危重病人的医院感染预防与控制课件

危重病人的医院感染预防与控制,医院感染,医院感染（,nosocomial infections,）,是指住院病人在医院内获得的感染,包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染,不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染,医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,医院感染的概念及分类,医院感染的类型,外源性感染（,exogenous infections,）,又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外,预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等,内源性感染（,endogenous infections,）,又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。,预防措施：,（,1,）避免扰乱破坏病人的正常防御机制,（,2,）合理使用抗生素,（,3,）治疗潜在病灶和带菌状态,（,4,）采取保护性隔离和选择性去污染措施,判断医院感染的原则,时间：有潜伏期的,:,住院日,潜伏期,无潜伏期的,:48,小时,部位：不同部位,病原体：新的病原体,临床表现和实验室检查,医院感染发生的原因,个体抵抗力下降、免疫功能受损,侵入性诊治机会增加,抗生素滥用,医院卫生设施、管理机制不完善,医院感染发生的条件,感染链,感染源,：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物），是导致感染的来源,传播途径,：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式,易感宿主,：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人,随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使得医院感染成为突出的公共卫生问题,易感人群的增加如人口的老龄化、早产儿、低体重儿、危重新生儿的增多、激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病。,1,、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加感染的机会；,2,、随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、微创手术开展、介入诊疗方法应用等增加了细菌入侵的门户，增加感染的机会；,3,、大量广谱抗菌药物的应用，若使用不当，不仅增加细菌耐药性的产生还可造成内源性感染的发生；,4,、社会人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均是增加感染的机会。,医院感染发生的条件,周围的病人,病人家属及探视者,医院工作人员,条件致病菌,老鼠、蟑螂,设备、食品、垃圾,消毒不彻底的医疗器械,血液制品、药物,感 染 源,已感染的病人及病原携带者,病人自身正常菌群,动物感染源,医院环境,直接接触传播,间接接触传播,水和食物,污染的血液、血制品,输液制品,传播途径,内源性感染,：移位,外源性感染,：,接触传播,空气传播,:,飞沫传播,共同媒介传播,生物媒介传播,严重慢性疾病；,免疫系统疾病；,皮肤粘膜屏障作用损害；,长期大量使用抗生素；,接受介入性检查、器官移植的病人；,休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇,易感宿主,医院感染的高发科室,ICU,神经内科,神经外科,干部病房,血液科,胸外科,why?,下呼吸道感染？,侵入性操作是下呼吸道院内感染的最危险因素,气管切开或插管，削弱了咳嗽反射和纤毛运动，使粘膜的自卫功能受损。,气管导管气囊周围分泌物的潴留和下坠，以及鼻胃管的使用，都可使细菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院内感染。,导致,VAP,发生的主要因素包括：,内源性,呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌误吸入肺、胃、十二指肠细菌逆行和易位，细菌生物被膜形成等,外源性,医护人员无菌技术操作，不严格执行消毒隔离的感染控制措施，很容易导致外源性,VAP,，许多患者之间的交叉感染常通过医护人员的手来实现。,根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？,门口放置踏脚垫,进,ICU,时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子,呼吸机螺纹管每,24,更换一次,定期向空气喷洒消毒剂,常规进行环境微生物（空气、物表）监测,定期医务人员手指皮肤带菌调查,危重病人如无反指征，采用半卧位,呼吸机相关肺炎,VAP,定义,NNIS,对,VAP,的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动,MV24h,后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后,48h,内发生的肺炎。,MV,最初,4,天内发生的肺炎为,早发性,VAP,，,5,天者为,晚发性,VAP,医院内肺炎的“三高”,发病率，病死率，医疗花费,老年人胃癌术后肺炎,昏迷病人并发肺炎,肺癌化疗后肺炎,白血病化疗后肺部真菌感染,器官移植后肺炎,结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎,人工气道机械通气后并发肺炎,。,HAP,发病率,我国最常见的医院感染类型,在欧美等发达国家居第,2,3,位,全球范围内发病率,0.5,5.0,（,0.5-1.0,）,Meta,分析我国总体发病率,2.33,近十年全国医院感染监测网：,1.0%,1.5%,2003,年上海,140,所二、三级医院：约,1.5,HAP,易感人群,教学医院是非教学医院的,2,倍；,ICU,是普通病房的数倍至数十倍；,胸腹部手术是其他手术的,38,倍；,机械通气是非机械通气的,7,2l,倍；,老年人为普通住院病人的,5,倍；,美国骨髓移植,HAP,发病率,20,实质脏器移植后最初,3,个月,4,发生细菌性肺炎（心肺,22,，肝,17,，心脏,5,，肾,1,2,）,2003,年上海市院内感染监测网,HAI,结果,月份,出院病人,感染人数,感染率,%,感染次数,例次发病,%,1,93303,4613,4.9,5123,5.5,2,65881,3450,5.2,3816,5.8,3,96351,4435,4.6,4901,5.1,4,94425,3978,4.2,4408,4.7,5,79792,3640,4.6,4080,5.1,6,84282,3844,4.6,4313,5.1,7,94447,4390,4.6,4980,5.3,8,96376,5015,5.2,5642,5.9,9,99569,4981,5.0,5601,5.6,10,93229,4453,4.8,5004,5.4,11,95400,4262,4.5,4753,5.0,12,103055,4621,4.5,5087,4.9,总计,1096110,51682,4.7,57708,5.3,2003,年上海市,57708,例次医院感染构成情况,HAP,病死率,平均,20,50,（,CAP5,6.3,）,中国,Meta,分析,51,篇报告,4468,例中死亡,1076,例，病死率为,24.08,感染致死病例中,HAP,占,60,VAP 