资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理不良事件,护理部,护理不良事件,定义,（广义）,在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因,导,或者,患者伤害的事件,（狭义）,护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他,与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,护理不良事件的,分级,0,级：事件在执行前被制止,级：事件发生并已执行，但未造成伤害,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理,级：永久性功能丧失,级：死亡,护理不良事件,原因分析,发生严重的不良事件后，要积极采取补救措施，各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。,2017,年护理不良事件截止,10,月上报,26,例,排名前三,跌倒,/,坠床,典型,案例分析,跌倒,（,Falls,）是指突发、不自主、非故意的,体位,改变，倒在地上或更低的平面。,跌倒坠床,不良事件,发生,原因分析,跌倒坠床,整改及防范措施,做好,预防措施,（防滑垫）,重点,科室,高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视,重点,时段,高度关注（凌晨,21:00-8:00,8:00-18:00,）,重点“,入厕,”高度关注，加强告知，强调家属陪同,重视重点,人群,（,60,岁,）,开拓,有效告知,的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性,加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒,知识培训,，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率,跌倒坠床,整改及防范措施,非计划性拔管,分析,非计划性拔管,整改及预防措施,加强,人员培训,制定管理方案：加强,健康宣教,，做好,心理护理,，加强护患沟通，及早预防拔管,及时,评估,，做好,二次固定，,做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人,监测,，针对性的方案制定,合理选择,固定工具及方法,，制定标准,对烦躁患者做好,镇静、约束,查对不严,分析,找找下面这些坏习惯我有吗？,今天医嘱只对新病人的，老病人不对了。,Xxx,药都是,5mg,一颗的，没问题。,经验性错误,工作责任心不强、偷懒,找找下面这些坏习惯我有吗？,1,床，打针了。,乱七八糟,同学！把药发了,。,李医生让我给,5,床打针，等会补医嘱。,下面这些好习惯你能做到吗？,上过的药都勾了！,1,床伯伯，请问您叫什么名字？,勤整理，对起来方便。（,6S),一个人上班，也要对清楚。,防止遗忘性错误,工作责任心和慎独精神,防止 混乱中出错,防止患者身份错误,下面这些好习惯你能做到吗？,按规范做，一步都不能错！,下班前想想都做好了吗？,细节决定品质，细节决定成败,加强,关键问题,的管理,护理不良事件管理制度,坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则,。,护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。,护理不良事件遵循由当事人护士长护理部的逐级上报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；、级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。,报告时限及形式,不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，,给予处罚50-100元/次,。,
展开阅读全文