急性脂肪肝病例课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,石家庄市妇幼保健院麻醉科,周 娜,妊娠期急性脂肪肝患者麻醉一例,善心 善念 善行,石家庄市妇幼保健院,病史汇报,患者：蔡喜艳 女,34,岁,59Kg,主诉：孕,8,+,月第二胎，不规律腹痛,5,+,小时，已见红，未破水于,2012,年,7,月,12,日,5,：,22,急诊入院,既往史：体健,入室情况：患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。,急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。,ASA,E,监测,BP115/60mmHg,P100,次,/,分，,R16,次,/,分，,SPO,2,96%,。,石家庄市妇幼保健院,术前相关检查：,血常规：,HGb162g/L,（考虑血液浓缩）,血小板,12110,9,余正常,尿常规：,比重,1.009 PH 5.0,尿胆原（,-,）胆红素（,-,）胴体（,-,）尿蛋白（,-,）,隐血,2,+,凝血：,凝血酶原时间,14.7s,国际标准化比值,1.30,活化部分凝血活酶时间,50.5s,纤维蛋白原,1.27g/l,凝血酶时间,33.7s D-,二聚体,20.21,肝功能：,总,胆红素,91.23umol/L,直接胆红素,70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L,总蛋白,59.88g/L,白蛋白,25.59g/L,白,/,球比值,0.75,碱性磷酸酶,840U/L,葡萄糖,5.37mmol/L,（,输入果糖后测得，术日晨测随机血糖,2.3mmol/L,）,肾功能：,尿素氮,10.12mmol/L,肌酐,154.2umol/L,尿酸,677.05umol/L,心肌酶：,CK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/L,电解质：,钾,4.83 mmol/L,钠,125.4 mmol/L,氯,87.5 mmol/L,离子钙,1.03 mmol/L,糖化血红蛋白：,5.4%,N,末端,B,型钠尿肽前体：,221.83pg/mL,心电图：,窦性心律,T,波改变,血栓弹力图：,实测值,参考值,实测值,参考值,k,5.1,（,1-3,）,Cl,-7.2,(-3-+3),Angle,34.5,(5372),G,3.7K,(4.6K10.9K),MA,42.3,(5070),石家庄市妇幼保健院,影像学检查,二、三尖瓣轻度关闭不全,肝、脾、双肾未见明显占位病变,石家庄市妇幼保健院,术前诊断：,孕,35,+4,周,第二胎双胎头,/,臀位有产兆,妊娠期特发性急性脂肪肝,妊娠期糖尿病,先兆早产,石家庄市妇幼保健院,术前准备：,组织全院会诊，通知相关科室做好大抢救的准备。,通知血库做好大抢救准备，准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。,抢救设备及时到位，局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。,急行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉穿刺监测动脉压，术前导尿导出约,20ml,浓茶色尿液。,与患者及家属充分沟通，告知其危险性，家属表示理解并签字。,麻醉方式：,单纯腰麻针单次腰麻（,0.5%,罗哌卡因,13mg,）,石家庄市妇幼保健院,麻醉经过（一次手术）：,患者于,2016,年,7,月,12,日,13,：,10,急诊入手术室，入室监测生命体征，行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉测压，同时快速建立三条外周静脉液路，急测静脉血气：,Lac7.2mmol/L,，结合患者病程和术前检查，考虑容量不足，急加快输液速度，快速补液治疗。,13,：,55,手术开始前即输入冷沉淀,10U,，氟美松,10mg,入壶，分别于,14,：,00,、,14,：,02,剖出两男婴，卡贝缩宫素,100ug,入壶，缩宫素,10U,入壶，,10U,入液静点。术中复查血气，生化组合及血栓弹力图，指导临床治疗。术中输入同型红细胞,2U,，血小板,1,治疗量。三磷酸腺苷,80mg+,维生素,C 2g,入,5%,葡萄糖,500ml,静点，,14,：,40,输入冷沉淀,10U,，,14,：,55,手术结束后输入同型红细胞,2U,，葡萄糖酸钙,1g,入液静点。术中生命体征较平稳，术中出血,300ml,术毕继续手术室留观。,石家庄市妇幼保健院,血气,凝血,生化报告,PH 7.37,Pco2 24,Po2 171,Na+126,K+3.6,Ca+0.69,Glu 6.1,Lac,6.3,Hct 35%,Hco3-13.9,Beecf -11.4,BE(B)-9.8,SO2c 100%,THbc 10.9,PT 16.7s,Aptt 53.7s,INR 1.49,FIB 1.55,总胆红素,72.5,直接胆红素,57.46,间接胆红素,15.04,丙氨酸转移酶,131,天冬转移酶,140,总蛋白,51.54,白蛋白,24.25,球蛋白,27.29,白,/,球比值,0.89,碱性磷酸酶,606,谷氨转移酶,54,总胆汁酸,44.04,尿素,9.56,尿酸,649.26,肌酐,162.18,葡萄糖,5.63,总胆固醇,2.33,甘油三酯,7.11,高密度脂蛋白,0.15,低密度脂蛋白,0.13,载脂蛋白,A0.47,载脂蛋白,B0.70,肌酸激酶,101,肌酸激酶同工酶,44,乳酸脱氢酶,522,-,羟丁酸脱氢酶,467,钾,4.24,钠,126,氯,88.6,离子钙,0.79,钙,1.57,第一次手术血气、凝血、生化报告,石家庄市妇幼保健院,血栓弹力图,石家庄市妇幼保健院,麻醉经过（留观）：,观察期间继续以晶体液扩容，冷沉淀、血小板输入改善凝血，同型红细胞输入纠正贫血，舒芬太尼,10ug,镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案，给予相应处理。