25,76%,，归因病死率,24,54,危重,HAP,患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症,(,特别是铜绿和不动,),、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关,死亡率（,/10,万）,19001990,美国肺炎死亡率变迁,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加,免疫抑制患者增加,病原谱的改变,细菌耐药性增加,美国,20,世纪初首位致死原因,年死亡率,200/10,万,20,世纪,40,年代第,3,位死因,年死亡率,70/10,万,过去,50,年死亡率无显著下降,年死亡率？,/10,万,医疗花费,美国,延长住院日：,7-9,天,每例增加花费,40,000,美元,每年增加治疗费用超过,20,亿美元,上海,住院日延长,31,天,每例平均增加直接医疗费用,18386.1,元,中山医院抗菌药物费用每例近,1,万元,医院内肺炎的病原构成,病原体,构成比,GNB,（绿脓杆菌，肠杆菌科）,5070,金葡菌,1530,厌氧菌,1030,流感嗜血杆菌,1020,肺炎链球菌,1020,军团菌,4,病毒（,CMV,，流感，,RSV,，,SARS,）,1020,真菌,100,万,34,54.0,严重,11-100,万,9,14.3,中度,1.1,10,万,4,6.3,轻微,1,万,16,25.4,合计,63,100.0,洗手设施配置普遍较差,医务人员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、,ICU,等重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；,有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；,许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。,有,1,所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和实际操作错误明显。,200,年卫生部,督查结果,病区走廊洗手池的设置,医院内肺炎的预防措施,1,将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。,2,对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。,3,限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。,4,安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。,5,绝对卧病人每,2,小时翻身、拍背,1,次。,6,慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。,7,病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。,8,对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。,9,指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。,10,对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。,11,气管内导管,6-8,小时消毒,1,次，应达到高水平消毒或灭菌。,12,对存在,HAP,高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每,2-6,小时,1,次。,13,做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病入使用超过,24,小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。,呼吸机相关肺炎,(VAP),的预防措施,1,如无禁忌症，床头抬高,300-450,。,2,严格掌握气管插管、切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸者，应优先考虑无创通气。,3,定时（每小时）声门下分泌物引流时，建议使用可吸引气管导管，使用一次性吸痰管，连接管及引流瓶应每天更换。气管切开者，引流装臵一用一换。,4,、建立人工气道患者，应每天评估肺部通气及缺氧改善情况，并确定撤机和拔管时间，以减少插管天数。,5,、加强机械通气患者的呼吸机管理，对呼吸机管路进行有效清洁消毒。气管内套管每,6-8,小时更换,1,次，痰液堵塞时，随时更换；湿化液可采用无菌水或冷开水，使用时间不超过,24,小时，呼吸机螺纹管则更换,2,次,/,周，有明显分泌物污染时应立即更换。,6,、始终保持雾化器最低位，及时倾倒积水杯中冷凝水，不可逆行流向患者。,7,不常规采用选择性消化道脱污染,(SDD),来预防,HAP/VAP,；鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。,8,尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡药物，包括,H2,受体阻滞剂如：西米替丁和或制酸剂。,9,医院常用物品清洗、消毒的,SOP,。,附：获得性肺炎的主要危险因素,1,、患者自身因素。如：高龄（,70,岁）、营养不良、导致免疫抑制的严重基础疾病（烧伤、严重创伤）。,2,、增加细菌在口咽、胃部的定植，如：应用抗菌素、入住,ICU,、慢性呼吸系统疾病、西米替丁预防应激性胃出血（无论是否应用制酸剂）。,3,、促进气溶胶、定植菌吸入和返流：包括平卧位、中枢系统疾病、意识障碍（闭合式颅脑损伤或昏迷）、气管插管、鼻胃管留臵、头颈部或胸腹部手术、严重创伤导致的活动受限。其中气管内插管、机械通气损伤了患者的第一线防御，是医院获得性肺炎最重要的危险因素。,4,、医务人员的手或有细菌定植、被污染的呼吸设施使用延长、呼吸机回路管道频繁更换（,24h,）、近期做过支气管镜检查等。,导尿管相关尿路感染预防,尿路感染（,UTI,）是第二位常见医院感染类型，,75%,8