列齐特控制血糖。（空腹,7.7,，餐后,11.1,）,病例介绍,诊疗经过,入院,3,天后,Murphy,征,，继续抗感染治疗至入院第,30,天（,2012-06-13,），停头孢曲松。同日加用氢化可的松琥珀酸钠减少免疫损伤,。,病例介绍,诊疗经过,入院第,44,天（,2012-06-27),，患者出现,Murphy,征阳性，胆囊炎复发，加头孢曲松抗感染治疗,，治疗至,入院第,87,天,(,2012-08-09),，感染控制，停头孢曲松。,病例介绍,诊疗经过,期间于,2012-07-04,化验血常规,WBC,：,1.96,x10,9,/L,N,：,0.9,x10,9,/L,，加地榆升白片治疗。,2012-07-06,科内病例讨论同意胆囊炎诊断及治疗。,病例介绍,诊疗经过,入院第,119,天（,2012-09-10,），患者出现体温,37.3,，伴咽痛、吞咽困难，查体咽部充血，,WBC,：,7.98,x10,9,/L,，,N,：,74.2%,，,L,：,14.7%,。,诊断上呼吸道感染，加用青霉素抗感染治疗。治疗,3,天，症状、体征消失，停青霉素。,病例介绍,诊疗经过,入院第,129,天（,2012-09-20,），患者因自行在外购粉状中药，成分不详，经鼻吸入，出现鼻塞、恶心、呕吐，鼻腔内流出黄色水样分泌物，双侧面颊水肿，,CT,提示：右下肺病变，符合炎症,CT,表现，右侧少量胸腔积液，右下肺部分肺不张。加头孢曲松防止继发感染。入院第,149,天（,2012-10-10,），症状消失，胸片：右肺纤维灶，停头孢曲松。,病例介绍,出院诊断,病毒性肝炎 乙型 慢性重型,胆囊炎,腹水,胸腔积液,糖尿病,上呼吸道感染,病例介绍,感染诊断,胆囊炎,上呼吸道感染,院感日期,2012-09-10,院感诊断,上呼吸道感染,院感转归,治愈,急性胆道系统感染的,诊断,和治疗指南,(2011,版,)_,中华医学会外科分会肝胆学组,诊断依据,诊断标准,症状和体征,右上腹疼痛（可向右肩背放射），,Murphy,征阳性、右上腹包块,/,压痛,/,肌紧张,/,反跳痛,全身反应,发热，,C,反应蛋白升高（,30mg/L,）,白细胞升高,影像学检查,超声、,CT,、,MRI,检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现,注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有,1,项为阳性；疑似诊断：仅有影像学证据支持,上呼吸道感染（院感诊断）,临床诊断：发热（大于等于,38,超过两天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症表现。,病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。,说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症,下呼吸道感染,患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：,1.,发热,2.,白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高,3.X,线显示肺部有炎性浸润性病变,重肝预防用药,对于重症肝炎患者，重度腹水或服用激素的情况下，可给予预防性应用抗菌药物。首选三代头孢菌素，疗程根据患者病情而定。,济南市传染病医院抗菌药物临 床应用指导意见,病例点评,诊断依据,药物选择,剂量用法,疗程,停药指征,病原学检查,病例点评,胆囊炎,诊断依据,症状体征,黄疸，,Murphy,征阳性。,全身反应,无发热,血常规：,WBC,：,4.94,x10,9,/L,，,N,：,52.9%,，,L,：,35.9%,。,彩超：,胆囊壁厚,0.6cm,，双壁征，壁间网状结构，毛糙,病例点评,胆囊炎,药物选择：头孢曲松,作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的。属繁殖期杀菌药。,生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性 。血药峰浓度（,Cmax,）约于,2,小时后达到 ，血消除半衰期,(t1/2b,）为,7.1,小时。头孢曲松在人体内不被代谢，约,40%,的药物以原形自胆道和肠道排出，,60%,自尿中排出。,毒性、不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。,病例点评,胆囊炎,剂量用法,2g iv,qd,溶剂：,5%,葡萄糖注射液,病例点评,胆囊炎,停药指征,总胆红素水平下降，,Murphy,征转阴,病例点评,胆囊炎,疗程,首次疗程,30,天？,复发后疗程,43,天？