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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床路径的概念与管理,盐池县人民医院,1,临床路径的定义,2,临床路径的起源,?,“,临床路径,”,的概念最早起源于,20,世纪,70,年,代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，,政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、,负担过重的背景下产生的。,?,医疗服务标准化提出后受到美国医院界的重,视、试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻,持续质量改进、又能节约资源的治疗标准化,模式,并称之为临床途径,临床路径。,3,临床路径的基本概念,指针对某一疾,病建立一套标,准化治疗模式,与治疗程序,是一个有关临,床治疗的综合,模式,以循证医学证,据和指南为指,导来促进治疗,组织和疾病管,理的方法,起到规范医疗,行为，减少变,异，降低成本，,提高质量的作,用,4,临床路径的基本概念,病人及,疾病（手术）,时间,入院、诊断、检查、,治疗、护理、饮食、,教育、出院等技术,服务的提供,中心,纵轴,横轴,医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性,的有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。,5,引入临床路径的原因,6,实施临床路径的意义,?,规范医疗服务,?,提高医疗质量,?,保证医疗安全,?,控制医疗成本,?,减少资源浪费,?,获得最佳服务,7,实施临床路径的意义,8,实施临床路径的价值,?,对主治医师而言,设计出该疾病的最佳治疗,模式,?,对住院医师而言,可为临床训练的教学指引,?,对护理人员而言,可由临床路径预先得知对,病人应,提供的护理服务,?,对病患而言,可得到一定质量的医疗服,务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并,发症发生可能。,9,我国临床路径发展的现状,10,我国临床路径发展的现状,?,1996,年四川华西医院就以护理人员为中,心试点临床路径,?,2002,年北大三院制定了全国第一批临床,路径的表格病历。,?,卫生部,试点启动阶段（,2009,年,12,月）,?,卫生部,组织实施阶段,（,2010,年,1,月）,11,我国临床路径发展的现状,?,卫生部在近,3,年时间里，共制定下发了,22,个专,业,331,个病种的临床路径，组织,23,个省,110,家,医院开展临床路径管理试点。,?,截至,2011,年底，全国,3,467,家医院的,25,503,个,科室开展临床路径管理。,2011,年,1-12,月，全国,开展临床路径管理病例数为,1,414,543,例，完,成率达到,89.43%,。,12,我国临床路径发展的现状,?,全国开展临床路径管理的医院已占到公立医,院数量的,46.9%,。,?,可以说临床路径在我国的发展已不再是纯,粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。,13,国外临床路径发展的现状,?,美国已有约,60%,的医院开展了临床路径。,?,2005,年德国在全国推行了临床路径新型服务模,式的改革，使得全国平均住院日下降了,20%-,30%,，医院的数量从,2000,多家裁减到,1400,家，,病床从,45,万张减至,30,万张。,?,自,20,世纪,90,年代以来，临床路径在英国、澳大,利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日,本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都,取得了很好的效果。,14,实施临床路径条件,?,（一）具备以病人为中心服务标准,?,（二）路径文本中医疗技术服务可及性、,连续性有保障,?,（三）相关科室有流程管理文本和训练,?,（四）关键环节有质控保障,?,（五）紧急情况处置和警告值报告制度,能力评估,15,进入临床路径患者条件,?,诊断明确,?,没有严重合并症,?,能够按路径设计流程和预计时间完成诊,疗项目,16,病例进入临床路径的流程,?,（一）主管医师完成患者检诊，个案管,理员和治疗组对患者进行路径准入评估,?,（二）按照路径确定的诊疗流程实施诊,疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项,目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服,务计划，将评估结果和实施方案通知护,理组,17,病例进入临床路径的流程,?,（三）护理组为患者作入院介绍，详细,介绍住院期间诊疗计划（术前注意事,项），需要配合的内容,?,（四）主管医师、个案管理员根据当天,诊疗服务完成情况及病情变化，对当日,变异情况分析、处理，做好记录,?,（五）医师版路径服务项目完成后，执,行人应签名,18,临床路径实施的流程,19,退出临床路径的条件,?,（一）实施路径中，出现严重并发症，,需转科治疗,?,（二）实施路径中，患者要求出院、转,院或改变治疗方式,?,（三）诊断错误进入路径,?,（四）严重医疗相关情况不能继续完成,路径,20,路径实施效果评估,?,（一）手术病人评价,?,预防性抗菌药物应用类型、应用天数，,非计划重返手术室次数，术后并发症，,住院天数、术前住院天数，住院费用、,药品费用、耗材费用，病人转归、健康,教育情况，满意度,21,路径实施效果评估,?,（二）非手术病人评价,?,病情严重程度，药物选择、并发症情况，,住院天数，住院费用、药品费用、耗材,费用，病人转归、健康教育情况，满意,度,22,临床路径的管理,23,临床路径的管理,?,如果把治疗的过程比作是一条公路，,那么临床路径不是方向盘，完全控制、,限制了医生治疗的方案，而是像路标一,样规定、指引治疗的方向。