急性化脓性中耳炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性化脓性中耳炎,韩城市人民医院耳鼻喉科,石润,2016,年,04,月,15,日,8,岁儿童,，因头痛，鼻塞,4,天,，伴,左耳疼痛,、发热,2,天，来院就诊。就诊前左耳流脓后疼痛缓解。,有上感史,。检查：左耳鼓膜急性充血，紧张部中央性小穿孔，并有脓液从穿孔处搏出。,诊断？,诊断：急性化脓性中耳炎,从病例可以总结到：,以儿童多见，发病前常有上感史，剧烈耳痛，鼓膜穿孔后，疼痛减轻。鼓膜穿孔多可自行愈合。,概念,病因,病理,临床表现,鉴别诊断,治疗（保守、手术）,预防,概念,（,1,）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症。,急性化脓性中耳炎,指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室。,（,2,）,起病急、病程短，病程,3w,（,3,）,好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。,【,病因,】,致病菌,多为溶血链球菌。儿童常见的是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引起。,感染主要通过,3,种途径：,1,咽鼓管途径最常见,（,1,）,急性上呼吸道感染,：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。,（,2,）,急性传染病,：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。,（,3,）,在污水中游泳或跳水,，不适当的咽鼓管,吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽,鼓管侵入中耳。,（,4,）,婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点,，,更易经此途径引起中耳感染。,哺乳位置,不当,，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流,入中耳。,2,外耳道鼓膜途径,不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，,鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中,耳。,3,血行感染 极少见。,病理,中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形 核白细胞侵润。,鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。,鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出 现穿孔，脓液外泄。,若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。,病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。,【,临床表现,】,1,耳痛,鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；,鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。,因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。,儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。,【,临床表现,】,2,听力减退及耳鸣,早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。,耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。,穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重。,【,临床表现,】,3,流脓,鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。,4,全身症状 轻重不一。可有畏寒、发热、纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。,【,临床表现,】,检查可有如下发现：,1,耳镜检查,（,1,）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄,及紧张周边可见放射状扩张的血管。,（,2,）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，,向外膨出，正常标志难以辨识。,（,3,）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，,彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有,闪烁搏动之亮点（灯塔征），,或见脓液从该处涌出。,【,临床表现,】,2,耳部触诊,乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。,3,听力检查,呈传导性聋,。,【,临床表现,】,4,血象 白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。,5,线检查 表现为乳突气房模糊。,【,鉴别诊断,】,1,外耳道炎、疖肿,主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。,【,鉴别诊断,】,2,急性鼓膜炎,大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，一无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大炮。,【,治疗,】,治疗原则,为控制感染，通畅引流及病因治疗。,如果乳突气房骨质已经发生溶骨现象，则不能再采用保守治疗。为了防止并发症的发生，必须采取手术治疗。手术原则是清除病灶、通畅引流。,1,、全身治疗,（,1,）,及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。,一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。,（,2,）,1%,麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾 鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。,（,3,）注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。