,病例点评,胆囊炎,病原学检查,缺如,病例点评,上呼吸道感染,诊断依据,症状体征,体温,37.3,，伴咽痛、吞咽困难，咽部充血。,化验检查,WBC,：,7.98,x10,9,/L,，,N,：,74.2%,，,L,：,14.7%,。,病例点评,上呼吸道感染,药物选择 注射用青霉素钠,作用机理：干扰细菌细胞壁的合成,生物学效应：吸收较快，,15,30min,达血药峰浓度。青霉素在体内半衰期较短，主要以原形从尿中排出。,毒性、不良反应：人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小 。过敏反应发生率最高可达,5%,10%,。,病例点评,上呼吸道感染,剂量用法,480,万,U iv drip q12h,溶剂：生理盐水,病例点评,上呼吸道感染,停药指征,症状体征,上呼吸道症状、体征消失。,化验检查,血常规：,WBC,：,3.07,x10,9,/L,，,N,：,50.7%,，,L,：,34.1%,。,病例点评,上呼吸道感染,疗程,3,天,病例点评,上呼吸道感染,病原学检查,缺如,病例点评,防止肺部继发感染,用药依据,症状：鼻塞、恶心、呕吐，鼻腔内流出黄色水样分泌物，双侧面颊水肿。,特殊检查：,CT,提示：右下肺病变，符合炎症,CT,表现，右侧少量胸腔积液，右下肺部分肺不张,病例点评,防止肺部继发感染,药物选择：头孢曲松,作用机理：抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的。属繁殖期杀菌药。,生物学效应：对肠杆菌科细菌有强大活性 。血药峰浓度（,Cmax,）约于,2,小时后达到 ，血消除半衰期,(t1/2b,）为,7.1,小时。头孢曲松在人体内不被代谢，约,40%,的药物以原形自胆道和肠道排出，,60%,自尿中排出。,毒性、不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。,病例点评,防止肺部继发感染,剂量用法,2g iv,qd,溶剂,5%,葡萄糖注射液,病例点评,防止肺部继发感染,疗程,20,天,病例点评,防止肺部继发感染,停药指征,症状消失，胸片：右肺纤维灶。,病例点评,本例感染危险因素分析,重型肝炎,肝硬化,糖尿病,免疫抑制剂,粒细胞减少,动静脉插管,其他,体会与探讨,重型肝炎继发感染的机制,免疫缺陷,1.,网状内皮系统损伤,2.,补体减少或损伤,3.,吞噬作用损伤，,kupffer,细胞数量和功能下 降,4.,低蛋白血症,5.,免疫紊乱或自身免疫作用,细菌异位,肠道细菌过度生长、肠道菌群失调,肠道通透性增加,肠道黏膜免疫功能减退,肠蠕动减弱,重型肝炎继发感染的机制,医源性因素,广谱抗菌素的应用,激素的使用,插管,放液穿刺术,重型肝炎继发感染的特点,临床不典型，与非感染性症状不易区分,机会性致病菌、少见菌、种类多,感染部位和病原菌有时很难明确,探讨,重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：,SBP,发生机制：,消化功能紊乱，肠道菌群分布上移。,肠粘膜充血、水肿、糜烂，细菌可通过肠壁进入腹腔。,肝内外有较多短路，含菌门脉血不经,Kupffer,细胞吞噬虑菌。,免疫缺陷：补体水平、网状内皮系统、白细胞功能、腹水的调理活性下降。,乙型肝炎基础和临床,骆抗先,探讨,重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：,SBP,诊断治疗,大多症状轻微，约,10%,患者无症状。,部分患者无腹部体征：腹水使腹膜刺激症状缓和，患者衰竭局部反应迟钝。,诊断取决于医生警惕性。,三代头孢,85%,有效且安全。,乙型肝炎基础和临床,骆抗先,如何正确处理,临床面临巨大挑战,早期识别，重症感染？！,如何选择抗生素？,开始就正确很重要！,由于继发感染可加重重型肝炎、肝衰竭的病情，增加病死率，因此，重型肝炎患者抗生素的使用采取降阶梯治疗策略可能更为适宜。,抗生素应用过度？还是不足？,Sarin,S,报道，预防性使用喹诺酮类,1,年，可降低肝硬化病死率及腹水发生率,临床上，重型肝炎一旦发生感染。病情迅速恶化，病死率高现象多见,感染存在是造成高胆红素血症持续存在和顽固性腹水的主要原因,过早停用抗生素，重型肝炎继发感染易于复发,重型肝炎、肝衰竭的抗感染治疗应有别于一般的感染治疗：强力、快速清除病原是关键！,Sarin,S,Am,J Gastroenterol.2009,病例小结,第,1,次应用抗生素,第,2,次应用抗生素,第,3,次,应,用,抗,生,素,第,4,次,应,用,抗,生,素,感染是重型肝炎、肝衰竭的严重并发症之一,继发感染可以发生于机体不同的器官组织，临床上以腹腔感染和肺部感染多见,真菌感染后果严重，应予以高度重视,继发感染的早发现、早诊断、早治疗，是降低重型肝炎病死率的关键,治疗开始正确选择抗生素非常重要，降阶梯治疗策略可能更有利,重型肝炎、肝衰竭抗感染治疗持续时间宜长,探讨,谢谢！,