慢性肺原性心脏病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肺源性心脏病,Chronic Pulmonary-Heart Disease,概念,慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。,慢性肺心病在我国是常见病，男女发病率无明显差异，肺心病患病率随年龄增长而增高，规律是老年,中年,青年。肺心病与地域、气候的关系是居住寒冷、潮湿、日照不足地区人群的患病率明显增高，冬季发病率增高，不同气候带的冬季持续的时间长短不同，北方肺心病的发作或加重季节比南方长；吸烟者的肺心病患病率明显高于不吸烟者，并与烟龄、吸烟量密切相关。有资料表明，吸烟者患病率较不吸烟者高,5.4,倍。,病因和发病机制,病因,许多呼吸系统疾病发展到一定程度都可发生肺心病。这些疾病可分为三大类：,1,支气管肺疾病,包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、重症肺结核、慢性弥漫性肺间质纤维化等。,2,胸廓疾病,严重胸廓畸形和胸廓改形术后，严重胸膜增厚或广泛胸膜粘连等。,3,肺血管疾病,原发性肺动脉高压、肺动脉血栓塞症、肺动脉内膜炎、广泛结节性动脉炎等。,此外睡眠呼吸暂停综合症、呼吸中枢兴奋性不足和世居高原者所产生的低氧血症和高碳酸血症，尽管胸廓和肺脏完全正常，也可以发生肺心病。,上述三类疾病中引起肺心病最重要、最常见的疾病是慢性支气管炎并阻塞性肺气肿，即前面已述及的慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）。,统计资料表明，由此发展为肺心病者占,84.01%,。由慢支发展形成肺心病一般需要,10,20,年。肺心病有较高的病死率，其主要死因为肺性脑病（,33.65%,）和呼吸衰竭（,31.27%,），其他依次为心衰、循环衰竭、消化道出血、弥漫性血管内凝血等。,病因,发病机制,肺动脉高压的形成,肺心病发病的关键环节是肺动脉高压,心脏病变和心力衰竭,其他重要器官的损害,肺动脉高压的形成机制,1.,肺血管阻力增加的功能性因素：,缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。其中体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。,收缩血管活性物质增多如：前列腺素、白三烯、,5,羟色胺、血管紧张素,II,、血小板活化因子；,内皮源性舒张因子,/,内皮源性收缩因子的平衡失调；,局部血管收缩物质,/,局部血管舒张物质比例；,缺氧使肺血管平滑肌收缩；,高碳酸血症时,H,离子产生过多,2.,肺血管阻力增加的解剖性因素：,P87,3.,血容量增多和血液粘稠度增加,临床表现,本病是一慢性过程，临床上除原发病的各种症状和体征外，主要表现为肺、心功能衰竭以及其他脏器损害的征象。,肺、心功能代偿期（包括缓解期）,（,1,）症状,主要是慢支和阻塞性肺气肿的表现，如慢性咳嗽、咳痰、气急、活动后呼吸困难、体力下降等。,（,2,）体征,医生查体时可有以下征象：,肺气肿征：如桶状胸、呼吸音减弱；其心浊音界不易叩出，心音遥远；膈肌因肺过度充气而下降，使肝上界及下缘明显下移。伴支气管痉挛或感染时可闻及干、湿性罗音。,肺动脉高压，右心肥厚，扩大征象：如肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动等。,肺心功能失代偿期（包括急性加重期）,主要表现为呼吸衰竭或者伴有心力衰竭,（,1,）、呼吸衰竭 详见本章第九节,呼吸衰竭,（,2,）、心力衰竭,主要表现为右心衰竭，也可出现心律失常，若同时有左心衰竭应注意排除合并冠心病或高血压性心脏病。,症状：由于右心功能不全，静脉回流受阻，出现各脏器慢性持续性淤血、水肿的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、钠水潴留于体内造成体重增加、下肢水肿、腹胀、腹痛、尿少、夜尿多等。,体征：医生查体可见：颈部血管（静脉）充盈或怒张；肝脏肿大和压痛；水肿和胸腹水。水肿首先出现于身体的下垂部位，经常卧位者以腰骶部为明显，能起床活动者以脚、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失，颜面部一般不肿。病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性，胸水以双侧为多见，如为半侧则多位于右侧；腹水多发生于病程晚期，如有三尖瓣关闭不全，腹水可较早出现。听诊时胸骨左缘第,3,4,肋间可闻及舒张期奔马律；三尖瓣还可闻及收缩期吹风性杂音；还可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动；长期严重右心衰竭还可有紫绀。,并发症,肺心病可出现以下并发症：,（,1,）肺性脑病,是肺心病死亡的首要原因，肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的一种综合症，应引起十分重视。