,1,）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局部用药。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。,2,）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液中的浓度低比单一细菌感染更低。,3,）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。,注意,治 疗,2,局部治疗,（,1,）鼓膜穿孔前：,1,）鼓膜穿孔前：,2%,石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。,2,）,鼓膜切开术,A,如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经 一般治疗后 无明显减轻；,B,或穿孔太小，引流不畅；,C,或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。,适应症,2,）,鼓膜切开术,：,禁忌症,：,A.,初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。,B.,颈静脉球体瘤（鼓室型）。,C.,严重心脏病或血液病者。,术前准备,1.,备妥手术器械，基本器械为一套耳 镜，鼓膜切开刀，卷棉子，细吸引管。,2.,外耳道和鼓膜表面用,75%,乙醇消毒。,麻醉和体位,麻醉：,婴儿不用麻醉，,1,岁半以上儿童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉,，,以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂，鼓膜麻醉剂由等量纯苯酚（石炭酸）、薄荷脑晶体及可卡因结晶混合而成，直接麻醉鼓膜,10,15min,，待鼓膜发白，即可施行手术。,成人紧张者亦可用全身麻醉。,体位：,成人局麻者可取坐位，儿童全麻者与耳部手术相同。,幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸直，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定。另一助手将小儿身体固定，即可施行手术。,手术步骤,1.,消毒,用,75%,乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳道有脓液应完全吸净。,2.,暴露鼓膜,选择适宜大小的耳镜，以便看清鼓膜。,3.,用一手的拇指和示指固定耳镜，而用另一只手施行鼓膜切开的操作。,4.,看清鼓膜后，用鼓膜切开刀在鼓膜的,前下方，后下方或前上部,做弧形切口或在后下方做垂直切口,对,急性化脓性中耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。,手术步骤,5.,鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，用棉签或吸引器清除之，并,送作细菌培养和抗生素敏感试验,。,6.,滴入或注入抗生素或肾上腺皮质激素，可用西格尔耳镜加压使药液进入中耳腔，用无菌棉球堵塞外耳道。,术中注意要点,1.,鼓膜切开刀必须锐利,（锐刀切开鼓膜可达到无痛的程度），防止撕裂鼓膜。,2.,若整个鼓膜受累，切口应在鼓膜下部；若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方,；注意勿向后上方切开，防止损伤该区域的听小骨。除特殊情况外，在鼓膜前下、后下或前部切开鼓膜不致损伤中耳腔内重要结构。,3,.,切口的位置勿距鼓膜边缘太近，以免误将外耳道壁切开。,4.,鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。,因中耳腔非常狭小，在正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅,2mm,，下鼓室为,4mm,，在鼓膜内陷时更狭窄。,5.,注意无菌操作，以免引起感染。,6.,若抽出液粘稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶,1mg,，以防中耳粘连。,7.,鼓膜大疱行穿刺时，只须将大疱刺破，抽出液体即可。,术后处理,1.,在,引流期内最好不用滴耳药，,特别是黏稠的滴耳药，,以免影响引流。,若须用滴耳药可用,5%,氯霉素丙二醇或,3%,过氧化化氢或泰利必妥滴耳液，帮助黏性分泌物溶化，以利引流。,在引流期内禁用粉剂，以免阻碍引流。,2.,若鼻部有炎症，鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。,急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。,3.,仔细观察局部和全身情况，摄乳突,X,线片或颞骨,CT,扫描，可了解病变是否有发展或消退。,若术后仍有发热，乳突部有压痛、肿胀、乳突,X,线片或颞骨,CT,，有显著的骨质变化者，应考虑施行乳突手术。,4.,外耳道及耳廓皮肤因脓液刺激而发生皮炎者，局部可涂,10%,氧化锌软膏或咪康唑霜剂。,治 疗,2,局部治疗,（,2,）鼓膜穿孔后：,1,）先以,3%,双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液。,2,）局部用药以抗生素水溶液为主，如,0.3%,氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。,3,）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳：,3%,硼酸酒精，,2.5%,氯霉素甘油。,4,）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术。,治 疗,3,病因治疗,积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。,【,预 防,】,首先应注意锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。禁用硬物掏耳，防止鼓膜损伤。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。,对于患者应注意：,（,1,）、,初期高热时，多饮开水。,（,2,）、,保持外耳道干净。,（,3,）、,睡眠时患耳应在下侧，同时注意不能受到压迫。,（,4,）、如为,小儿,，在哺乳时，要采取适当的体位，宜头高脚低，,禁止卧位喂奶。,（,5,）、,按时服药及换外用药。,换药器具注意严密消毒。（,6,）、换药时应嘱患者侧卧或将头倾向一侧肩部，并牵引耳廓，成人的耳廓可向后上方牵引，儿童则向后下，然后滴入或纳入药物。（,7,）、,禁食辛辣食物及酒类。患儿的乳母，也应忌以上诸物。,（,8,）、,冬天滴用的水剂，应加温一些，温度需与体温相接近。简便法：在滴药前,10,分钟，将药藏在贴身的衣服口袋里,。,谢 谢,!,