,?,路边的路牙石就是临床路径的,“,底,线,”,，医生可以在公路内行进，但不能,越过底线，除非出现,“,变异,”,。,24,临床路径的管理,?,“,变异,”,好比公路上出现的,“,障碍,物,”,，医生需要判断处理方式，例如是,搬走它还是从,“,路牙,”,绕过去或者是驶,离这条公路。,有的障碍很简单，可以直,接绕过,；,有的障碍需要,“,搬走,”,，也就,是消除变异,；,有的障碍需要从路牙上,“,绕过,”,，也就是一定程度上改变治疗,方案,；,而如果,“,障碍物,”,导致无法通行，,需要,“,驶离公路,”,，这就是退出路径,。,25,临床路径的管理,?,“,变异,”,是临床路径工作的重点和难,点。应当及时发现变异、找出变异发生,的原因、针对变异改变治疗方案。,?,抓住了,“,变异,”,，治疗方案才能不断得,到改进。,26,变异的定义,?,广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生,了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或,者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两,个定义，,?,定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；,?,定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的,过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿,着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的,现象称为变异。,27,变异原因的分析,?,（一）系统变异,1,、检验受理时间受限,：各项检查出现排,队等候的现象,、部门之间配合或协调不,到位的现象,2,、手术时间原因,3,、临床诊断与病理诊断不相符,28,变异原因的分析,?,（二）病人原因的变异,治疗过程中对治疗方案依从性差,，,即病人要求使用贵重药物或病人要求改,变治疗方案等。,29,变异原因的分析,?,（三）与医务人员相关的变异。,医务人员在治疗患者的过程中，由,于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，,不能完全按照临床路径的有关程序完成,临床路径，导致临床路径诊疗流程出现,偏差，对患者的医疗质量、住院时间和,相关费用产生一定的影响。,30,实施临床路径的难点分析,?,（一）疾病本身的不确定性,?,（二）医院的管理协调不到位,?,（三）医院信息系统的落后,?,（四）评估考核体制不健全,?,（五）医务人员工作积极性不高,?,（六）患者认知程度不高，参与率低,31,推进临床路径开展的对策,?,（一）加强医院内部管理,?,（二）构建临床路径信息系统平台,?,（三）完善评估考核体制,?,（四）加大对患者、医务人员的宣传力,度,32,临床护理路径,?,临床护理路径是临床路径在护理中的应用，,是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以,入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、,护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等,理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，,对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达,到何种程度，何时可出院等目标进行详细的,描述说明与记录。,33,临床护理路径的意义,?,使得护理工作不再是盲目机械地执行医嘱,或等医生指示后才为病人实施治疗护理，,而是有计划、有预见性地进行护理工作。,病人亦了解自己的护理计划目标，主动参,与护理过程，增强病人自我护理意识和能,力，达到最佳护理效果，护患双方相互促,进，形成主动护理与主动参与相结合的护,理工作模式。,34,临床路径在我院的开展,?,我院现已有,8,个科室,29,个病种开展了临床,路径,?,其中呼吸与危重症医学科、内分泌科、,心胸外科、血管外科、心血管内科、骨,科六个科室开展临床路径已一年多；妇,产科和儿科则刚刚起步。,?,2011,年,1,月份至今，全院开展临床路径管,理的病例数已达一千余。,35,临床路径在我院的开展,42.53%,49.42%,52.34%,54.70%,63.12%,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,2011上半年,2011第三季度,2011第四季度,2012第一季度,2012年第二季度,入径率,36,临床路径在我院的开展,10.02,15.03,9.9,12.49,9.67,12.54,9.59,12.51,0,2,4,6,8,10,12,14,16,2011第三季度,2011第四季度,2012第一季度,2012第二季度,平均住院日,呼吸科,内分泌科,37,我院临床路径管理领导小组：,?,组,长：,?,第一副组长：,?,副组长：,?,成,员：,38,质管科原先的临床路径管理流程,?,提供卫生部的临床路径表单,?,临床科室根据实际情况修改,?,各临床科室每月上报一次，包括临床路径效,果评价表及临床路径表单,?,质管科人员于病案统计室统计相关病种出院,人数,?,根据临床科室上报数据及病案统计室数据进,行统计分析，并进行反馈,39,传统的临床路径统计方法的缺点,?,监控流于形式，数据及其统计分析无法保证准,确性,?,增加医生和相关统计人员的工作负担,?,手工统计工作量大、数据统计不全且容易出错,?,统计和分析均由质量管理科非临床人员完成，,难以提高医疗质量。,?,病案统计室数据不准确，造成入径率计算不准,确,40,临床路径信息系统的优势,?,简化流程、优化资源、减少工作量；,?,全程监控，真实反映临床路径的执行情况；,?,实时搜集、记录并监控变异情况；实时进,行统计和查询。,41,42,
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