给葡萄糖酸钙,3g,纠正低钙，,3%,氯化钠,100ml,纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽,1.8g+5%,葡萄糖,250ml,促肝细胞生长素,120mg+5%,葡萄糖,250ml,行保肝治疗，氯化钠,100ml+,维生素,K20mg,，立止血,2U,止血。头孢哌酮钠,2.0g+,氯化钠,250ml,预防感染，血压维持在,120/65mmHg,左右,心率,80,次,/,分左右，呼吸,16,次,/,分，,SPO,2,99%,观察期间，阴道仍渗血不止，采取各种止血方案，效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各项检查，积极输血、补液，生命体征较平稳，截止到,19,：,45,液体出入量共计：,名称,ml,总量,入,液,量,晶体液,3550,7150ml,血制品,红细胞,6U,冷沉淀,30U,血浆,400,血小板,2,治疗量,出量,出血量,1700,3150ml,尿量,1450,石家庄市妇幼保健院,观察期间的血气分析结果,时间,血气,14,：,59,16,：,34,17,：,31,18,：,47,PH,Pco2,Po2,Na+,K+,Ca+,Glu,Lac,Hct,Hco3,Beecf,BE(B),SO2c,THbc,7.35,24,165,122,3.2,0.65,13.3,5.7,34%,13.2,-12.4,10.9,99,10.5,7.29,29,152,125,3.2,0.8,12.8,5.6,38%,13.9,-12.7,-11.4,99,11.8,7.30,29,93,130,3.3,0.92,10.8,4.8,35%,14.3,-12.1,-10.9,96,10.9,7.32,31,95,130,3.2,0.98,10.8,4.4,29%,16.0,-10.1,-9.1,97,9.0,石家庄市妇幼保健院,观察期间血常规、凝血结果,时间 项目,15,：,48,18,：,03,血常规,RBC 4.32,*,10,12,/L,HGB 129g/L,PLT 110*10,9,/L,RBC 3.82,*,10,12,/L,HGB 118g/L,PLT 98*10,9,/L,凝血,PT 16.9s,Aptt 43.1s,INR 1.47,FIB 2.31g/L,PT 16.2s,Aptt 39.3s,INR 1.41,FIB 2.31g/L,石家庄市妇幼保健院,观察期间肝肾功能、电解质结果,15,：,48,18,：,03,肝、肾功能,总胆红素,78.8umol/L,直接胆红素,46.89umol/L,ALT 130U/L,AS T 141U/L,TP 57.53g/L,ALB 28.24g/L,GLO 29.29g/L,ALP 578U/L,r-GT 54U/L,尿素,8.87mmol/L,尿酸,576.4umol/L,肌酐,151.75umol/L,葡萄糖,12.31mmol/L,总胆红素,72.37,umol/L,直接胆红素,50.51umol/L,ALT 95U/L,AST 113U/L,TP 54.4g/L,ALB 29.07g/L,GLO 25.33g/L,ALP 425U/L,r-GT 46U/L,尿素,8.23mmol/L,尿酸,548.81umol/L,肌酐,141.53umol/L,葡萄糖,10.3mmol/L,电解质,钾,4.37mmol/L,钠,123.7mmol/L,氯,85.1mmol/L,离子钙,0.85mmol/L,钙,1.71mmol/L,钾,3.85mmol/L,钠,128.50mmol/L,氯,90.50mmol/L,离子钙,0.90mmol/L,钙,1.8mmol/L,石家庄市妇幼保健院,血栓弹力图,16,：,13,18,：,20,石家庄市妇幼保健院,经过上述观察处理，患者阴道仍渗血不止，产后出血，用刻度尺间断粗略测量中心静脉压呈下降趋势（,10 4cmH,2,O,），遂决定二次开腹探查。结合最后一次测量血常规（,RBC 3.82,*,10,12,/L,，,HGB 118g/L,，,PLT 98*10,9,/L,），凝血（,PT 16.2s,，,Aptt 39.3s,，,INR 1.41 FIB 2.31,）,血栓弹力图结果，麻醉方式仍选择单纯腰麻针单次腰麻（,0.5%,罗哌卡因,14mg,）,麻醉效果满意，进入腹腔见腹直肌层有积血块约,1500ml,，血压下降至,93/50mmHg,，加快 输血补液速度，红细胞快速输入，冷沉淀、血浆、血小板快速输入改善凝血，根据血生化结果给葡萄糖酸钙,2g,静点。手术顺利，术中生命体征较平稳，复查,N,末端,B,型钠尿肽前体,278.61pg/mL,，血清肌钙蛋白,0.02,。血压维持在,100/60mmHg,，心率,80,次,/,分左右，呼吸,18,次,/,分，术中出血约,4300ml,。,二次手术术中复查,血常规、凝血,肝功能,肾功能、电解质,血气分析,RBC 2.82,*,10,12,/L,HGB 85g/L,PLT 98*10,9,/L,PT 20.7s,Aptt 59.7s,INR 1.8,FIB 1.92g/L,总胆红素,54.59,umol/L,直接胆红素,43.02umol/L,ALT 61U/L,AS T 78U/L,TP 36.98g/L,ALB 20.46g/L,GLO 16.52g/L,ALP 274U/L,r-GT 30U/L,葡萄糖,8.73mmol/L,尿素,7.45mmol/L,尿酸,534.89umol/L,肌酐,136.97umol/L,钾,3.62mmol/L,钠,131.2mmol/L,氯,97.80mmol/L,离子钙,0.98mmol/L,钙,1.95mmol/L,PH 7.31,Pco2 31,Po2 119,Na+135,K+,3.1,Ca+0.71,Glu 8.8,Lac 3.6,Hct 21%,Hco3-15.6,Beecf -10.7,BE(