,（,2,）酸碱失衡及电解质紊乱。,（,3,）心律失常,多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速。,（,4,）休克,肺心病发生休克的原因有感染、上消化道出血、严重心力衰竭或心律失常。但肺心病所致休克并不常见。,（,5,）消化道出血。,（,6,）弥散性血管内凝血（,DIC,）,辅助检查,（一）,血液检查,（二）,血气分析,（三）,心电图,（四）,X,线检查,（五）,超声心动图,（六）其他检查,心电图,按,1977,全国肺心病会议修订的诊断标准：,主要条件：,额面平均电轴大于或等于,90,度。,V1R/S1.,重度顺钟向转位（,V5R/S1,）。,Rv1,Sv51.05mV,。,aVR,R/S,或,R/Q1,。,V1V3,呈现,QS,、,Qr,、,qr,（须除外心肌梗塞）,肺型,P,波：,P,波电压,0.22mv,；或电压,0.2mv,，呈尖峰型；或低电压时,P,波电压,1/2,波，呈尖峰型；,P,电轴,80,。,次要条件：,肢体导联普遍低电压；,完全或不完全性右束支传导阻滞。,具有项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。,X,线检查,按,1977,年全国肺心病会议试行草案的,X,线诊断标准：,右肺下动脉干扩张：横径,15mm,；右肺下动脉横径与气管横径比值大于或等于,1.07,；经动态观察较原右肺下动脉干增宽,2,毫米以上。,肺动脉段中度突出或其高度大于或等于,3,毫米。,中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。,圆锥部显著突出（右前斜,45,度），或“锥高”大于或等于,7,毫米。,右心室大（结合不同体位判断）。,具上述五项中的一项即可确诊。,超声心动图检查,按,1980,年全国肺心病会议修订的诊断标准：,主要条件：,右心室流出道内径,30mm,。,右心室内径,20mm,。,右心室前壁的厚度,5.0mm,，或者前壁搏动幅度增强者。,左,/,右心室内径比值,1.4,。,肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（波低平或,2mm,，有收缩中期关闭征等）。,诊断要点（见教材）,慢性肺心病的诊断要根据病史、体征、心电图、,X,线，并参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查作出诊断。上述各项要求均有具体指标和条件。,诊断要点（见教材）,现将慢性肺心病基层诊断参考条件列举如下，便于理解和记忆。,（,1,）慢性胸肺疾患或具有明显肺气肿征。,（,2,）气急、发绀能除外其它心脏病所致者，或出现无其它原因可以解释的神志改变。,（,3,）剑突下明显增强的收缩期搏动或,/,和三尖瓣区（或剑突下左侧）心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。,（,4,）肝大压痛，肝颈反流征阳性或,/,和踝以上水肿伴颈静脉怒张。,（,5,）静脉压增高。,（,6,）既往有肺心病史或左心衰竭史者。,以第（,1,）条为基数，加上第（,2,）条至第（,6,）条中任何一条即诊断为肺心病。由此可见，,慢性呼吸系统疾病史,对于肺心病的诊断是必须的条件。,治疗,（一）,急性期加重期治疗,1.,控制感染,2.,氧疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留,3.,控制心力衰竭,4.,控制心律失常,5.,抗凝治疗,6.,加强护理,（二）,缓解期治疗,控制心力衰竭,（,1,）,利尿剂使用原则及应注意的问题：,原则：少量、短程、注意补钾；,应注意的问题：低钾、低氯性碱中毒，使组织缺氧加重；痰液粘稠不易排痰；血液浓缩。,（,2,）,强心药使用原则及应注意的问题：,原则：小剂量、作用快、排泄快；,应注意的问题：纠正缺氧、防治低钾、不能以心率作为疗效判断指征；,应用指征：见教材,P90,(3),血管扩张剂应用时应考虑的问题,护理,（一）评估重点,（二）氧疗的护理 注意浓度、湿化、呼吸道通畅问题、生命体征监护、血气分析监测等。,（三）镇静剂的使用,（四）抢救准备工作,（五）与病人及其家属沟通,健康教育,复习思考题,1,、,什麽是肺心病？,2,、,肺心病的病因有哪几类？,3,、,肺心病发生肺动脉高压的机制与哪些因素有关？,4,、,肺心病有哪些并发症？,5,、,何为肺性脑病？,6,、,引起肺心病并发休克的原因有哪些？,7,、,肺心病可有哪些心电图改变？可有哪些,X,线表现？,8,、,怎样诊断肺原性心脏病？其中最为重要的条件是什麽？,9,、,肺心病急性发作期心力衰竭时洋地黄应用要注意哪些问题？,10,、长期氧疗有哪些好处？试述其适应症,11,、对于大多数肺心病患者为什麽给予低浓度吸氧？当一位慢性肺心病人突然呼吸十分表浅，氧分压降至,30-40mmHg,以下，应该怎样紧急处理？,